ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25522
Скачиваний: 26
311
зации температуры, длится приблизительно 3-7 дней), выздоровление - со
времени снижения температуры до ее нормализации.
Инкубационный период равен 3-7 дням (максимально - до 16 дней).
У 50-70% больных за 5-7 дней до окончания инкубационного периода на
месте укуса клеща появляется первичный аффект. Он может распологаться
на животе, груди, спине, ягодицах, нижних конечностях, в паховых облас-
тях и др. Появляется красноватый, чуть возвышающийся инфильтрат, в
центре темного цвета, диаметром 0,5-1 см. Чаще первичный аффект оди-
ночный, но иногда могут быть 2-3 поражения кожи.
Начальный период марсельской лихорадки характеризуется острым,
реже постепенным развитием. Сопровождаясь ознобом, температура по-
вышается до 38-40 градусов и держится на этом уровне постоянно, реже с
самого начала наблюдается ремиттирующая лихорадка. Больные жалуются
на слабость, упорную головную боль в сочетании с бессонницей, умерен-
ные боли в мышцах, суставах и по ходу нервных стволов. Из-за развиваю-
щейся астении они вынуждены слечь в постель с первых же дней болезни.
В тех случаях, когда инфекция проникает через конъюктиву, пер-
вичный аффект проявлется в виде конъюктивита с хемозом. Первичный
аффект сохраняется на протяжении всей болезни. Иногда он слабо выра-
жен и его легко просмотреть.
С появлением сыпи на коже (с 3-4-го дня болзни) завершается на-
чальный период, который сменяется разгаром болезни. Сыпь сначала вы-
сыпает на груди, животе, а затем в течение 2-4 дней распространяется по
всему туловищу, на конечности, охватывая лицо, ладони, подошвы. Снача-
ла сыпь макулезная или розеолезная, затем превравщается в макулопапу-
лезную, часто с вторичными петехиями в центре. Редко сыпь может быть
геморрагической. Папулы представляются в виде мелких красных прыще-
видных ("пуговчатых") узелков диаметром 2-5 мм. С развитием болезни
сыпь становится темно-красного цвета, она более обильна на разгибатель-
ных поврехностях конечностей. Экзантема обнаруживается у всех боль-
ных, она может быть обильной, умеренной или в виде единичных папул. С
10-12-го дня болезни сыпь начинает бледнеть, постепенно исчезая в пери-
од реконвалесценции. Раньше всего сыпь исчезает на лице, затем на туло-
вище и дольше всего держится на конечностях.
У 76% больных марсельской лихорадкой обнаруживается умеренное
расширение границ сердца и приглушение тонов, отмечаются относитель-
ная брадикардия, реже - тахикардия, нерезкая гипотензия. У некоторых
больных при аускультации легких могут прослушиваться рассеянные су-
хие хрипы. Язык в большинстве случаев обложен серым налетом, аппетит
снижен, отмечается склонность к запорам, возможны поносы, рвота.
Довольно часто увеличивается селезенка и реже печень. Больные
отмечают упорную головную боль в сочетании с бессонницей на протяже-
312
нии всей болезни, иногда бывают явления менингизма, редко - бред (у по-
жилых лиц и алкоголиков).
В период лихорадки уменьшается суточный диурез. Со стороны мо-
чи - альбуминурия, лейкоциты, эритроциты, единичные цилиндры. В пе-
риферической крови чаще регистрируются нормоцитоз, реже - небольшой
нейтрофильный лейкоцитоз.
С нормализацией температуры наступает период реконвалесценции.
Самочувствие больных быстро улучшается, они становятся активными,
исчезают все болезненные симптомы. К 4-5-му дню реконвалесценции в
первичном аффекте отпадает корочка с образованием поверхностной яз-
вочки, которая эпителизируется, нередко оставляя после себя сильно пиг-
ментированное пятно с шелушением кожи. Пигментация после сыпи со-
храняется в период реконвалесценции, иногда исчезает только через 3,5
мес. Больные уже на 4-6-ый день нормальной температуры начинают хо-
дить и вскоре после выписки из стационара могут выполнять привычную
работу.
Осложнения при марсельской лихорадке наблюдаются редко, в виде
ларинготрахеита (у стариков), пневмонии, тромбофлебита, нефрита и др.
Болезнь характеризуется доброкачественным течением, изредка мо-
гут быть и очень тяжелые случаи с длительным выздоровлением или ле-
тальным исходом.
Описаны абортивные, атипичные, бессимптомные формы болезни,
распознаваемые лабораторными методами исследований.
