ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 22641
Скачиваний: 8
136
введение в амбулаторной практике должно являться исключением. В усло-
виях стационара при тяжелом течении заболевания
(табл. 23)
или развитии
осложнений начинать терапию следует с парентерального (желательно
внутривенного) введения и затем, по мере улучшения состояния, перехо-
дить на пероральный прием. Ступенчатая терапия предполагает двухэтап-
ное применение антибактериальных препаратов: вначале парентеральное
введение антибиотика, а при улучшении состояния (как правило, на 3–4
день) переход на пероральный прием этого же или сходного по спектру ак-
тивности препарата.
Таблица 23
Применение антибактериальной терапии при остром синусите тяже-
лой формы
Препарат
Суточная доза, кратность
парентерального введения
для взрослых
Суточная доза
для детей
Цефотаксим
2 г 3 раза в сутки
50-100 мг/кг
Цефтриаксон
1-2 г 1 раз в сутки
20-75 мг/кг
Ампициллин/сульбактам
1,5-2 г 4 раза в сутки
150 мг/кг
Амоксицил-
лин/клавуланат
1,2 г 3 раза в сутки
40-60 мг/кг (по амоксициллину)
Ципрофлоксацин
0,4 г 2 раза
Не показан
Офлоксацин
0,2 г 2 раза в сутки
Не показан
Хлорамфеникол
0,5-1,0 г 4 раза в сутки
50-75 мг/кг
Продолжительность антибактериальной терапии при остром синуси-
те и обострении хронического поражения придаточных пазух различна.
При единственном эпизоде инфекции околоносовых синусов антибиотики
должны назначаться в течение 10–14 дней. При обострении хронического
синусита длительность антибактериальной терапии больше и составляет в
среднем 3–4 недели.
Профилактика
Наиболее значимыми профилактическими мероприятиями являются:
закаливание, предупреждение развития хронической патологии ЛОР-
органов, занятия спортом, употребление витаминизированной пищи.
Для специфической профилактики может быть использована пнев-
мококковая вакцина, ИРС-19.
1.3.7. Пневмонии
Среди большого числа заболеваний, сопровождающихся поражением
органов дыхания, наиболее серьезным является пневмония, представляю-
щая собой синдромокомплекс, включающий различной степени выражен-
ности лихорадку, интоксикацию, симптомы поражения легких, в основе
137
которых лежит воспалительный процесс с наличием внутриальвеолярной
экссудации.
С конца 80-х годов прошлого века наблюдается значительная тен-
денция к росту заболеваемости и летальности от пневмонии, что связано с
постарением населения преимущественно в странах с высоким уровнем
экономического развития, тяжелым течением заболевания у больных с со-
путствующим алкоголизмом, сахарным диабетом, ВИЧ-инфекцией.
В развитых странах заболеваемость пневмонией колеблется в преде-
лах 3,6-16 на 1000 населения (Jokinen C., Heiskanen L., Juvonen H., et al.
1993).
Основным контингентом среди больных острой пневмонией являют-
ся дети до 5 лет и лица старше 65 лет. Летальность среди этой категории
больных наиболее высока и превышает 20%. В то же время ошибки в ди-
агностике пневмонии достигают 20%, в течение первых 3 суток в 60% слу-
чаев заболевание остается нераспознанным. Трудности постановки диагно-
за обусловлены многообразием возбудителей и вариантов течения болезни,
сравнительно быстрым изменением клинической картины заболевания в
последние годы. Помимо этого, отсутствует однозначная классификация
пневмоний.
Пневмония может выступать и в виде "самостоятельного заболева-
ния" и как осложнение при инфекциях нижних дыхательных путей (хрони-
ческий обструктивный бронхит, бронхоэктазы), при застойной сердечной
недостаточности или на фоне различных форм иммунодефицита. Кроме
того, пневмония может быть формой или одним из синдромов инфекцион-
ного заболевания вызванного специфической патогенной флорой (табл.
24).
Этиология заболевания значительно различается, а соответственно
должны различаться и подходы к выбору рациональной антибактериаль-
ной терапии. Применявшаяся в нашей стране классификация пневмоний
(Н.С.Молчанов, 1962) учитывала этиологию, клинико-морфологические
признаки и характер течения болезни. Этиологический принцип деления
пневмоний является правильным, однако, даже в начале нынешнего столе-
тия этиологическая расшифровка пневмоний часто бывает невозможна не
только при первичном осмотре больного, но и после проведения соответ-
свующих лабораторных исследований. В связи с этим в настоящее время
наибольшее распространение получила классификация, в основе которой
лежит чисто практическое деление пневмоний на внебольничные и внут-
рибольничные.
