ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25524
Скачиваний: 26
321
биологической пробы с заражением морских свинок. Возможна ПЦР-
диагностика.
Лечение
Из этиотропных препаратов используют тетрациклин внутрь по 0,5 г.
каждые 6 часов в течение 7 суток. При тяжелых формах с выраженным
тромбогеморрагическим синдромом предпочтительно парентеральное на-
значение антибактериальных препаратов и необходимо введение гепарина
(по 40-60 000 ЕД в сутки) под контролем времени свертываемости крови.
Профилактика
Основное значение в профилактике отводится борьбе с клещами, ин-
дивидуальному применению акарицидов, а также ранним назначением
тетрациклиновых антибиотиков при появлении лихорадки или ухудшения
состояния пациентов, подвергшихся нападению клещей. Специфическая
профилактика не проводится.
1.5.3. Листериоз
Определение
Листериоз - инфекционное заболевание человека и животных, вызы-
ваемое листериями, характеризуется разнообразием источников инфекции,
путей и факторов передачи возбудителя, полиморфизмом клинических
проявлений, высокой летальностью у новорожденных и лиц с иммуноде-
фицитами.
Этиология
Возбудители листериоза - Listeria monocytogenes и L.ivanovii - два из
шести известных в настоящее время видов бактерий рода Listeria. Девятое
издание «Определителя бактерий Берджи» относит род Listeria к 19 группе
микроорганизмов - «грамположительные неспорообразующие палочки
правильной формы».
Внутри рода выделяют две генетически различных группы. К одной
из них относят непатогенный для человека и животных вид L. grayi (в на-
стоящее время признана ее идентичность с L. murrayi). К другой относят
три бета-гемолитических вида (L. monocytogenes, L. ivanovii и L. seeligeri)
и два негемолитических (L. innocua и L. welshimeri). L. monocytogenes па-
тогенна для человека и животных; L. ivanovii патогенна для животных,
редко - для человека.
Представители этого рода - короткие палочки правильной формы,
размерами 0,4–0,5 х 0,5–2 мкм с закругленными концами, иногда имеющие
почти кокковидную форму, располагаются в мазке одиночно или коротки-
ми цепочками, реже - длинными нитями. Грамположительные, спор и кап-
сул не образуют, некислотоустойчивые. Клетки, выращенные при 20–25°С,
но не при 35–37°С, подвижны за счет перитрихиальных жгутиков. Факуль-
тативные анаэробы. Хемоорганотрофны, имеют метаболизм бродильного
322
типа: сбраживают глюкозу с образованием в основном L(+)-лактата. Ката-
лазоположительные, оксидазоотрицательные. Образуют цитохромы. Могут
превращаться в L-формы и паразитировать внутриклеточно, что в ряде
случаев обуславливает недостаточную эффективность антибактериальной
терапии и объясняет склонность к затяжному и хроническому течению,
возможность латентной инфекции и бактерионосительства.
Листерии высокоустойчивы во внешней среде, растут в широком ин-
тервале температур (от 3 до 42 ºС) и рН среды (от 5,5 до 9,5), хорошо пере-
носят охлаждение и способны размножаться при температуре 4–6°С в поч-
ве, воде, на растениях, в органах трупов. В различных пищевых продуктах
(молоко, мясо и др.) размножаются при температуре бытового холодиль-
ника. При температуре 70°С погибают через 20–30 минут, при 100°С - че-
рез 3-5 минут; инактивируются растворами формалина (0,5%–1%), фенола
(5%), хлорной извести (100 мг активного хлора в 1 л).
К факторам вирулентности L. monocytogenes относят листериолизин
О (лизис мембран первичной и вторичной вакуоли), фосфатидил-инозин
(PICA; участвует в лизисе мембраны вторичной вакуоли), фосфатидил-
холин (PICB; участвует в лизисе мембраны вторичной вакуоли), интерна-
лин А (участвует в инвазии эпителиальных клеток), интерналин В (участ-
вует в инвазии гепатоцитов), белок ActA (индуцирует полимеризацию ак-
тина), металлопротеазу (активация фосфатидил-холина), регуляторный бе-
лок PrfA (регулирует транскрипцию генов вирулентности).
Листерии чувствительны к пенициллинам, тетрациклинам, аминогли-
козидам, устойчивы к цефалоспоринам. Фторхинолоны нового поколения
обладают антибактериальной активностью против L.monocytogenes.
