ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 5723
Скачиваний: 6
41
Возникновение и течение острого гнойного пиелонефрита непременно
ассоциируется с септическими состояниями, объединяемыми емким
термином «уросепсис». Уросепсис является частным разделом понятия
«сепсис». Частота возникновения сепсиса в урологических клиниках
составляет 6%, а смертность достигает 30%.
Уросепсис - синдром мультиситемной дисфункции, обусловленный
воспалительным процессом, локализованным в мочевых путях,
инвазией микроорганизмов или их токсинов в кровяное русло с
последующим
развитием
болезненного
состояния,
вызванного
системным воспалительным ответом на инфекцию.
При остром гнойном пиелонефрите инфекция попадает в кровь двояким
путем – посредством рефлюксов и гематогенно – вследствие массивного
неконтролируемого
размножения
микробов
в
паренхиме
почки
с
деструкцией сосудов. Бактериемия и эндогенная токсемия приводит к
вторичной
иммунодепрессии
и
резкому
снижению
естественной
реактивности с нарушением гомеостаза. При уросепсисе возникает дефицит
факторов иммунной защиты, которых становится недостаточно для
предотвращения повреждающих действий микробов и токсинов на основные
физиологические системы, в том числе на иммунную.
Диагноз сепсиса можно поставить клинически при наличии четырёх из
нижеперечисленных пяти критериев:
1. Достаточная очевидность клинической инфекции (пиелонефрит,
абсцесс предстательной железы, и т.д.).
2. Гипертермия (38,3°С) или же гипотермия (35,6°С).
3. Лейкопения (<3,5-109/л) либо лейкоцитоз (> 15-109/л).
4. Тромбоцитопения, которую невозможно объяснить предшествовавшим
циррозом печени, гематологическими или другими заболеваниями.
5. Наличие хотя бы одного из следующих критериев:
•
а) олигурия (30 мл/час и менее), несмотря на проводимую
инфузионную терапию;
•
б) увеличение уровня лактата (3 ммоль/л и более);
•
в) прогрессирующая дыхательная недостаточность, необходимость в
проведении вспомогательной или искусственной вентиляции лёгких.
Наиболее
грозное
проявление
пиелонефрита и уросепсиса
-
бактериемический (эндотоксический) шок
, дающий высокую летальность
(30–70%). Вызывается он эндоксинами как грамположительных, так
42
и грамотрицательных микроорганизмов, но при втором виде микробной
флоры возникает чаще, чем при первом. Он является проявлением или
следствием обострения уросепсиса. Чаще бактериемический шок развивается
у больных пожилого возраста (старше 60 лет), имеющих сопутствующие
заболевания (сахарный диабет, хроническая легочно-сердечная недостаточ-
ность, хроническая почечная недостаточность, латентная гепатопатия).
Другими
факторами,
способствующими
увеличению
частоты
бактериемического шока у урологических больных, являются высокая
устойчивость возбудителей неспецифических воспалительных заболеваний
почек и мочевых путей к широко применяемым антибиотикам и химическим
антибактериальным
препаратам
и наличие
госпитальных
штаммов
микроорганизмов, чаще всего таких, как протей и синегнойная
палочка.
Нередко бактериемический шок возникает у больных после оперативного
вмешательства на почках и мочеполовых органах, когда в результате
недостаточного оттока мочи создаются благоприятные условия для
проникновения микроорганизмов и их токсинов из очага воспаления в общий
ток крови.
При нарушенном пассаже мочи введение больших доз
антибиотиков
может
привести
к высвобождению
значительного
количества
эндотоксина,
обусловливающего
шок.
Поэтому
антибактериальную терапию назначают только после обеспечения
хорошего оттока мочи.
У некоторых больных бактериемический шок
развивается
после
инструментальных
урологических
обследований
и манипуляций (цистоскопия, ретроградная пиелография, бужирование
уретры), в результате которых патогенные микроорганизмы, к которым еще
не выработан иммунитет, проникают в ток крови из мочеиспускательного
канала. Тяжесть течения бактериемического шока зависит от количества,
токсичности и биологических особенностей эндотоксинов, поступающих
в кровь из гнойного очага, а также степени снижения детоксикационной
функции ретикулоэндотелиальной системы. Наиболее тяжело шок протекает
у больных гнойным пиелонефритом, так как развивается он на фоне уже
сниженной функции почек. У этих больных очень рано наступает анурия.
