ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 22631
Скачиваний: 8
831
1.
спинальная;
2.
бульбарная;
3.
понтинная;
4.
энцефалитическая;
5.
полирадикулоневритическая;
6.
смешаная;
Заболевание имеет четкую цикличность:
1.
инкубационный период (5-12 дней);
2.
продромальный период (1-5 дней, в среднем – 3);
3.
препаралитический период (1-6 дней);
4.
паралитический период (с 10-12 дня заболевания, продолжает-
ся около двух недель);
5.
восстановительный период (с момента прекращения появления
новых параличей и появления первых признаков восстановления функции
пораженных мышц; до 2-х лет с начала заболевания);
6.
резидуальный период (период остаточных явлений): вся ос-
тавшаяся жизнь.
Непаралитическая форма
полиомиелита развивается у подавляю-
щего большинства заболевших; специфической клинической картины она
не имеет, представляя собой сочетание общеинтоксикационного, катараль-
ного и кишечного синдромов в разных соотношениях. У больных появля-
ется лихорадка (от субфебрильных до высоких цифр, иногда - двухволно-
вая с повторным подъемом на 5-7 сутки), отмечается першение в горле,
гиперемия зева, насморк, сухой кашель. Одновременно появляются боли в
животе (обычно разлитые, приступообразные, спастического характера,
умеренной интенсивности) и жидкий стул энтеритного характера; возмож-
ны тошнота и рвота. У маленьких детей клиника кишечных расстройств
может преобладать.
Для больных всеми клиническими формами полиомиелита характер-
ны более или менее выраженные вегетативные нарушения – повышенная
потливость (гипергидроз), красный дермографизм, ВСД по гипертониче-
скому типу.
Серозный менингит
полиовирусной этиологии имеет типичную для
серозных менингитов клинику: отмечается головная боль различной (чаще
– значительной) интенсивности, явления гиперчувствительности, тошнота,
повторная или многократная рвота, положительные менингеальные знаки
(наиболее часто – умеренно выраженная ригидность затылочных мышц,
менее часто – положительные симптомы Кернига, Брудзинского, у детей
до 1 года – подвешивания (Лессажа)). В ликворе отмечается умеренно вы-
раженный (до нескольких сотен форменных элементов в микролитре)
лимфоцитарный плеоцитоз, уровень белка нормальный или незначительно
повышен, показатели гликорахии нормальные.
832
Течение серозного менингита доброкачественное, на 2-3 неделе
обычно происходит нормализация ликворологических показателей.
Паралитическая форма
развивается реже всех остальных, но имен-
но она определяет частоту инвалидизации и смертность, ассоциированные
с полиомиелитом. Наиболее часто встречается спинальная разновидность
паралитической формы, описанная далее. Клиника продромального перио-
да соответствует клинике непаралитической формы: наблюдается первая
волна лихорадки (иногда до 39-40° С), слабость, гипергидроз, красный
дермографизм, гиперемия зева, насморк, кашель, часто – послабление сту-
ла, боли в животе различной интенсивности. Продолжительность первой
волны лихорадки – 1-3 дня. Во время препаралитического периода появ-
ляются боли по ходу нервных стволов, парестезии, симптом «скованности
позвоночника». Может появиться умеренно выраженное снижение мы-
шечной силы в конечностях, паралич которых в дальнейшем разовьется;
субъективно отмечается слабость соответствующих конечностей. Парали-
тический период знаменуется развитием парезов и параличей. Обычно по-
явлению параличей непосредственно предшествует вторая волна лихорад-
ки (у некоторых больных температура не нормализуется вообще, вследст-
вие чего двухволновое течение отсутствует). Как правило, параличи и па-
резы появляются внезапно для больных и полностью развиваются за не-
сколько часов. Чаще поражаются проксимальные отделы конечностей, но
поражение может коснуться любых мышц, в том числе мышц дистальных
отделов конечностей, шеи, межреберных мышц, диафрагмы. Характерна
выраженная ассиметрия параличей и парезов, приводящая к деформации
конечностей и позвоночника силой тяги здоровых мышц и развитию стой-
ких (органических) контрактур. Чаще поражаются четырехглавые мышцы
бедра, дельтовидные мышцы, трехглавые мышцы плеча. Мышцы ног по-
ражаются чаще, чем мышцы рук. Паралич приводящих мышц бедра ведет
к развитию типичной для больных ДЦП детей позы с разведенными в сто-
роны бедрами.