Эпидемиология
До недавнего времени листериоз рассматривали как типичный зооноз;
источником инфекции считались различные животные и птицы (более 90
видов), в том числе мыши и крысы, кролики, свиньи, коровы, овцы, соба-
ки, кошки, куры и др. Сейчас листериоз относят к сапрозоонозам, при ко-
торых основным источником и резервуаром возбудителя являются суб-
страты внешней среды, прежде всего почва. Листерии выделяют также из
растений, силоса, пыли, водоемов и сточных вод. Животные заражаются
преимущественно через воду и контаминированный листериями корм.
Механизмы инфицирования человека листериями разнообразны. Чаще
всего заражение происходит алиментарным путем при употреблении раз-
личных пищевых продуктов животного и растительного происхождения.
Технология приготовления некоторых продуктов такова, что велика опас-
ность контаминирования их листериями и дальнейшего размножения мик-
робов до высоких концентраций (в том числе при хранении в холодильни-
ке). Неоднократно описывались вспышки листериоза, связанные с упот-
реблением мягких сыров, мясных полуфабрикатов, колбасных изделий в
вакуумной упаковке, салатов и т.д. Заражение возможно при употреблении
323
некипяченого молока, мороженого, тортов, куриных и рыбных изделий. В
настоящее время листериоз рассматривается как инфекция с преимущест-
венно алиментарным путем передачи.
Известны также контактный механизм заражения (от инфицирован-
ных животных и грызунов), аэрогенный (в помещениях при обработке
шкур, шерсти, а также в больницах), трансмиссивный (при укусах насеко-
мыми, в частности клещами), половой. Особое значение имеет передача
листериоза от беременной женщины плоду (трансплацентарно). Листерии
могут быть причиной внутрибольничной инфекции, в частности, в роддо-
мах.
В человеческой популяции частота носительства листерий составляет
2 - 20%, из кала здоровых людей листерии выделяются в среднем у 5-6%
обследованных.
Клиника
Клинические проявления листериоза многообразны в зависимости от
пути проникновения микроба в организм человека, реакции иммунной
системы и целого ряда других кофакторов (возраст, пол, сопутствующие
заболевания и т.д.).
Основные формы листериоза: железистая, нервная и септическая. От-
дельно выделяют листериоз беременных и новорожденных. В зависимости
от продолжительности заболевания различают острый, подострый и хро-
нический листериоз.
Железистая форма протекает в двух вариантах: ангинозно-железистом
и глазо-железистом. Первый из них характеризуется повышением темпера-
туры тела, интоксикацией, ангиной (язвенно-некротической или пленча-
той), увеличением и болезненностью подчелюстных, реже шейных и под-
мышечных лимфатических узлов. Возможно также увеличение печени и
селезенки. В гемограмме отмечается моноцитоз. Заболевание напоминает
инфекционный мононуклеоз.
В некоторых классификациях отдельно выделяется ангинозно-
септическая форма листериоза, при которой сочетаются тонзиллит, гепа-
тоспленомегалия, длительная гектическая лихорадка, выраженная инток-
сикация, генерализованная лимфаденопатия, сыпь на коже.
Для глазо-железистого варианта типичен односторонний гнойный
конъюнктивит, возникает выраженный отек век, сужение глазной щели. На
переходной складке конъюнктивы выявляются узелковые высыпания.
Снижается острота зрения, увеличиваются и становятся болезненными
околоушные и подчелюстные лимфатические узлы с соответствующей
стороны.
Септическая форма характеризуется повторяющимися ознобами, ли-
хорадкой с большими размахами температуры тела, интоксикацией (го-
ловная боль, слабость, снижение аппетита, ломота в мышцах и т.д.), увели-
чением печени и селезенки. Возможно появление крупнопятнистой сыпи
324
на коже, преимущественно вокруг крупных суставов; на лице сыпь может
быть в виде «бабочки». Часто возникает гепатит с желтухой, может быть
полисерозит, пневмония. В гемограмме выявляются анемия, тромбоцито-
пения; нарушается свертываемость крови, следствием чего могут быть
массивные кровотечения. При эпидемических вспышках листериозного
сепсиса в качестве одного из симптомов описан острый гастроэнтерит.
При посеве крови выделяется культура патогенных листерий.
Септическая форма листериоза встречается у новорожденных, лиц с
выраженными иммунодефицитами, пациентов с циррозом печени, хрони-
ческим алкоголизмом; летальность при ней достигает 60%.