Диагностика
Для специфической диагностики используются серологические ме-
тоды исследования. Наиболее надежными являются РНГА, РСК, РНИФ.
Диагностические титры невелики и составляют от 1:40 и выше. В послед-
ние годы для диагностики стали использовать ИФА, вестерн блот-тест,
ПЦР.
Лечение
Принцип лечения такой же, как и при сыпном тифе (табл. 44). При-
меняют антибиотики тетрациклинового ряда или левомицетин в обычных
дозах в течение 3-4 дней (до 2-3-го дня нормальной температуры). При не-
обходимости проводят симптоматическую и патогенетическую терапию.
Профилактика
Важное значение в профилактике отводится:
• обязательной ежегодной регистрации всех собак в январе и унич-
тожение бродячих собак;
• выявление заклещевленных собак и их обработка дезинсектантами;
• обработка инсектицидами мест обитания клещей во дворах (соба-
чьи будки, стены сараев и заборов и др.);
• проведение обработки собак и мест обитания клещей 2 раза в ме-
сяц в течение мая-сентября.
313
При укусе собачьим клещем в эндемичном регионе по заболеванию
возможна экстренная химиопрофилактика однократным приемом антибио-
тика (доксициклина, юнидокс-солютаба, азитромицина или спарфлоксаци-
на) в среднетерапевтической дозе.
Специфическая профилактика не разработана.
1.5.2.7. Лихорадка Ку
Определение
Лихорадка Ку
(
пневмориккетсиоз) — острое инфекционное заболе-
вание из группы природно-очаговых зоонозов, характеризующееся общей
интоксикацией и поражением органов дыхания.
Этиология
Возбудителем заболевания является Coxiella burnetii. До 90-х годов
данный этиологический агент относился к риккетсиям из-за трансмиссив-
ной передачи возбудителя членистоногими и исключительно внутрикле-
точного размножения в клетках органов-мишеней. В настоящее время
Coxiella burnetii относится к группе γ-протеобактерий, в которую входят и
легионеллы. По своим биологическим свойствам представляет собой уни-
кальную бактерию, так как сочетает облигатный внутриклеточный парази-
тизм с адаптацией к кислому значению рН в фаголизосомах и размножение
путем бипарного деления со спорогенезом. Возбудитель достаточно ус-
тойчив во внешней среде, а также устойчив к действию дезинфектантов.
При нагревании до 90° С он не погибает в течение 1 ч., следовательно со-
храняет свою жизнеспособность при пастеризации молока. В 70% спирте
они гибнут через 1 минуту, а под действием 3% раствора хлорамина толь-
ко через 5 минут. Хлопчатобумажная ткань обеззараживается только после
30 минутного кипячения в 2% содовом растворе.
Эпидемиология
Лихорадка Ку представляет собой зооноз с природной очаговостью.
Существует два типа очагов инфекции – первичные природные и вторич-
ные сельскохозяйственные (антропургические). Резервуаром возбудителя в
природе являются более 80 видов мелких млекопитающих (преимущест-
венно грызунов), около 50 видов птиц и более 77 видов клещей (в основ-
ном гамазовые, аргасовые), причем у 25 из них установлена трансфазовая
и трансовариальная передача. В антропургических очагах источником ин-
фекции являются домашние животные (крупный и мелкий рогатый скот и
др.). Их заражение происходит в природных очагах от инфицированных
клещей, а в сельскохозяйственных очагах - при совместном содержании с
больными животными. Такие животные могут длительно (до 2 лет) выде-
лять возбудителя с испражнениями, молоком, околоплодной жидкостью.
Механизм передачи возбудителя — чаще аэрозольный и фекально-
оральный, реже — контактный и трансмиссивный. Наиболее часто инфи-
314
цирование происходит при вдыхании воздуха, загрязненного высохшими
выделениями инфицированных животных и клещей. Передачи инфекции
от больного человека здоровому не наблюдается.
Патогенез
Воротами инфекции чаще являются слизистые оболочки органов
дыхания и пищеварения, а иногда - кожный покров. Из мест внедрения по
лимфатическим сосудам возбудитель попадает в кровь. Из крови он диссе-
минирует в паренхиматозные органы, где внедряется в гистиоциты, моно-
нуклеарные фагоциты, купферовские клетки печени, в которых и происхо-
дит их размножение. В отличие от других риккетсиозов, при данной ин-
фекции отсутствует первичное поражение эндотелиальных клеток сосудов.