Параличи при полиомиелите периферические (вялые): отсутствует
или резко снижается мышечный тонус, отсутствуют или резко снижены
сухожильные рефлексы, активные сокращения пораженных мышц невоз-
можны. Чувствительная сфера, как правило, не страдает. В процесс могут
вовлекаться все новые мышцы; обычно формирование параличей заверша-
ется к 7-10 дню паралитического периода. С 10-14 дня паралитического
периода начинают определяться явления атрофии пораженных мышц: ко-
нечности постепенно утончаются, кожа их становится бледной, холодной
(иногда – синюшной). Тяга неповрежденных мышц приводит к изменению
формы конечностей и позвоночника, их деформации, вначале – обратимой,
в дальнейшем – стойкой, и развитию органических контрактур.
С момента прекращения появления новых параличей начинается
восстановительный период. Он продолжается до 2-х лет, однако наиболее
833
активно протекает в первые 1-2 месяца. В это время восстанавливается
функция части пораженных мышц, полностью либо частично.
В резидуальный период (период остаточных явлений) больной всту-
пает после полного прекращения процесса восстановления функций по-
врежденных мышц. Остаточные явления (стойкие вялые параличи и паре-
зы мышц туловища, шеи и конечностей, деформации конечностей и позво-
ночника, органические контрактуры) сопровождают переболевшего всю
его жизнь. В некоторых случаях возможна хирургическая коррекция
(обычно путем пересадки (транспозиции) точек прикрепления работающих
мышц).
Для паралитической формы характерны типичные изменения ликво-
ра: вначале ликворологическая картина обычна для серозных менингитов
(умеренно выраженный лимфоцитарный плеоцитоз, незначительное по-
вышение уровня белка), т.е. имеет место клеточно-белковая диссоциация.
С 10-12 дня заболевания (т.е. с момента появления параличей) ликвороло-
гическая картина меняется: цитологические показатели ликвора снижают-
ся и постепенно приходят в норму, а уровень белка постепенно нарастает.
На 2-3 неделе заболевания клеточно-белковая диссоциация сменяется на
белково-клеточную (цитологические показатели в норме, белок повышен
до 1 г./л. или более), что типично для паралитической формы полиомиели-
та.
При бульбарной разновидности паралитической формы вследствие
поражения ядер черепно-мозговых нервов, отвечающих за регуляцию гло-
тания, дыхания и сердечной деятельности течение заболевания обычно
бурное и очень тяжелое. Болезнь нередко развивается без продрома и пре-
паралитического периода: на фоне высокой лихорадки появляется гнуса-
вость голоса или афония (паралич мышц голосовых складок, мягкого не-
ба), дисфагия, причем жидкие пищевые массы могут выливаться через нос
(парез мышц пищевода, мягкого неба); возможно острое расширение же-
лудка с желудочно-кишечным кровотечением, аспирация пищевых масс
или слюны с последующей асфиксией вследствие пареза мышц, опускаю-
щих надгортанник. Исчезает кашель, возникает икота. Возможно острое
нарушение сердечной деятельности и дыхания, вследствие чего обычно и
наступает смерть больных. Вся паралитическая симптоматика при буль-
барной форме развивается на 1-2 сутки заболевания.
При
понтинной
форме развивается изолированное поражение ядра
лицевого нерва, вследствие чего у больного развиваются параличи и паре-
зы лицевой мускулатуры на стороне поражения без сопутствующих чувст-
вительных расстройств. Нарушаются мимические движения; расстройств
чувствительности и болевых ощущений не бывает.
При редкой
энцефалитической
форме в клинике заболевания пре-
обладает общемозговая симптоматика: более или менее выраженные рас-
стройства восприятия и сознания, беспокойство, галлюцинации, бред, аг-
834
рессия, эйфория либо дисфория и т.д. Кроме того, отмечается гиперчувст-
вительность, часто – судорожный синдром различной локализации и вы-
раженности. В дальнейшем могут появиться типичные для энцефалитов
иной этиологии очаговые неврологические расстройства.
Прогноз при непаралитических формах – благоприятный, при пара-
литической (особенно – при бульбарной ее разновидности) – серьезный.
Диагностика
При наличии развернутого симптомокомплекса диагностика парали-
тической формы несложна, хотя может потребоваться дифференциальная
диагностика с миелитами иной этиологии, ботулизмом, травматическими
невритами, миопатиями, клещевым энцефалитом.
При подозрении на острый вялый паралич полиомиелитной этиоло-
гии необходимо отправить на вирусологическое исследование пробу фека-
лий, а также сыворотку крови больного в день установления первичного
диагноза, а также повторно на 2-3 день (фекалии) и на 2-3 неделе (сыво-
ротка крови).
