ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 22643
Скачиваний: 8
141
Менинго-
кокковая
инфекция
При изолированной менигококковой
пневмонии клиника не отличается от
пневмококковой пневмонии.
При наличии гнойного менингита и
менингококкемии характерно наличие
типичной геморрагической сыпи с пре-
имущественной локализацией на яго-
дицах, нижних конечностях, симпто-
мов поражения ЦНС, изменений в
спинномозговой
жидкости
(нейтро-
фильный плеоцитоз).
Тесный контакт
с больными ме-
нингококковой
инфекцией, на-
зофарингитом.
Пребывание
в
замкнутых
по-
мещениях
при
большой
ску-
ченности людей.
Бактериологиче-
ское исследова-
ние:
мокрота,
кровь.
Серологическе
исследование:
РНГА.
Орнитоз
Лихорадка, выраженная интоксикация,
сильная головная боль, миалгии, гепа-
томегалия, брадикардия, гипотония.
Возможно поражение ЦНС (серозный
менингит). Поражение легких со 2-4
дня болезни. Симптомы поражения
легких скудны и непостоянны, кашель
сухой или со скудной мокротой, реже с
примесью крови. Рентгенологически-
интерстициальная пневмония, облако-
видные инфильтраты
Контакт с до-
машними и ди-
кими птицами.
Серологическое
исследование:
РСК
Риккет-
сиозы:
Лихорадка
Ку
Лихорадка, интоксикация, гиперемия
лица, шеи, верхней половины груди,
головная боль, боли в глазных яблоках,
ретробульбарные боли, склерит, миал-
гия, артралгия, гепатоспленомегалия,
брадикардия, гипотония.
Характерен кашель с вязкой мокротой.
Рентгенологически усиление прикор-
невого и бронхиального рисунка, не-
большие очаги, редко сегментарные и
лобарные пневмонии.
Пребывание
в
эндемичных
очагах, контакт с
рожающими
кошками, круп-
ным
рогатым
скотом, овцами
или козами, об-
работка шерсти,
кожи
заражен-
ных животных.
Серологические
исследования:
РСК с риккет-
сиями Бернета.
Продолжение таблицы 6
1
2
3
4
Сап
Лихорадка, интоксикация, множественные
пустулы, кратерообразные язвы с сальным
дном, окруженные венчиком узелков. Пре-
имущественная локализация язв на лице.
Сукровичные выдления из носа. Пораже-
ния легких: пневмония, плевропневмония,
абсцедирование.
Контакт
с
больными
животными
(лошадь,
мул,
верб-
люд, осел).
Среди людей
заболевание
встречается
крайне ред-
ко.
Бактериологиче-
ское исследова-
ние: отделяемое
из
язв,
носа,
мокрота.
Серологические
исследова-
ния:РСК, РПГА,
реакция агглю-
тинации.
Аллергическая
проба с маллеи-
142
ном.
Сибирская
язва
Острое начало заболевания с потрясаю-
щим ознобом, повышением температуры
(40
0
С и выше), выраженная интоксикация,
конъюнктивит, слезотечение, ринит. По-
ражение легких сопровождается сильными
болями в груди, одышкой, кровянистой
мокротой. Возможны характерные кожные
проявления темный струп окруженный ги-
перемией, отеком, вторичными пустулами,
анестезия язвы.
Контакт
с
больными
животными,
заразным ма-
териалом
(шкуры, ко-
жа, меховые
изделия,
шерсть).
Вдыхание
пыли,
кост-
ной муки
Бактериологиче-
ское исследова-
ние: содержимое
пустул, везикул,
кровь, мокрота.
Кожно-
аллергическая
проба с антрак-
сином.
Туберку-
лез
Кровохарканье. Характерная рентгеноло-
гическая картина: верхнедолевая локали-
зация, округлые четкие очаги, реже лобар-
ные инфильтраты, наличие каверн. Расши-
рение корней легких, "дорожка" между по-
раженной зоной и корнем.
Отсутствие эффекта от проводимой стан-
дартной антибактериальной терапии
Контакт
с
больными
туберкуле-
зом.
Микробиологи-
ческое исследо-
вание мокроты.
Вираж туберку-
линовых проб в
анамнезе.
Туляремия Первичная легочная форма: Лихорадка не-
правильного типа, интоксикация, длитель-
ное течение, гепатоспленомегалия, увели-
чение прикорневых, паратрахеальных и
медиастенальных лимфоузлов. Пневмония
чаще очаговая, реже лоюарная или диссе-
минированная. Характерно длительное ре-
цидивирующее течение пневмонии с раз-
витиемплевритов, абсцессов, гангрены лег-
ких.
Вторичная легочная форма: предшест-
вующие поражения кожи (язва с гнойным
отделяемым на фоне гиперемированной
отечной кожи с последущим образованием
рубца) и лимфатических узлов (лимфоузлы
не спаяны с кожей умеренно болезненны)
Пребывание
в природных
очагах, кон-
такты с гры-
зунами, кро-
ликами.
Серологические
исследования:
реакция агглю-
тинации, РПГА,
ИФА.
Кожная
аллер-
гическая проба
Окончание таблицы 24
1
2
3
4
Цитомега-
ловирус-
ная
ин-
фекция
Длительная лихорадка (39-40
0
С), лимфа-
денопатия, гепатоспленомегалия, возмож-
ны диарея, желтуха с повышением пече-
ночных проб (АлАТ, АсАТ). Со стороны
легких симптомы интерстициальной пнев-
монии: одышка, цианоз, коклюшеподоб-
ный кашель. В крови лимфоцитоз, атипич-
ные мононуклеары при отрицательной ре-
акции пауля-Буннеля_Давидсона.