Помимо учета условий, в которых развилось заболевание, принима-
ются во внимание особенности инфицирования легочной ткани, а также
состояние иммунологической реактивности организма больного.
Правильный учет перечисленных факторов позволяет со значитель-
ной долей вероятности предсказать этиологию заболевания. Согласно кон-
138
сенсусу между Европейским респираторным обществом и Американским
торакальным обществом, пневмонии подразделяют на приобретенные
(внебольничные, домашние), госпитальные (нозокомиальные), пневмонии
при иммунодефицитных состояниях (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-
инфекция, ятрогенная иммуносупрессия) и атипичные пневмонии, как пра-
вило, у молодых людей или у путешественников.
Помимо этого рядом авторов принято выделять аспирационные
пневмонии, учитывая специфическую этиологию заболевания. В то же
время атипичные пневмонии чаще всего включаются в группу внеболь-
ничных, т.к. полностью соответсвуют их определению, однако, при этом
часто носят эпидемический характер и имеют определенную структкру
возбудителей (хламидия, микоплазма, легионелла и др). (Навашин С.М.,
Чучалин А.Г., Белоусов и соавт., 1999).
Подразделение пневмоний на домашние и госпитальные значительно
облегчает выбор эмпирической антибактериальной терапии, т.к. этиологи-
ческие агенты при данных формах различны. Сведения об условиях в ко-
торых произошло возникновение заболевания врач может получить уже
при первом контакте с пациентом и тщательном сборе анамнеза, что по-
зволяет также учесть эпидемиологические и клинические особенности,
предшествующие заболеванию, факторы риска.
Помимо указанной выше классификации, учитывающей прежде все-
го собственно пневмонии, с точки зрения инфекциониста, все пневмонии
можно разделить на три группы:
Таблица 24
Поражение легких при инфекционных заболеваниях
Заболе-
вание
Внелегочные
проявления,
характерные
особенности
поражения легких
Дополнительные
эпидемиологиче-
ские данные
Необходимые
дополни-
тельные ме-
тоды
иссле-
дования
1
2
3
4
Бруцеллез
Длительная волнообразная лихо-
радка (40-41
0
С) при относитель-
ном удовлетворительном состоя-
нии, лимфоаденопатия, гепатос-
пленомегалия, поражения суста-
вов, резкая потливость по ночам,
лейкопения, нейтропения, относи-
тельный лимфоцитоз, СОЭ не из-
менена. Поражения легких неспе-
цифичны, чаще бронхит, реже
мелкоочаговая пневмония склон-
ная к рецидивированию.
Контакт (часто про-
фессиональный)
с
домашними
живот-
ными, мясом инфи-
цированных живот-
ных,
употребление
сырого молока и мо-
лочных
продуктов
(сыр, масло, брынза)
Серологическая
диагностика: ре-
акция агглюти-
нации Райта.
Аллергическая
проба Бюрне
139
Брюшной
тиф
Длительная лихорадка, относи-
тельная брадикардия, единичные
розеолы на коже живота и грудной
клетки,
гепатоспленомегалия,
утолщенный язык с отпечатками
зубов, вздутие живота, лейкопе-
ния, относительный лимфоцитоз,
небольшое увеличение СОЭ.
Поражения легких неспецифичны,
чаще бронхит, реже бронхопнев-
мония.
Эпидемический
ха-
рактер
заболевания
(редко), контакт с
больными или носи-
телями
брюшного
тифа за 7-25 дней до
заболевания,
упот-
ребление воды из от-
крытых
водоисточ-
ников, молока, при-
обретенного у част-
ных лиц
Бактериологиче-
ское исследова-
ние крови (гемо-
культура), кала,
мочи.
Серологические
исследования:
реакция Видаля,
РПГА
Ветряная
оспа
Типичная везикулезная сыпь, рас-
пространяющаяся на лицо, волоси-
стую часть головы, туловище и
конечности, слизистые. Специфи-
ческая пневмония развивается в 1-
5 день болезни на фоне тяжелого
течения заболевания, характерно
наличие множественных милиар-
ных узелков на рентгенограмме
легких.