Изменения в сосудах могут быть обусловлены хроническим течением за-
болевания и представляют собой периваскулит, а не панваскулит. После
первичного размножения возбудителя в гистиоцитах, мононуклеарах, куп-
феровских клетках печени происходит вторичная диссеминация в новые
очаги макрофагальной системы, обуславливая выраженный токсикоз. Дли-
тельное течение болезни способствует развитию аллергических реакций
как следствие сенсибилизации продуктами метаболизма риккетсий и ком-
понентами их клеточной сткенки. В результате формируются иммунные
комплексы, способные откладываться в тканях.
У умерших пациентов довольно часто обнаруживается интерстици-
альная пневмония, миокардит, мутное набухание и увеличением печени,
увеличение селезенки, острый нефрит, скопление экссудата в серозных по-
лостях, генерализованная лимфаденопатия.
Клиника
Инкубационный период
колеблется от 3 до 39 дней (чаще от 10 до 17
дней). Клиническая картина заболевания характеризуется выраженным по-
лиморфизмом, что обусловлено различными путями инфицирования и со-
стоянием иммунной системы макроорганизма. Выделяют несколько пе-
риодов заболевания - начальный период, длительностью 3-5 дней, период
разгара болезни (4—8 дней) и период реконвалесценции.
В большинстве случаев заболевание начинается остро с внезапного
появления потрясающего озноба (температура тела достигает 39—40° С).
Появляются сильная диффузная головная боль, гиперемия лица и инъекция
сосудов склер, нарушение сна, общая слабость, разбитость, бессонница,
кашель, миалгии, артралгии, иногда профузные поты. Довольно характер-
ным является резко выраженная боль в глазных яблоках, глазницах, ретро-
бульбарные боли.
В период разгара болезни почти у всех больных наблюдается высо-
кая лихорадка (39-40° С), которая может быть постоянного типа, ремитти-
рующей или неправильной. При больших суточных размахах температуры
тела больных особенно начинают беспокоить ознобы и поты. Продолжи-
тельность лихорадки, как правило, составляет 1-2 нед. При затяжном и
315
хроническом течении заболевания лихорадка длится 1-2 мес. У 11 % боль-
ных появляется сыпь, как правило в виде розеолезных, розеолезно-
папулезных или петехиальных элементов.
Характерным проявлением лихорадки Ку является поражение орга-
нов дыхания. Чаще всего пневмонии возникают при аэрогенном инфици-
ровании (частота до 50% и более). Единичные случаи пневмоний обуслов-
лены наслоением вторичной бактериальной флоры. Поражение затрагивает
не только легочную ткань, но и дыхательные пути (бронхиты, трахеиты).
При этом больных беспокоит, как правило, сухой кашель. Аускультативно
над легкими выслушивается жесткое дыхание, а иногда - сухие и влажные
хрипы. Перкуторно отмечается очаговое укорочение перкуторного звука.
Рентгенологически изменения в легких представлены усилением прикор-
невого или бронхиального рисунка, инфильтратами в виде отдельных оча-
гов округлой формы с нерезкими контурами. В редких случаях, если раз-
вивается плеврит, заболевание принимает затяжное или рецидивирующее
течение.
Со стороны органов пищеварения отмечается резкое ухудшение ап-
петита, иногда тошнота и рвота. Одним из наиболее постоянных симпто-
мов болезни является увеличение печени. Гепатомегалия может сопровож-
даться субиктеричностью склер или даже выраженной желтухой. В таких
случаях речь идет о развитии острого риккетсиозного специфического па-
ренхиматозного поражения печени с возможным летальным исходом.
Иногда может наблюдаться поражение нервной системы в виде ме-
нингитов, полиневритов, менингоэнцефалитов.
После нормализации температуры тела признаки интоксикации по-
степенно исчезают.
Хронические формы заболевания в связи с введением в практику ан-
тибиотиков встречаются редко (в основном у лиц с иммунодефицитами, а
также при поздно начатом или неправильном лечении). Данные формы ха-
рактеризуются длительным субфебрилитетом, вялотекущими поражения-
ми дыхательных путей, развитием миокардитов, вегето-сосудистыми на-
рушениями.
Диагностика.
Для подтверждения диагноза используют серологическую реакцию -
РСК с антигеном из риккетсий Бернета. Наиболее достоверным подтвер-
ждением является выделение возбудителя из крови, мочи, мокроты боль-
ных.
Лечение
Из этиотропных препаратов используют антибиотики тетрациклино-
вой группы и левомицетин. Тетрациклин назначают перорально в дозе
0,4—0,6 г 4 раза в день в течение трех суток (как правило за этот промежу-
ток времени температура нормализуется), затем дозу уменьшают до 0,3—
0,4 г 4 раза в сутки и продолжают лечение еще в течение 5—7 дней. Про-