ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 22416
Скачиваний: 8
901
При микроскопии мазков материала из очагов поражения обнаружи-
ваются сигарообразные клетки. При гистопатологическом исследовании
обнаруживается гранулематозное воспаление. Сигарообразные клетки в
материале из очагов поражения можно выявить только у больных с имму-
нодефицитами. Для посева используют биопсийный материал. В культуре
(t 24
0
C) вырастает бархатистая белая, затем чернеющая колония с тонким
мицелием и овальными конидиями; при t 37
0
С грибы проходят дрожже-
вую фазу, образуя колонии мягкой консистенции, гладкие, желтоватые.
Лечение
При лечении пациентов применяют препараты йода внутрь (3 – 4
г/сут), итраконазол (200 – 600 мг/сут.), флуконазол (200 – 400 мг/сут), или
кетоконазол (400 – 800 мг/сут.). Амфотерицин В назначают при диссеми-
нированном споротрихозе и в случаях поражений легких
(
табл. 178
).
Профилактика
Профилактика заключается в предупреждении травматизации кож-
ного покрова.
4.4.4. Криптококкоз
Этиология
Криптококкоз
- системный микоз, который начинается с поражения
легких и последующей гематогенной диссеминации инфекции в мозг и
мозговые оболочки, лимфатическую и костную систему, у части больных в
кожу и слизистые оболочки. У ВИЧ-инфицированных криптококкоз (крип-
тококковый менингит) – наиболее частый из глубоких микозов.
Этиология
Возбудитель заболевания дрожжевой гриб Cryptococcus neoformans,
являющийся сапрофитом и находится в почве и помете птиц. Болеют чело-
век и домашние животные. Растет на средах, которые применяют для куль-
туральной диагностики кандидозов и дерматофитий.
Эпидемиология
К предрасполагающим факторам заболевания относятся ВИЧ-
инфекция, сахарный диабет, лимфосаркомы, лимфогранулематоз, саркои-
доз, трансплантация органов, иммунодепрессивная терапия.
Основной путь передачи - воздушно-пылевой путь. Механическими
переносчиками инфекции являются голуби, попугайчики, канарейки и др.
Клиника
Без лечения процесс принимает хроническое течение и может проте-
кать годами. Половина больных погибает от менингоэнцефалитов.
Излюбленная локализация: у ВИЧ-инфицированных поражаются
преимущественно лицо и волосистая часть головы, у небольшой части
больных наблюдаются узловато-язвенные поражения слизистой рта. Для
клинической картины характерны различные элементы кожной сыпи: па-
902
пулы, узлы, язвы, корки, под корками папиломатозное разрастания и мел-
кие пустулы; бляшки с серозно-гнойным отделяемым, в центре которых
формируется мягкий рубец. Возможны угревидные элементы, герпети-
формные и везикулезные высыпания, флегмоны. Кроме мозговых оболо-
чек, легких и кожи могут поражаться костный мозг, слизистые мочевых
путей и половых органов, предстательная железа. Выявляется гепатоспле-
номегалия. Поражения легких клинически и рентгенологически напоми-
нают туберкулез, абсцедирующую пневмонию с перфорацией грудной
клетки и образованием свищей.
Диагностика
При микроскопии мазков-отпечатков с биопсийного материала или
соскоба с очага поражения, обработанных калия гидроксидом, обнаружи-
вается Cryptococcus neoformans. При гистопатологическом исследовании
обнаруживают скопления возбудителей, окруженных желатиноподобной
капсулой или признаки гранулематозного воспаления с небольшим числом
возбудителя. В легких казеозный и гнойный распад очагов, некроз бронхи-
альных лимфоузлов.
Для посева обычно используют спиномозговую жидкость (СМЖ)
или биоптат кожи. В культуре возбудитель имеет дрожжевую или мицели-
альную формы с круглыми, овальными или грушевидными конидиями.
Исследуют также костный мозг, мокроту, мочу, секрет предстательной же-
лезы, кровь. В СМЖ выявляется лимфоцитоз, повышенный белок, сни-
женный уровень глюкозы. При микроскопии у значительной части боль-
ных обнаруживают инкапсулированные дрожжевые клетки. Проводят оп-
ределение антигенов Cryptococcus neoformans в СМЖ, сыворотке крови,
моче для оценки прогноза и эффективности лечения.
