ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 22626
Скачиваний: 8
841
зования кондилом часто отсутствуют. Во время быстрого роста кондилом
отмечаются выделения с мацерацией и мокнутием. В зависимости от лока-
лизации остроконечных кондилом больные могут жаловаться на боли при
мочеиспускании, половом сношении, дефекации.
Гигантская кондилома Бушке-Левинштейна.
Клинически гигант-
ская остроконечная кондилома в начале развития характеризуется появле-
нием мелких бородавчатоподобных узелков или элементов типа папиллом,
остроконечных кондилом. Элементы быстро растут, сливаются между со-
бой, образуя очаг поражения с широким основанием, поверхность которо-
го представлена вегетациями ворсинчатоподобными разрастаниями, между
которыми выражены бороздки. По мере роста опухоли вегетации стано-
вятся более выраженными, поверхность их покрывается роговыми чешуй-
ками, мацерируется и в межпапиллярных бороздах скапливается отделяе-
мое с неприятным запахом, которое быстро инфицируется.
Опухоль локализуется, как правило, в области венечной борозды, на
теле полового члена или на внутреннем листке крайней плоти, но описаны
также случаи возникновения ее в перинеальной, аноректальной областях,
на наружных половых органах женщин, в паховых складках, на слизистых
оболочках мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, полости рта, а
также в области век, подмышечных складок или на коже щек, вокруг рта, в
области носа.
Характерной клинической особенностью гигантской остроконечной
кондиломы Бушке-Левинштейна является ее прогрессирующий рост,
вследствие чего опухоль может разрушить крайнюю плоть, внедриться в
кавернозные тела, прорасти в подлежащие ткани. Отмечается выраженная
тенденция к возникновению рецидивов, даже после широкого иссечения
опухоли. Наряду с инвазивным наблюдается преимущественно экзофит-
ный рост папилломатозных очагов, в результате слияния которых форми-
руются опухолевидные образования наподобие цветной капусты.
При субклинической и латентной инфекции измененных тканей не
видно, однако иммунохимическими и молекулярно-биологическими мето-
дами выявляется наличие антигенов ВПЧ или их ДНК.
При опухолевой трансформации, например, при цервикальной ин-
траэпителиальной неоплазии (ЦИН-I, ЦИН-II, ЦИН-III) видно атипичное
созревание клеток, койлоцитоз обнаруживается в верхней трети эпителия,
нередко с очаговым его распространением. Имеет место полиморфизм
ядер, увеличенное количество митозов и атипичные митозы.
Необходимо отметить, что видимые остроконечные кондиломы
встречаются относительно нечасто (2 – 4% от всех инфицированных ВПЧ)
и представляют собой лишь «верхушку айсберга», тогда как значительно
большая часть приходится на субклиническую и латентную форму.
Особой формой ВПЧ-инфекции является рецидивирующий папил-
ломатоз респираторного тракта. Он представляет собой доброкачественное
842
опухолевидное заболевание - разрастание папиллом по всему респиратор-
ному тракту - от полости носа до периферии легких, наиболее часто пора-
жается гортань.
Выделяют две формы респираторного рецидивирующего папиллома-
тоза: юношеский с началом заболевания либо в младенческом возрасте,
либо в возрасте 11 - 12 лет, и взрослый респираторный паппилломатоз,
возникающий в возрасте 30 - 40 лет и старше 60 лет.
В этиологии респираторного рецидивирующего папилломатоза наи-
более часто участвуют 6 и 11 типы ВПЧ, которые известны как возбудите-
ли генитального кондиломатоза. Если новорожденным детям ВПЧ переда-
ется в родах от инфицированной матери, то респираторный рецидивирую-
щий папилломатоз у взрослых считают результатом сексуальной передачи.
Диагностика
В лабораторной диагностике ВПЧ инфекции применяют почти ис-
ключительно ДНК-методы. Существуют три основных категории лабора-
торных методов определения ДНК ВПЧ: неамплификационные, амплифи-
кационные и сигнальные амплификационные (табл. 164).
Таблица 164
Методы обнаружения ДНК вирусов папилломы человека
Категории методов
Названия методов
Неамплификационные
Дот-блот, саузерн-блот гибридизация, гибридизация in situ на фильтре
и в ткани
Амплификационные
Полимеразная цепная реакция - ПЦР, лигазная цепная реакция - ЛЦР
Сигнальные амплификационные Системагибридной ловушки - Digene Hybrid Capture System II
Неамплификационные методы определения ДНК ВПЧ в настоящее
время с диагностической целью не используются. Применяются в научно-
исследовательских лабораториях.
