ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 5720
Скачиваний: 6
31
1
Острая неосложненная инфекция нижнего мочевого тракта у женщин
(цистит)
2
Острый неосложненный пиелонефрит
3
Осложненная инфекция мочевых путей и инфекция мочеполовых органов
у мужчин: пиелонефрит, уретрит, простатит, эпидидимит, орхит.
4
Уросепсис
5
Асимптоматическая бактериурия
6
Рецидивная инфекция мочевого тракта
Клинические
проявления.
ИМП
может
проявляться
клинически
следующими симптомами: неудержимыми позывами к мочеиспусканию,
учащенным мочеиспусканием, болями в поясничной области, напряжением в
костовертебральном углу, болями над лоном, лихорадкой, а может протекать
и без таковых. Клинические проявления крайне разнообразны: от тяжелой
формы обструктивного пиелонефрита с угрозой развития уросепсиса, до
катетер-ассоциированной
инфекции
в
послеоперационном
периоде,
клинические симптомы которой спонтанно исчезают вслед за удалением
катетера.
В зависимости от заболевания, преморбидного состояния, возраста пациента
те или иные диагностические признаки играют ведущую роль. При
диагностике следует иметь в виду, что часть признаков может вообще
отсутствовать. Ниже приводятся характеристика основных инфекций
мочевых путей.
ПИЕЛОНЕФРИТ.
Пиелонефрит
-
инфекционно-воспалительный
неспецифический
процесс, первично поражающий интерстициальную ткань, канальцы,
лоханку и чашечки почки. В конечной стадии он распространяется
на кровеносные сосуды и клубочки.
РАСПОСТРАНЕННОСТЬ ПИЕЛОНЕФРИТА.
Пиелонефрит является самым частым заболеванием почек в любых
возрастных группах, составляющих около 2/3 всех урологических
заболеваний. У детей пиелонефрит занимает второе — третье место по
частоте после заболеваний органов дыхания. Среди всех заболеваний
беременных доля пиелонефрита составляет 6 —12%. Пиелонефрит
наблюдается у 44 % беременных страдающих сахарным диабетом. Острый
пиелонефрит встречается у 2,5% беременных женщин.
ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЮ ПИЕЛОНЕФРИТА:
•
НАРУШЕНИЯ УРОДИНАМИКИ:
32
•
рефлюксы
на
различных
уровнях
(пузырно-мочеточниковый,
мочеточниково-лоханочный и др.);
•
дисфункция мочевого пузыря ("нейрогенный мочевой пузырь" )
•
аденома предстательной железы;
•
нарушения сократительной способности верхних мочевых путей,
приводящие к уростазу, ослаблению и угасанию уродинамики у
пожилых больных;
•
мочекаменная болезнь
•
опухоли мочевых путей
•
нефроптоз, дистопия почек, гиперподвижность почек;
•
нарушение анатомического строения почек (удвоение и др.);
•
беременность;
•
НАРУШЕНИЯ ПОЧЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ:
•
атеросклеротическое поражение почечных артерий
•
васкулиты при гломерулонефрите
•
гипертоническая и диабетическая ангиопатия
•
нарушения, вызванные гипотермией (местное охлаждение).
•
ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ:
•
лечение цитостатиками
•
лечение преднизолоном
•
дефекты клеточного и гуморального иммунитета
•
инволютивные неспецифические иммунодефициты
•
нарушения иммунитета при сахарном диабете
Этиология.
•
E. coli -75%
•
Proteus - 8%
•
Klebsiella - 6%
•
Enterococci - 3%
•
Staphylococci -3%
•
другие - 5%.
Проникновение инфекции в почку может осуществляться:
1)Уриногенно через поврежденные форникальные синусы или канальцевым
путем. В этом случае наблюдаются очаги инфекции, распостраняющиеся
веерообразно в виде клиньев от лоханки до поверхности почки
2)Гематогенно – через клубочки в капилярную сеть мозгового вещества а
оттуда в интерстициальную ткань. Воспалительные очаги располагаются
преимущественно в корковом веществе вокруг внутридольковых сосудов.
Гематогенный и уриногенный пути проникновения часто сочетаются
33
Почечные рефлюксы открывают пути для восходящей инфекции из лоханки
в
межуточную
ткань
почки.
Благодаря
пиеловенозным
и
пиелолимфатическим
рефлюксам
происходит
инфицирование
почки
гематогенным путем – микрофлора лоханки попадает в общий ток крови по
венозной системе и возвращается в почку по артериальной.
Лоханочная гипертензия приводит к нарушению почечной гемодинамики и
лимфатическому стазу в интерстиции, что способствует развитию гнойно-
воспалительного процесса и облегчает проникновение микроорганизмов из
почки в общий ток крови.
ЛОХАНОЧНО-ПОЧЕЧНЫЕ РЕФЛЮКСЫ.
Многочисленными экспериментальными и клиническими наблюдениями
установлено, что форникальная зона чашечек нормальной почки человека
вследствие
особого
ее
строения
обнаруживает
повышенное
предрасположение к разрыву, даже при сравнительно небольшом повышении
внутрилоханочного давления. Обычно после того, как наступает нарушение
целости форникса, моча легко проникает за пределы лоханки и прежде всего
в почечный синус.
Существуют два основных вида лоханочно-почечных рефлюксов. Они
отличаются друг от друга различным местом проникновения содержимого
лоханки в почечную паренхиму и различной морфологической и
рентгенологической картиной.