Кровь больного также направляется на серологическое исследование
(ИФА, РПГА) в день постановки первичного диагноза и повторно – через
3-4 недели для выявления нарастания в динамике титра специфических ан-
тител (диагностическое нарастание в 4 раза и более).
Специфических изменений в общеклинических анализах при полио-
миелите не отмечается.
Лечение
Лечение должно проводиться в стационаре. В период появления и
развития параличей – строгий постельный режим (абсолютный покой
больного). Показано, что такое ограничение режима оказывает четкое по-
ложительное влияние на исход заболевания.
Ноги больного фиксируются в физиологически правильном (вытяну-
том) положении для предотвращения контрактур.
Обеспечивается также полный психологический покой.
Применяют ненаркотические анальгетики для уменьшения выражен-
ности болевого синдрома; кроме того, показан 3-4-недельный курс терапии
кортикостероидами в относительно невысоких дозах (1,5-2 мг./кг., равны-
ми дозами перорально в 5-6 приемов). При наличии бульбарных рас-
стройств и нарушения сознания доза преднизолона увеличивается в 4-5
раз, и он вводится парентерально (внутривенно).
Лечение включает также дегидратацию (применение петлевых диу-
ретиков, осмодиуретиков на фоне инфузионной терапии, объем которой
составляет примерно 75-80% от рассчитанной физпотребности).
При судорожном синдроме назначают противосудорожные средства
(фенобарбитал, реланиум, дифенин, гексамидин); при психомоторном воз-
буждении – нейролептики (дроперидол).
835
При наличии дыхательных расстройств показана интубация с после-
дующим переводом больного на ИВЛ; кормление в таких случаях произ-
водится по назогастральному зонду.
В восстановительном периоде – с самых ранних сроков ЛФК (актив-
ные и пассивные движения в пораженных конечностях), массаж, физио-
процедуры, в отдаленном периоде – иппотерапия (лечебные занятия вер-
ховой ездой). Кроме того, при сохранении болевого синдрома продолжает-
ся назначение анальгетиков; назначают также средства, улучшающие
нервно-мышечное проведение импульса (например, антихолинэстеразное
средство прозерин), витамины группы В и витамин С, средства, улучшаю-
щие трофику нервной ткани (пирацетам, ноотропил, глутаминовая кисло-
та, а также сермион, трентал, кавинтон, стугерон, октавегин, никотиновая
кислота внутривенно, курсами).
В отдаленном периоде может быть рассмотрен вопрос о хирургиче-
ской коррекции контрактур посредством пересадки точек прикрепления
работающих мышц на новые места.
Применяется также курортное лечение (не должно быть преждевре-
менным – в некоторых случаях может привести к рецидиву заболевания).
Больные выписываются из стационара не позднее 40 дня от начала
заболевания; после выписки на переболевших накладывается 12-дневный
карантин.
Профилактика
Неспецифическая профилактика
: больных изолируют в стационарных
условиях. Выписка их возможна при полной ликвидации острых явлений
заболевания, но не ранее 40 дней со дня появления признаков заболевания.
Специфическая профилактика
: в Республике Беларусь и Российской
Федерации производится в плановом порядке живой оральной полиомие-
литной вакциной Сейбина (ОПВ). Эта вакцина содержит аттенуированные
штаммы полиовирусов типов I, II и III. Вакцинацию проводят детям начи-
ная с 3 мес. 3 раза с интервалом между прививками 1 мес. Препарат зака-
пывают в рот стерильной пипеткой за 1 час до еды; если ребенок срыгнул,
вакцину дают повторно. Одна доза вакцины составляет2 капли (если во
флаконе объемом 5 мл содержится 50 доз вакцины) или 4 капли (если 25
доз). Ревакцинацию проводят трехкратно в возрасте 18 мес., 24 мес. и 7 лет
(вакцину вводят по одному разу при каждой ревакцинации). Таким обра-
зом, к моменту поступления в школу (6 лет) ребенку должно быть сделано
5 прививок оральной полиовакцины (ОПВ).
В США производится инактивированной усиленной вакциной Солка
(ИПВ), что более безопасно, поскольку исключает случаи вакцино-
ассоциированного полиомиелита. В Республике Беларусь и Российской
Федерации вакцинация ИПВ проводится детям с первичными либо приоб-
ретенными иммунодефицитами (например, с ВИЧ-инфекцией), а также де-
тям, проживающим в семье, где есть больные с иммунодефицитами (по-