Среди амплификационных методов наибольшее распространение
получила ПЦР, благодаря которой были получены ценные сведения о ти-
пах ДНК. Среди сигнальных амплификационных методов перспективна
система двойной генной ловушки Digene Hybrid Capture System II, которая
обеспечивает:
- количественный анализ;
- компьютерную интерпретацию результатов, что исключает субъек-
тивизм в оценке;
- воспроизводимость и достоверность результатов;
- полный цикл исследования в течение одного рабочего дня;
- абсолютную специфичность.
Лечение
Лечение папилломавирусной инфекции представляет значительные
трудности, требует много времени и применения комплексной терапии.
843
Терапевтические подходы к лечению достаточно многообразны. Достаточ-
но часто применяется химическая цитодеструкция (табл. 165).
Таблица 165
Химическая цитодеструкция.
Препарат
Механизм действия
Подофиллин (по-
дофилло-токсин)
Средство с прижигающим и мумифицирующим действием. Смола, полученная
из растения подофилла, обладающая цитотоксическим эффектом, при местном при-
менении вызывает некроз остроконечных кондилом. Применяется 10 - 25% раствор
наружно 2 раза в сутки до исчезновения кондиломы, но не больше 5 недель.
Резоцин
(резор-
цинол)
Производное фенола, обладает кератолитическими свойствами. Применяется 5 -
10% мазь для смазывания кондилом.
Ферезол
Комбинированный препарат: смесь фенола 60% и трикрезола 40%. Оказывает при-
жигающее и мумифицирующее действие.
Солкодерм
Водный раствор, активной составляющей которого выступают продукты взаимо-
действия органических кислот (уксусной, щавелевой и молочной) и ионов металлов
с концентрированной азотной кислотой. Комбинированный препарат для наружного
применения.
Хирургическое вмешательство.
Методы эксцизии включают в себя
иссечение атипически измененного эпителия шейки матки, выполняемое
хирургическим, лазерным или ультразвуковым скальпелем, диатермиче-
ской петлей, электрорадиоволновым прибором. Обязательным условием
проведения любого варианта иссечения является исключение инвазивной
карциномы при клиническом обследовании, кольпоскопии, цитологиче-
ском и морфологическом исследованиях.
Криодеструкция.
В качестве хладагента используют жидкие газы:
азот (температура кипения -196
С), закись азота (-89
С) и углекислый газ
(-78
С). Применяют криозонды с наконечниками различной формы, кото-
рые подбирают в соответствии с размерами патологического участка, что
позволяет индивидуализировать воздействие по площади поражения и
глубине замораживания. Рекомендуется использовать наконечник, рабочая
поверхность которого на 2 - 2,5 мм. превышает площадь очага поражения.
Время замораживания определяется давлением хладагента в системе. Глу-
бина некроза составляет 5 мм.
Лазеротерапия.
В гинекологической практике используют СО
2
-
лазер. Энергия лазерного излучения распространяется со скоростью света
и вызывает в тканях выраженные деструктивные изменения вследствие
резкого нагревания до 394
С и абсорбции путем выпаривания внутри – и
межклеточной жидкости. Выпаривание проводят под контролем операци-
онного кольпоскопа. На влагалищную часть шейки матки обычно исполь-
зуют энергию 500 - 1000 Вт./см.
2
, мощность излучения 20 - 25 Вт. Величи-
на некроза определяется мощностью лазера, диаметром луча и длительно-
стью воздействия. Рекомендуемая глубина деструкции не менее 7 мм., что
соответствует локализации наиболее глубоких желез, в которых, как пра-
вило, диспластические изменения наиболее выражены. Перед манипуляци-
844
ей с помощью кольпоскопии и окраски раствором Люголя определяют ло-
кализацию поражения. Патологический участок выпаривают, захватывая 3
- 5 мм. нормальной ткани. Через 4 - 5 недель наступает полная эпителиза-
ция. Оптимальное время для проведения процедуры – первая фаза менст-
руального цикла (для исключения возможной беременности). Эффектив-
ность метода при лечении ЦИН, по данным разных авторов, варьирует от
60 до 90 %. К преимуществам лазерной абляции относят возможность точ-
ного определения площади и глубины патологического участка, мини-
мальное воздействие на окружающую здоровую ткань, отсутствие смеще-
ния зоны трансформации в цервикальный канал. Частота осложнений со-
ставляет 3 %, они представлены воспалением и кровотечением.