К ранним признакам бактериемического шока относят
высокую
лихорадку с потрясающим ознобом, горячую сухую кожу, возбуждение,
сопровождающееся коронарной недостаточностью, умеренное снижение
артериального давления, желудочно-кишечные расстройства. Выявление
бактериемии
является
важным
фактором
для
подтверждения
бактериемического шока. Бактерии чаще можно обнаружить в крови, взятой
у больного на высоте лихорадки и потрясающего озноба, а быстрее —
с помощью фазово-контрастной микроскопии, нежели бактериологически.
Стадия развитого бактериологического шока
характеризуется низким
артериальными давлением, сонливостью, холодным потом, одышкой,
гиповолемией,
ацидозом.
В третьей,
необратимой
,
стадии
бактериемического шока клиническая картина заболевания усугубляется
43
признаками почечной недостаточности (олигурия), выраженной сердечно-
легочной
недостаточностью
с низким
артериальным
давлением,
не поддающимся коррекции лекарственными препаратами, декомпенсацией
периферических
сосудов
(появление
петехиальных
высыпаний
или
кровоизлияний на коже).
При бактериемическом шоке лечение проводят по следующим принципам: 1)
применяют высокие дозы антибиотиков и химических антибактериальных
препаратов
широкого
спектра
действия
с учетом
функциональной
способности почек. 2) для борьбы с сосудистым коллапсом назначают
внутривенно капельно гипертензивные средства, вазопрессорные средства,
низкомолекулярный декстран, плазму крови с учетом гематокрита, средства
для устранения ацидоза и электролитных нарушений; 3) назначают
антигистаминные
препараты
и антикоагулянты;
4)
проводят
оксигенотерапию.
Лечение пиелонефрита
.
Учитывая принципиальную разницу в лечебной тактике при первичном
и вторичном остром пиелонефрите
для их дифференциальной диагностики
в первую очередь
необходимо определить характер оттока мочи из почек.
Если он не нарушен, то имеет место первичный пиелонефрит, если
нарушен — вторичный.
Для этих целей применяют ультразвуковое
исследование почек (как менее инвазивный и малотравматичный метод),
экскреторную
урографию,
радиоизотопную
ренографию
и хромоцистоскопию.
При первичном остром пиелонефрите
в большинстве случаев лечение
консервативное, больной должен быть госпитализирован в стационар.
Основной лечебной мерой является воздействие на возбудителя заболевания
антибиотиками
и химическими
антибактериальными
препаратами
в соответствии
с данными
антибиограммы,
дезинтоксикационная
и иммуностимулирующая терапия при наличии иммунодефицита.
При
остром
пиелонефрите
лечение
следует
начинать
с наиболее
эффективных антибиотиков и химических антибактериальных препаратов,
к которым чувствительна микрофлора мочи, чтобы возможно быстрее
ликвидировать воспалительный процесс в почке, не допуская перехода его
в гнойно-деструктивную форму.
В тех случаях, когда нельзя быстро определить чувствительность
возбудителя к современным антибактериальным препаратам, приходится
ориентировочно судить о чувствительности по тому виду, к которому
относится данный микроорганизм, так как имеются сведения о примерной
чувствительности основных возбудителей пиелонефрита к современным
антибактериальным препаратам. Если у больного с острым пиелонефритом
44
не удается выделить из мочи возбудителя заболевания, то скорее всего прове-
денное до поступления в стационар антибактериальное лечение оказалось
эффективным и его следует продолжить. У большинства больных при рано
начатом лечении течение острого первичного пиелонефрита благоприятное.
Спустя 3–5 сут температура тела снижается до нормальных цифр,
улучшается общее состояние, уменьшаются, а затем проходят боли
в поясничной области, нормализуется гемограмма, уменьшается токсичность
крови по уровню средних молекул. Бактериурия исчезает в течение 7 дней,
лейкоцитурия — позже, спустя 7–10 дней после бактериурии. СОЭ умень-
шается до нормальных цифр в ближайшие 3–4 нед. Более продолжительное
время сохраняется общая слабость, но примерно через 3–4 нед от начала
заболевания у большинства больных наступает клиническое выздоровление.