Лечение
При развитие менингита назначают амфотерицин В (2-6 нед), в зави-
симости от тяжести состояния или флуконазол. При кожных формах при-
меняют флуконазол 200-400 мг/сут внутрь или итраконазол, 400 мг/сут
внутрь. ВИЧ-инфицированным назначают постоянный прием флуконазола,
200-400 мг/сут внутрь, или итраконазола, 200-400 мг/сут внутрь
(табл.).
4.4.5. Гистоплазмоз
Определение
Гистоплазмоз
(ретикулоэндотелиальный цитомикоз) – глубокий, сис-
темный микоз, который начинается с первичного инфицирования и пора-
жения легких. При гематогенной диссемининации возбудитель попадает в
слизистые, кожу, печень, селезенку и костный мозг. Заболевание относится
к группе опасных глубоких микозов.
Этиология
903
Возбудитель заболевания Histoplasma capsulatum, в Африке - Histo-
plasma capsulatum var. duboisii. Гриб диморфный; сапрофит красных под-
золистых почв, богатых органическими веществами, содержится в помете
птиц и летучих мышей.
Эпидемиология
Предрасполагающими факторами являются иммунодефицит (ВИЧ-
инфекция, трансплантация органов, химиотерапия, гемобластозы), старче-
ский возраст. Путь передачи - воздушно-пылевой; при вдыхании пыли, со-
держащей споры гриба.
Клиника
При легочном неосложненном гистоплазмозе выздоровление обычно
наступает самостоятельно. При хронических формах кавернозного легоч-
ного и диссеминированного гистоплазмоза летальность у пациентов, не
получающих лечения, достигает 80%. В ряде случаев при этих тяжелых
формах требуется постоянный прием системных антимикотиков. Излюб-
ленная локализация: лицо, конечности, туловище, слизистые оболочки (уз-
лы, вегетации, болезненные язвы, поражающие мягкое небо, ротоглотку,
надгортанник, преддверие носа). Для острого легочного гистоплазмоза ха-
рактерен гриппоподобный синдром, который может сопровождаться узло-
ватой эритемой или многоформной экссудативной эритемой. При диссе-
минированном гистоплазмозе у ВИЧ-инфицированных может развиться
сепсис, недостаточность надпочечников, диарея, боли в животе.
При преимущественно кожной форме гистоплазмоза наблюдаются
красные папулы и узлы (ороговевающие или некротизирующиеся), эрите-
матозные пятна, фолликулиты, иногда пустулезные или угревидные эле-
менты, бляшки (покрытые вегетациями), панникулит, эритродермия. При
поражении надпочечников - диффузная гиперпигментация в результате
надпочечниковой недостаточности.
Диагностика
При микроскопии возбудитель обнаруживается в окрашенных по
Гимзе мазках-отпечатках с биопсийного материала, в мазках мокроты и
костного мозга. Для посева используют кровь, мочу, костный мозг, био-
птаты кожи, слизистой, печени, лимфоузлов, легкого. Для постановки ди-
агноза, оценки результатов лечения и предсказания рецидивов используют
определение антигенов Histoplasma capsulatum в сыворотке больных. Для
выявления антител к Histoplasma capsulatum в сыворотке больных приме-
няют метод иммунодиффузии и РСК. При диссеминированном гистоплаз-
мозе в пунктате костного мозга обнаруживают возбудителя.
Лечение
В тяжелых случаях и при развитие менингита назначают амфотерицин
В в/в. При более легких формах - итраконазол, 400 мг/сут внутрь в течение
12 нед, или флуконазол, 800 мг/сут внутрь в течение 12 недель
(
табл. 178
).
904
ВИЧ-инфицированным – назначают постоянный прием итраконазола или
флуконазола.
4.4.6. Североамериканский бластомикоз
Определение
Североамериканский бластомикоз - хронический глубокий микоз,
протекающий с образованием в коже, подкожной клетчатке, в легких и
других внутренних органах гнойных, гранулематозных очагов.
Этиология
Возбудитель заболевания природный сапрофит, диморфный гриб -
Blastomyces dermatitidis Gilchrist, размножающийся почкованием, в тканях
имеющий вид дрожжевых клеток.