Предраспологающий
фактор - иммуноде-
фицитные состояния
(СПИД, воздействие
ионозирующего
из-
лучения,
лечение
кортикостероидами,
иммунодепресанта-
ми, сахарный диабет,
азотемия, бронхоэк-
тазы, эмфизема, ту-
беркулез, лимфомы,
лейкозы, ожоги).
Серологические
исследования:
ИФА
Продолжение таблицы 24
1
2
3
4
Грибковые
заболева-
ния (кан-
дидоз, ас-
пергиллез,
крипто-
коккоз,
бластоми-
коз, гисто-
плазмоз,
кокциди-
оз)
Характерно хроническое течение с
медленным развитием патологиче-
ского процесса в легких. Наблюда-
ется лихорадка, озноб, ночные по-
ты, похудание, депрессия, общее
недомогание.
При диссеминации возможны по-
ражения печени, селезенки – гис-
топлазмоз; ЦНС (менингит)- крип-
тококкоз, кандидоз, кокцидиоз;
кожи - бластомикоз, наружный
отит - аспергиллез.
Поражения легких: гистоплазмоз -
хроническая кавернозная форма;
бластомикоз – рентгенологически
очаги бронхопневмонии, напоми-
Предрасполо-
гающий фактор -
иммунодефицит-
ные
состояния
(см. выше) Опре-
деленное геогра-
фическое распро-
странение, разви-
тие
заболевания
после
урагана
(кокцидиоз),
строительных ра-
бот, пребывание в
местах скопления
летучих
мышей
(гистоплазмоз) в
Выделение
возбу-
дителя из мокроты,
костного мозга, мо-
чи, крови, СМЖ,
биоптатовлимфати-
ческих узлов, пече-
ни, легких, гистоло-
гические
исследо-
вания пораженных
тканей.
140
нающие опухоль, расположенную
веером от корня; аспергиллез –
рентгенологически в легких плот-
ные круглые шары с тонким воз-
душным мениском
эндемичной зоне.
Корь
Пятнистая,
патнисто-папулезная
сыпь с характерным этапным рас-
пространением и последующей
пигментацией, изменения слизи-
стых оболочек ротовой полости
(энантема,пятна
Филатова-
Коплика), конъюнктивит, слезоте-
чение, одутловатость лица. Харак-
терны нерезко выраженные физи-
кальные изменения в легких в 1-5
день высыпаний. Рентгенологиче-
ски – усиление тени легочных
корней и легочного рисунка, редко
инфильтрация окружающей ткани.
Предрасполо-
гающий фактор -
иммунодефицит-
ные состояния
Серологическое ис-
следование: РПГА,
ИФА
Листериоз
Пневмония
встречается
крайне
редко преимущественно при сеп-
тическом течении заболевания,
сопровождающимся
лихорадкой,
гепатоспленомегалией,
розеолез-
ная-пятнисто-папулезная
сыпь,
желтуха, диарея, поражение ЦНС.
В переферической крови анемия,
тромбоцитопения,
лекоцитоз,
лимфоцитоз (моноцитоз).
Употребление
инфицированных
продуктов
(мо-
лочные продукты,
мясо животных и
птицы). Лица ос-
лабленные, боль-
ные
пожилого
возраста,
дети
первого
года
жизни.
Бактериологическое
исследование кро-
ви, СМЖ, гнойного
отделяемого из глаз,
слизи из зева и носа,
крови из пуповины,
мекония,
около-
плодных вод, Био-
логическая
проба.
Серологические ме-
тоды
исслендова-
ния: РА, РСК, РПГА
Продолжение таблицы 24
1
2
3
4
Мелиои-
доз
Постепенное развитие заболевания, ли-
хорадка неправильного или интерми-
тирующего типа, потеря массы тела до
10-15 кг, нейтрофильный лейкоцитоз,
повышение СОЭ. Возможны множест-
венные пустулы на коже, абсцессы в
мышцах и внутренних органах. Рентге-
нологические изменения в легких
сходны с туберкулезными (поражение
верних долей, полости в легких)
Пребывание
в
эндемичной зоне
(Юго-Восточная
Азия, Северная
Австралия,
не-
которые страны
Африки, Южной
Америки).
Активизация ла-
тентной инфек-
ции
возможна
через несколько
лет.
Бактериологиче-
ское исследова-
ние: кровь, гной,
мокрота.
Серологические
исследования:
РСК