ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 5724
Скачиваний: 6
36
выраженное защитное напряжение поясничных мышц и мышц передней
брюшной стенки. У детей вторичный гнойный пиелонефрит проявляется
симптомами лихорадки: температура тела очень быстро достигает высоких
цифр, чаще ремиттирующего характера. Появляется озноб потрясающего
характера, возникающий нередко в одни и те же часы суток по несколько раз
в день. Вслед за ознобом повышается температура тела до 39— 41 °С, резкая
головная боль, затем потливость с падением температуры тела. До появления
последующего озноба ребенок, особенно младшего возраста, находится
в состоянии адинамии. В отличие от взрослых, у детей на первый план
в клинической картине выступают общие симптомы, а не местные, что может
затруднить диагностику.
Диагноз.
В диагностике острого первичного пиелонефрита основным
критерием
являются
клиническая
симптоматика
и результаты
лабораторных исследований.
Изменения в анализе мочи:
•
лейкоцитурия (пиурия);
•
бактериурия
•
микро- и макрогематурия;
•
протеинурия (до 3 г/л);
•
гиалиновые и эпителиальные, реже зернистые цилиндры.
Наибольшее
значение
в диагностике
острого
пиелонефрита
имеют
лабораторные методы исследования
, в первую очередь выявление
лейкоцитурии и бактериурии с определением их степени. Однако в ранней
стадии
острого
первичного
пиелонефрита
лейкоцитурия
может
отсутствовать и клиническая картина заболевания может ошибочно
расценивается как проявление холецистита, аппендицита, гриппа, брюшного
тифа и других инфекционных заболеваний. Вторая ситуация, когда могут
отсутствовать изменения в анализе мочи – это полная окклюзия мочеточника
(камнем или вследствие его случайной перевязки во время различных
операций) при вторичном одностороннем пиелонефрите, когда в мочевой
пузырь поступает моча только из здоровой почки. В остальных случаях
выявляется
лейкоцитурия,
которая бывает значительной (более 30–40
лейкоцитов в поле зрения), активные лейкоциты выявляют у всех больных,
клетки Штернгеймера — Мальбина — более чем у половины из них.
Протеинурия наблюдается у большинства больных, но количество белка
в моче не превышает 1 г/л. Реже отмечается небольшая цилиндрурия, которая
указывает на вовлечение в воспалительный процесс клубочкового аппарата.
Активные лейкоциты
— это лейкоциты, попавшие в мочу из очага
воспаления в мочевых путях, активно фагоцитирующие бактерии. При
микроскопии осадка мочи отмечается броуновское движение протоплазмы.
37
При добавлении к осадку мочи капли метиленового синего наряду
с броуновским
движением
протоплазмы
отмечается
бледно-голубое
окрашивание лейкоцитов в связи с поступлением красителя внутрь для
выравнивания осмотической концентрации внутри и вне клетки (
клетки
Штернгеймера— Мальбина
). Как активные лейкоциты, так и клетки
Штернгеймера —
Мальбина
свидетельствуют
о наличии
активного
воспаления в мочевых путях.
Бактериологическое исследование мочи имеет целью не только выяснение
характера микрофлоры, но и количественное ее определение, т. е. подсчет
количества микроорганизмов в 1 мл мочи. В настоящее время установлено,
что в моче у здоровых людей нередко можно обнаружить микроорганизмы,
в том числе и условно-патогенные (кишечная палочка и протей), так как
в дистальном отделе мочеиспускательного канала и у женщин, и у мужчин
постоянно вегетирует микрофлора. Однако если у здоровых лиц в све-
жевыпущенной
моче,
как
правило,
обнаруживают
не более
2–10
микроорганизмов в 1мл мочи, то при возникновении инфекционного
процесса в почках или мочевых путях происходит существенное увеличение
степени бактериурии — 10
5
и более микроорганизмов в 1 мл мочи.
Определение степени бактериурии в диагностике острого пиелонефрита
играет исключительно важную роль, так как этот симптом появляется
в первые дни заболевания, часто гораздо раньше лейкоцитурии. Одновре-
менно производится определение чувствительности микроорганизмов
к антибиотикам и химиопрепаратам различными методиками.
Изменения в анализе крови:
•
лейкоцитоз, сдвиг формулы влево;
•
токсическая зернистость лейкоцитов;
•
умеренное снижение уровня гемоглобина (в тяжелых случаях);
•
повышение СОЭ.
Изменения биохимических и коагулологических показателей крови:
•
повышение уровня мочевины и креатинина (не обязательно);
•
понижение концентрации общего белка крови (в тяжелых случаях);
•
увеличение уровня a(alfa)2- и g(gamma)-глобулинов;
•
гипергликемия (в тяжелых случаях);
•
гипербилирубинемия (в тяжелых случаях);
•
гиперфибриногенемия,
положительные
тесты
на
продукты
паракоагуляции, снижение антитромбина III, фибринолитической
активности (признаки ДВС-синдрома);
Вопросы
диагностики
острого
пиелонефрита.
Когда
наличие
пиелонефрита не вызывает сомнений, первый вопрос, на который должен
ответить врач –
какой это пиелонефрит, первичный или вторичный?
38
Современные методы исследования позволяют выявить клинически значимое
нарушение уродинамики. Могут быть использованы следующие методы:
Хромоцистоскопия.