Эпидемиология
Предрасполагающими факторами являются: нарушения клеточного
иммунитета, ВИЧ-инфекция (диссеминированная форма североамерикан-
ского бластомикоза). Пути передачи - воздушно-пылевой и контактный
(при повреждении кожи и внедрении в этот участок возбудителя). Чаще
болеют люди, работающие в сельском хозяйстве.
Клиника
Первичная легочная инфекция протекает бессимптомно. Высыпания
на коже чаще появляются одновременно с легочной инфекцией; могут по-
ражаться кости, предстательная железа, мозговые оболочки, надпочечни-
ки, печень. Наблюдается симметричное поражение туловища, реже – лица,
кистей, предплечий, нередко диагностируются множественные очаги. При
контактном заражении очаг локализуется в месте внедрения возбудителя.
Первичная легочная инфекция обычно протекает бессимптомно, в некото-
рых случаях может сопровождаться гриппоподобным синдромом или на-
поминает пневмонию. Наиболее частые кожные проявления: узловатая
эритема, многоформная экссудативная эритема. Диссеминированная ин-
фекция в начальных стадиях проявляется в виде папулезно-пустулезных
элементов, далее длительно протекает в виде хронического папилломатоз-
но-язвенного поражения, с последующим образованием рубца, имеющего
вид географической карты. У четверти больных поражается слизистая рта
и носа, иногда гортани. Поражение легких напоминает туберкулез, абсце-
дирующую пневмонию, вплоть до перфорации грудной клетки. Поражения
костно-суставной системы протекают в виде остеомиелитов с образовани-
ем свищей, подкожных абсцессов, гнойных артритов. Нередко развивается
простатит и эпидидимит.
Диагностика
В мазках гноя и мокроты обнаруживают почкующиеся клетки с тол-
стой двухконтурной стенкой, соединенные широкой перемычкой. Для по-
сева используют мокроту, гной, секрет предстательной железы, биопсий-
ный материал. Патоморфологические изменения кожи характеризуются
905
псевдоэпителиоматозной гиперплазией эпидермиса с признаками специ-
фической гранулемы. В микроабсцессах дермы выявляют почкующиеся
клетки возбудителя. Определяют антигены к Blastomyces dermatitidis.
Лечение
При осложнениях менингитом или респираторным дистресс-
синдромом у взрослых пациентов назначают амфотерицин В в/в, итракона-
зол 200 - 400 мг/сут (прием не менее 2 мес), или кетоконазол, 800 мг/сутки
(
табл. 178).
4.4.7. Бластомикоз южноамериканский
Определение
Бластомикоз южноамериканский
(
бразильский бластомикоз, паракок-
цидиоидоз) - глубокий системный микоз с хроническим прогредиентным
течением, вовлечением в процесс слизистых оболочек щек, носа, кожи,
лимфатических узлов, различных внутренних органов (легкие, печень, же-
лудок, селезенка).
Этиология
Возбудитель заболевания - Paracoccidioides brasiliensis, сапрофит рас-
тений и почвы.
Эпидемиология
Угрожаемый контингент: жители сельской местности. Путь заражения
– контактно-бытовой. Заражение происходит при различных повреждениях
слизистой оболочки рта во время чистки зубов веточкой растений. От че-
ловека к человеку заболевание не передается.
Клиника
Без лечения больной погибает в течение 3 лет.
Обычно язвенным процессом поражаются слизистые оболочки рта и
носа (реже конъюнктивы и прямой кишки), лимфатические узлы. Язвен-
ный процесс может привести к разрушению языка, голосовых связок. При
переходе на кожу образуются папулы, пустулы, серпигинирующие папил-
ломатозные язвы. В процесс вовлекаются лимфатические узлы, селезенка и
легкие. Лимфатические узлы могут нагнаиваться, образуя свищи, в отде-
ляемом из которых обнаруживаются грибы. При гематогенной диссемина-
ции поражаются кости, легкие.
Диагностика
Лабораторная диагностика основывается на обнаружении в патологи-
ческом материале возбудителя прии внутрибрюшинном его введение мы-
шам, с последующей микроскопической и гистологической идентификаци-
ей Paracoccidioides brasiliensis.
Лечение
В лечение больных применяют амфотерицин В в/в, итраконазол, кето-
коназол, per os
(табл.).
Профилактика