Нервная форма встречается чаще всего у детей до трех лет и у взрос-
лых старше 45–50 лет, проявляется обычно в виде менингита или менинго-
энцефалита. Частота листериозного менингита около 1% всех бактериаль-
ных менингитов, но среди некоторых категорий пациентов, в частности,
больных с онкологическими заболеваниями, это - наиболее частая форма
менингита.
Диагностика
Листерии могут быть выделены из различных биологических субстра-
тов: крови больных, цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), мазков с по-
верхности миндалин, пунктатов лимфатических узлов, мазков из влагали-
ща и цервикального канала, фекалий, гнойного отделяемого из глаз и т.д.
При подозрении на листериозный сепсис производят посев крови, при
менингите и менингоэнцефалите - ЦСЖ, при заболевании новорожденных
- мекония. Исследуют околоплодную жидкость, плаценту, отделяемое ро-
довых путей женщины, родившей мертвого или с признаками листериоза
ребенка.
Для выделения клинически значимых видов Listeria spp. из стериль-
ных биологических жидкостей (ЦСЖ, кровь, амниотическая жидкость) и
биоптатов тканей не требуется специальных сред или условий культивиро-
вания. При первичном посеве Listeria spp. хорошо растут на кровяном ага-
ре (вне зависимости от основы кровяного агара и используемой крови),
шоколадном агаре, рекомендованном для бактериологического анализа
ЦСЖ, в бульоне на основе сердечно-мозгового настоя, тиогликолевом
бульоне, в коммерческих флаконах для гемокультур, триптозном бульоне с
глюкозой. Засеянные жидкие питательные среды инкубируют при 35° С в
течение 5-7 дней; высевы на кровяной агар проводят в случае видимого
роста. При бактериологическом анализе крови проводят слепые высевы на
кровяной агар. На кровяном агаре колонии клинически значимых видов
Listeria spp. вырастают в течение 1-2 дней инкубации при 35° С.
Может быть проведено холодовое обогащение при 4°С в триптозном
бульоне с глюкозой или таком же бульоне с тиоцианатом калия (конечная
концентрация 3,75%), но, так как холодовое обогащение продолжается от 2
325
до 6 месяцев, то не всегда результаты такого исследования могут иметь
клиническое значение.
Бактериологическая лаборатория многопрофильной больницы долж-
на ожидать, что культуры клинически значимых видов Listeria spp. соста-
вят менее 2–4% всех выделенных культур возбудителей.
В качестве ускоренных методов обнаружения в клиническом мате-
риале Listeria spp. могут быть рекомендованы различные иммунохимиче-
ские методы (РИФ, ИФА) со специфическими моноклональными антите-
лами и методы обнаружения специфических последовательностей нуклеи-
новых кислот (ДНК- гибридизация, ПЦР).
Лечение
При листериозе необходимо как можно более раннее назначение ан-
тибактериальной терапии. При локализованной (железистой) форме ис-
пользуется один из следующих препаратов: пенициллин, ампициллин
(амоксициллин), ко-тримоксазол, эритромицин, тетрациклин (доксицик-
лин), левомицетин в среднетерапевтических дозировках. При генерализо-
ванных формах (нервная, септическая), листериозе новорожденных реко-
мендуется сочетание ампициллина (взрослым 8-12 г/сут, детям 200
мг/кг/сут) или амоксициллина с гентамицином (5 мг/кг/сут) в течение все-
го лихорадочного периода плюс 3-5 дней сверх того, а в тяжелых случаях -
до 2–3 недель с момента нормализации температуры.
В случае неэффективности антибиотикотерапии необходимо произ-
вести смену антибиотика с учетом чувствительности штамма листерий,
выделенного от больного.
При необходимости проводятся инфузионная, дезинтоксикационная,
а также десенсибилизирующая и симптоматическая терапия, лечение со-
путствующих заболеваний.
Обследование, лечение, ведение беременности и родов, периода но-
ворожденности у детей при листериозе
1. Выявлять и лечить листериоз лучше до беременности; обследовать
на
листериоз
необходимо
женщин
с
отягощенным
акушерско-
гинекологическим анамнезом (привычные выкидыши, мертворождения,
урогенитальные заболевания и др.), а также женщин, имеющих постоян-
ный контакт с животными.
2. Контроль за результатами проведенного лечения должен быть не
только микробиологическим, но и иммунологическим (определение титра
антител в парных сыворотках и др.).
3. Лечение листериоза препаратами пенициллинового ряда может
проводиться в любые сроки беременности, от использования антибиотиков
тетрациклинового ряда во время беременности лучше воздержаться; спе-
цифическая терапия должна начинаться с момента выявления листериоз-
ной инфекции.