Производится для определения выделительной
функции каждой почки отдельно. При этом пациенту вводится внутривенно 5
мл 0,4% раствора красящего вещества индигокармина, которое выделяется с
мочой. Через цистоскоп наблюдают за выделением этого вещества из
мочеточников. В норме струйка окрашенной индигокармином мочи
зеленовато-синего цвета должна выделяться из каждого мочеточника через 3-
5 минут после его внутривенного введения. Если выделение красящего
вещества одним из мочеточников задерживается, предполагается нарушение
выделительной функции одной из почек или наличие препятствия оттоку
мочи из почки в виде камня, сужения мочеточника, сдавления мочеточника и
т.д. Запаздывание выделения индигокармина из двух мочеточников более 10-
12 минут предполагает нарушение работы обеих почек.
Ультразвуковое исследование.
Позволяет выявить изменения почек,
характерные для острого пиелонефрита и признаки нарушения оттока мочи.
Изменения почек, выявляемые при ультразвуковом исследовании:
•
увеличение почки в размерах,
•
утолщение и уплотнение паренхимы,
•
Ограничение подвижности почки
•
расширение чашечек и лоханки почки при вторичном пиелонефрите
Экскреторная урография при остром пиелонефрите.
•
на обзорном снимке одна из почек оказывается несколько увеличенной
в объеме: в среднем на 1,5 см в длину и в ширину. Тень почки кажется
как бы разбухшей.
•
Определяется нечеткость или отсутствие контура поясничной мышцы
вследствие отека околопочечной клетчатки, а также небольшой
сколиоз в сторону поражения.
•
при первичном пиелонефрите контрастируются не расширенные
полостные системы обеих почек, при вторичном – полостная система
почки на стороне поражения расширена или не определяется
вследствие высокого внутрилоханочного давления.
•
Еще одним вопросом диагностики является распознавание фазы
воспалительного процесса –
серозный или гнойный пиелонефрит?
Гистологически выделяют три фазы острого пиелонефрита: серозную,
гнойную и фазу мезенхимальной реакции.
39
Серозная
- выявляются признаки венозного полнокровия и отека
интерстициальной
ткани.
На
фоне
нарастающего
отека
стромы
увеличиваются
признаки
нейтрофильной
инфильтрации,
распространяющейся в основном перитубулярно.
Гнойная
- прогрессирует венозное полнокровие и отек интерстиция.
Лейкоцитарная инфильтрация, распространяясь в корковом и мозговом
веществе, принимает диффузный характер. Появление и развитие признаков
дистрофии, деструкции капсул клубочков, канальцев и трубочек приводит к
возникновению подкапсульных милиарных мочевых экстравазатов - апостем.
Иногда они исходят из одного общего инфильтрата, сливаются между собой
и образуют карбункул почки, который может быть на поверхности или в
глубине органа.
Мезенхимальная
- проявляется сменой альтеративнои и экссудативной фаз
воспалительного процесса пролиферативной. Разрастание соединительной
ткани говорит об обратном развитии процесса. В случаях диффузного
разрастания соединительной ткани развивается равномерное сморщивание
почки - пиелонефротическая сморщенная почка.
Острый
гнойный процесс в почке сопровождается рядом характерных
клинических проявлений и изменениями физического статуса (цит. по
А.С.Переверзеву, 2006 г):
Клинические признаки:
гектическая лихорадка
потрясающие ознобы
боль в проекции почки
повышенная потливость
общая слабость, вялость, усталость, недомогание
отсутствие аппетита
диспептические расстройства
уменьшение количества мочи
потеря пространственной ориентации
Объективный статус:
резкое напряжение мышц боковой стенки живота
40
выраженная болезненность при легком прикосновении
вздутие живота
изгиб позвоночника в здоровую сторону
бледность кожных покровов
цианоз губ
сухой, шершавый язык
herpes labialis
Однако перечисленные признаки не являются достоверным подтверждением
конкретной стадии процесса (серозной или гнойно-деструктивной). Имеется
большое
количество
работ,
посвященных
поискам
специфических
лабораторных тестов, указывающих на наличие интраренального гнойно-
деструктивного процесса. Разработанные в последние годы тонкие
лабораторные методы диагностики (иммунологические, цитохимические и
др.) в большей мере расширили представление о патогенезе острого
пиелонефрита, но не помогли в оперативной диагностике локализации
процесса,
его
стадии
и
распространенности.
Существующие
визуализирующие
методы
диагностики
-
рентгенологические,
радиоизотопные, тепловидение - оказались недостаточно информативными
для своевременной и динамической оценки эволюции тканевых структур при
пиелонефрите.
Лишь с усовершенствованием методов ультразвуковой диагностики
появилась возможность эхографической оценки локальных морфологических
изменений, их эволюции относительно фаз патоморфогенеза пиелонефрита.
Использование высокоразрешающего УЗИ с тканевой допплерангиографией
позволяет своевременно получить информацию о наличии, локализации,
стадии, распространенности и эволюции воспалительных изменений в
почечной ткани. Эхография позволяет не просто выявлять признаки
изменений в почке, а дифференцировать тканевые изменения соответственно
фазам патоморфогенеза, не ориентируясь на клинические проявления.
Постоянство
этих
изменений
позволяет
обозначить
признаки
4
последовательно развивающихся стадий морфологических трансформаций,
лежащих в основе патоморфогенеза пиелонефрита:
•
фаза воспалительной инфильтрации
•
фаза гнойной экссудации (предеструктивная)
•
фаза деструкции
•
фаза репарации.