Диатермоэлектрокоагуляция
(ДЭК
)
основана на использовании
высокочастотного тока, который вызывает термическое расплавление тка-
ней, при этом в электрическую цепь включается организм человека, и ге-
нерация тепла происходит в самой шейки матки. Электрический ток течет
с образованием тепла, на поглощении термической энергии основаны ис-
парение межтканевой жидкости и коагуляция тканей. Для профилактики
эндометриоза ДЭК следует проводить за 5-7 дней до менструации. Реко-
мендуемая глубина деструкции – не менее 6-7 мм. для достижения участ-
ков неоплазии в цервикальных железах и криптах. На раневой поверхности
после коагуляции образуется струп, который представляет собой очаг коа-
гуляционного некроза и отторгается через 5-7 дней. Эпителизация начина-
ется с периферии и заканчивается через 6-8 недель. Абсолютным противо-
показанием к ДЭК является наличие кардиостимулятора и нарушение сер-
дечного ритма органического происхождения. Эффективность ДЭК – 55 –
85 - 97%. Осложнения: инплантационный субэпителиальный эндометриоз
(46-55%), кровотечения (15%), стриктуры цервикального канала (40%),
синдром коагулированной шейки матки (нарушения менструального цик-
ла, болевой синдром, длительное течение репаративных процессов, обра-
зование экстравазатов, телеангиоэктазий и субэпителиальных гематом).
Фотодинамическая терапия.
Псорален 5 – 8 метоксипсорален об-
ладает высокой чувствительностью к длинноволновым УФ-лучам, под
влиянием последних в его молекулах образуются свободные радикалы, ко-
торые вступают в стабильную ковалентную связь с азотистыми основа-
ниями ДНК клеток и таким образом тормозят их митозы.
В последнее время стала широко применяться антивирусная и имму-
номодулирующая химиотерапия
(
табл. 166
).
Таблица 166
Антивирусная и иммуномодулирующая химиотерапия
Циклоферон
Стимулирует образование
,
,
- интерферонов. Препарат влияет на показатели Т-
клеточного иммунитета и макрофагально-фагоцитарную систему.
Ронколейкин Генноинженерный аналог эндогенного цитокина – интерлейкина 2 человека.
845
Амиксин
Индуктор эндогенного интерферона, стимулирует образование
,
,
- интерферонов
Имиквимод
Индуцирует синтез интерферона
и других цитокинов.
Иммуномакс
Иммуномодулятор. Активирует секрецию цитокинов (интерлейкин 8, интерлейкин 1
).
Виферон
Комбинированный препарат, действие обусловлено эффектами входящих в его состав
человеческого рекомбинантного интерферона 2b, токоферола ацетета и аскорбиновой
кислоты. Усиливает активность естественных киллеров, Т-хелперов, цитотоксических Т-
лимфоцитов,
фагоцитарную
активность,
интенсивность
дифференцировки
В-
лимфоцитов. Ингибирует репликацию и транскрипцию вирусов, а также зараженных ими
клеток.
Лечение папилломатоза половых органов зависит от клинических
проявлений, частоты рецидивов, площади поражения.
В некоторых случаях достаточно хирургического вмешательства или
непродолжительного цикла цитодеструктивной терапии.
В случае запущенного заболевания необходимо оптимальное сочета-
ние местной и общей терапии. После удаления папилломатозных разраста-
ний необходима местная терапия противовирусными препаратами и ин-
терфероном.
Латентная стадия жизненного цикла вируса папилломы протекает в
клетках базального слоя эпидермиса. Поэтому физическими методами до-
вольно трудно удалить или уничтожить полностью инфицированные ба-
зальные клетки. Рецидивы развиваются иногда немедленно после регене-
рации эпидермиса в локусе первичного поражения. Для предотвращения
развития рецидивов необходимо местное применение препаратов на осно-
ве интерферонов
2, антивирусных препаратов и иммуномодуляторов.
При наличии в анамнезе рецидивов папилломатоза половых органов
и гортани показана общая терапия антивирусными препаратами и имму-
номодуляторами.
При множественном папилломатозе на площади более 2 см
2.
общая
иммуномодулирующая и антивирусная терапия показаны в течение 1 - 6
месяцев.
Эффективность монотерапии деструктивными методами экзофитных
кондилом составляет 50 - 94%, уровень рецидивирования исчисляется 25%
в течение трех месяцев после лечения. Рецидивы по большей части связа-
ны с реактивацией, а не реинфекцией.
При отсутствии лечения генитальные кондиломы могут разрушаться
сами собой, оставаться без изменения или прогрессировать. Возможно
персистирование инфекции без каких-либо клинических проявлений.
При латентной инфекции ВПЧ высокого онкогенного риска целесо-
образно проведение иммуномодулирующей и антивирусной терапии. По-
стлечебный мониторинг не стандартизован. Показан регулярный контроль
с проведением кольпоскопии и цитологического исследования.
Выбор метода лечения цервикальных интраэпителиальных неопла-
зий (ЦИН) основывается на сопоставлении результатов клинических, эн-
доскопических и морфологических исследований и зависит от сущности