Явление
проникновения
содержимого
лоханки
в
почечную
интерстициальную ткань и ее сосуды в результате нарушения целости
слизистой чашечки в области форникса называется
форникальным
рефлюксом
.
Затекание лоханочного содержимого в канальцы сосочка без надрыва
слизистой чашечки с последующим проникновением далее из канальцев в
межуточную почечную ткань называется
тубулярным рефлюксом
.
Среди всех видов рефлюксов форникальные наблюдаются в 76,2%., а
тубулярные в 23,8%.
Классификация пиелонефрита. Н.А.Лопаткин, В.Е.Родоман, 1974
34
Первичный или вторичный?
Данное разделение очень важно с
практической точки зрения. В патогенезе пиелонефрита всегда имеют место
проникновение инфекции и нарушение пассажа мочи. Особенности
патогенеза, клинической картины и тактики лечения пиелонефрита в
наибольшей степени связаны с наличием или отсутствием органических
причин нарушения оттока мочи. Поэтому первым вопросом, на который
должен ответить врач, диагносцировав у больного пиелонефрит, является
вопрос о том, первичный это пиелонефрит или вторичный.
При
первичном
пиелонефрите органических причин нарушения пассажа
мочи нет. При
вторичном
пиелонефрите имеются органические причины
нарушения пассажа мочи и их можно выявить стандартными методами
обследования.
Острый пиелонефрит
представляет собой острый воспалительный процесс
в почечной паренхиме и чашечно-лоханочной системе. В большинстве
случаев
он протекает
как
тяжелое
инфекционное
заболевание,
сопровождающееся
выраженной
интоксикацией.
В течении
острого
пиелонефрита различают две стадии: серозное и гнойное воспаление.
Гнойные формы пиелонефрита развиваются у 25–30% больных. К гнойным
формам относят
апостематозный
пиелонефрит,
карбункул
и
абсцесс
почки.
В ряде случаев заболевание может осложниться сосочковым некрозом
(некротический папиллит).
Первичный
острый
пиелонефрит.
Первичным
условно
называют
пиелонефрит, возникающий без предшествовавшего заболевания почки или
мочевых путей, приводящего к нарушению оттока мочи из почки. При
первичном пиелонефрите микроорганизмы проникают в почку гематогенным
путем
из отдаленных
очагов
инфекции.
Общепринятые
методы
исследования не выявляют нарушения оттока мочи из почки,
хотя
в большинстве случаев и первичному пиелонефриту предшествуют хотя
бы кратковременные и неуловимые обычными методами исследования
нарушения уродинамики.
.
35
Вторичный острый пиелонефрит
возникает на фоне заболеваний,
нарушающих отток мочи из почки
.
Самой частой причиной вторичного
острого пиелонефрита (примерно у
2
/з больных) являются камни почки
и мочеточника, затем идут аномалии мочевых путей, беременность,
стриктура
мочеточника
и мочеиспускательного
канала,
аденома
предстательной железы, у детей —нарушения уродинамики (осложнения
в послеоперационном
периоде,
пузырно-мочеточниковый
рефлюкс,
мочекаменная болезнь). Вторичный пиелонефрит отличается от первичного
острого пиелонефрита большей выраженностью симптомов местного
характера,
что
позволяет
скорее
и легче
распознать
заболевание.
Общепринятые методы исследования позволяют выявить нарушениие
оттока мочи из почки.
Симптоматика и клиническое течение.
Для острого пиелонефрита
характерна
триада симптомов
—
высокая температура
тела,
боль
в поясничной
области
,
изменения
в моче
,
характерные
для
воспалительного процесса (лейкоцитурия, бактериурия). В клинической
картине различают общие и местные симптомы. Первичный острый
пиелонефрит чаще сначала проявляется общими симптомами: ознобом,
повышением температуры тела до высоких цифр, обильным потоотделением
и головной болью (преимущественно в лобных долях), болью в мышцах
и суставах, тошнотой, рвотой, общим недомоганием. Язык сухой, обложен.
Пульс частый. Такие признаки наблюдаются при разнообразных инфек-
ционных заболеваниях, поэтому возможны диагностические ошибки.
Местные симптомы связаны с появлением болей в области почки,
пораженной воспалительным процессом (т. е. в поясничной области,
в подреберье). Боли могут быть интенсивными, но тупыми и носят
постоянный, а не приступообразный характер. Температура тела по вечерам
достигает 39–40 ° и снижается к утру до 37,5–38 °С. Симптом Пастернацкого
положительный. Мочеиспускание, как правило, не нарушено, кроме тех
случаев, когда острый пиелонефрит является осложнением острого цистита
либо приводит к воспалительному процессу в мочевом пузыре. Количество
мочи чаще уменьшено вследствие обильного потоотделения.
При наличии камня или другого оклюзирующего фактора атаке
пиелонефрита нередко предшествует типичный приступ почечной колики.
Застой мочи и инфекция приводят к более выраженной клинической картине
острого пиелонефрита, чем при первичном воспалительном процессе в почке.
Самочувствие больного быстро ухудшается: повышается температура тела,
которая удерживается на цифрах 38–39°С, возникает общая слабость,
адинамия, головная боль, жажда, сухость во рту, появляются рвота, эйфория,
тахикардия.
Боли
в поясничной
области
принимают
постоянный
интенсивный характер. Пальпируется увеличенная и болезненная почка.
Усиливается и становится «огненной» болезненность при пальпации
в подреберье, резко выражен симптом Пастернацкого. Наблюдается