Что бы уменьшить вероятность рецидива пиелонефрита и перехода его
в хроническую форму,
антибактериальная терапия должна продолжаться
непрерывно не менее 6 нед.
Это связано с тем, что при благоприятном
течении острого пиелонефрита от момента проникновения инфекции в почку
до полной ликвидации воспалительного процесса проходит в среднем 5 нед.
При
наличии
у больного
ремиссии
заболевания
проводят
курсы
противорецидивного антибактериального лечения продолжительностью 7–10
дней ежемесячно в течение 6 мес. Для лечения целесообразно использовать
те препараты, к которым ранее была выявлена чувствительность возбудителя
пиелонефрита. В последующем при отсутствии признаков обострения
заболевания контрольные обследования больного проводят 1 раз в 3 мес
на протяжении
2
лет.Необходимость
противорецидивного
лечения
и длительного контрольного диспансерного наблюдения за больными,
перенесшими острый первичный пиелонефрит, обусловлена тем, что при
обследовании этих больных в отдаленные сроки (через 2–2,5 года после
атаки пиелонефрита) устанавливают хроническую форму заболевания у 20–
25% из них.
При вторичном остром пиелонефрите первоочередной задачей лечения
больных является быстрое восстановление оттока мочи.
Консервативное
лечение больных с острым пиелонефритом при наличии окклюзии мочевых
путей не приносит успеха, несмотря на применение самых мощных
антибиотиков и химических антибактериальных препаратов. Кроме того,
назначение больным с острым вторичным пиелонефритом антибиотиков
резко пововышает вероятность возникновения бактериотоксического
шока,
так как в кровь посредством рефлюксов начинают поступать не только
бактерии, но и токсины, образующиеся при их гибели.
Восстановление оттока мочи может быть достигнуто:
катетеризацией
мочеточника
мочеточниковым
катетером
(например при окклюзии мочеточника камнем небольших размеров,
что
позволяет
надеяться
на его
самостоятельное
отхождение
45
в дальнейшем, и в ранние сроки (от 1 до 3 сут) от начала острого
воспалительного процесса в почке)
самоудерживающимся мочеточниковым катетером (стентом)
черезкожной пункционной нефростомией
(под рентгеновским или
ультразвуковым контролем)
открытой нефростомией
Лечение гнойных форм пиелонефрита.
У некоторых больных при
неблагоприятных условиях (особо вирулентная инфекция, значительное
ослабление иммунобиологических сил организма) первичный острый
пиелонефрит может протекать бурно; через 2–3 сут развивается
апостематозный пиелонефрит, появляются карбункулы или абсцесс почки.
Лечение гнойных форм пиелонефрита –
хирургическое.
Оперативное
вмешательство заключается в :
декапсуляции почки, вскрытии гнойников,
нефростомии
дренировании забрюшинного пространства
В особо тяжелых случаях, а при тотальном поражении почки иногда
приходится выполнять нефрэктомию.
Прогноз.
При остром первичном пиелонефрите прогноз благоприятен, если
проведенное антибактериальное лечение привело к стойкой ремиссии
заболевания. Если же острый пиелонефрит переходит в хроническую форму,
то прогноз
становится
неблагоприятным
при
развитии
осложнений
(хроническая
почечная
недостаточность,
нефрогенная
артериальная
гипертензия, мочекаменная болезнь, пионефроз, вторично сморщенная
почка)
При вторичном остром пиелонефрите прогноз менее благоприятен, чем при
первичном, так как у этих больных воспалительный процесс в почке гораздо
чаще переходит в хроническую форму, либо осложняется гнойно-
деструктивным и изменениями в почке, требующими нефрэктомии. Успех
лечения пиелонефрита, а следовательно, и его прогноз в основном зависят
от своевременности восстановления оттока мочи из почки.
Острый пиелонефрит беременных.
Ярким примером вторичного острого пиелонефрита является острый
пиелонефрит беременных. Ввиду своей высокой частоты он выделен
в особую форму заболевания. Острый пиелонефрит наблюдается, как
правило, во второй половине беременности, в среднем в 2,5–5% случаев,
когда давление в лоханке почки повышается в 2 раза. Факторами, пред-