Часто
забо-
левание раз-
вивается по-
сле
перели-
вания крови
(через
5-6
недель)
Серологические
исследования:
РСК,
РПГА,
ИФА.
Чума
Первично-легочная форма: сверхострое Пребывание
Бактериологиче-
143
начало, лихорадка, сильные ознобы, ин-
тенсивная головная боль, головокружение,
рвота, «меловой» язык, гиперемия кожных
покровов, конъюнктивит, кашель с жидкой
стекловидной прозрачной мокротой, вы-
раженная дыхательная недостаточность,
боли в груди, ИТШ, геморрагический отек
легких.
Вторично-легочная
форма:
поражению
легких предшествует лихорадка, выражен-
ная интоксикация, лимфаденит (болезнен-
ный увеличенный лимфоузел спаянный с
подкожной клетчаткой, кожа над бубоном
горячая, багрово-красного цвета
в
эндемич-
ной по чуме
стране
или
эпизоотиче-
ском
очаге,
контакт
с
грызунами
ское исследова-
ние:
пунктат
лимфотического
узла,
мокрота,
кровь.
Серологическе
исследование:
РПГА, реакция
нейтрализации,
непрямой имму-
нофлюоресцен-
ции
Эозино-
фильные
паразитар-
ные
ин-
фильтраты
в легких
Летучие инфильтраты в легких, исчезаю-
щие в течение 3-5 дней, миалгии, крапив-
ница, эозинофилия.
Учет условий
жизни боль-
ного, контакт
с домашними
животными
Обнаружение
личинок в мок-
роте,
Реакция
кольцепреципи-
тации, латекс -
агглютинации,
РНГА
- Пневмония, как самостоятельное заболевание (первичная пневмо-
ния);
- Пневмония, как осложнение других инфекционных и неинфекци-
онных заболеваний (вторичная пневмония);
- Пневмония как одна из форм или одно из проявлений инфекцион-
ных заболеваний.
Клиническая ситуация, в которой пневмония является одним из про-
явлений инфекционного заболевания, может иметь место при большом пе-
речне инфекций (чума, туляремия, сибирская язва и др.). Поражение лег-
ких вызывается возбудителем основного заболевания, которое имеет пре-
имущественно септический характер. В этом случае чаще всего симптомы,
характерные для пневмонии, не являются типичными и могут значительно
затруднять диагностику заболевания. В более редких случаях встречаются
изолированные легочные формы (туляремия, мелиоидоз, лихорадка Ку).
Преобладание симптомов поражения легких в данном случае приво-
дит к стандартной диагностике лишь пневмонии, что не позволяет свое-
временно назначить адекватную терапию и провести комплекс противо-
эпидемических мероприятий.
В связи с этим врачу необходимо тщательно оценить все внелегоч-
ные проявления инфекционного заболевания, имеющиеся у больного и
эпидемиологическую ситуацию в которой возникло заболевание. Это даст
возможность выбрать необходимые дополнительные методы исследова-
ния, позволяющие поставить правильный диагноз и своевременно назна-
чить адекватную терапию (табл. 6).
144
В клинической практике в большинстве случаев приходится сталки-
ваться с пневмониями, вызванными неспецифической флорой, которая
способна стать причиной заболевания лишь в определенных благоприят-
ных условиях. Основными проявлениями заболевания, являются бронхоле-
гочные симптомы (кашель, выделение мокроты, боль в груди, одышка),
сопровождающиеся лихорадкой и симптомами интоксикации (слабость,
потеря аппетита, тошнота, рвота, расстройства сознания, нарушения гемо-
динамики).
Для избежания ошибок при диагностике пневмонии следует исполь-
зовать «золотой стандарт», который складывается из 5 признаков (Чучалин
А.Г., 2000):
• острое начало заболевания с лихорадкой;
• появление кашля, гнойной мокроты;
• укорочение перкуторного звука и появление аускультативных при-
знаков пневмонии над пораженным участком легкого;
• лейкоцитоз или (реже) лейкопения с нейтрофильным сдвигом;
• при рентгенологическом исследовании – инфильтрат в легких, ко-
торый ранее не определялся.
Роль этиологического фактора при внебольничной пневмонии могут
играть практически все известные условно-патогенные микроорганизмы и
представители нормальной микрофлоры, колонизирующей верхние отделы
дыхательных путей. Однако более чем в 40-50% установить этиологию не
удается. Это связано с тем, что даже наиболее современные бактериологи-
ческие лаборатории, оснащенные новейшей аппаратурой, могут выявить
возбудитель не более чем в 50% случаев. Возможности же обычных кли-
нических лабораторий еще более ограничены. Основные проблемы возни-
кают при идентификации вирусов и атипичных возбудителей (
M.
pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella spp.
). Кроме того, очень часто в кли-
нической практике не уделяется должного внимания правильности прове-
дения исследования мокроты, в первую очередь соблюдения требований к
забору и оценке ее пригодности для последующих микробиологических
исследований. В мокроте, собранной с нарушениями требований, содер-
жится главным образом слюна. В результате последующие бактериологи-
ческие исследования оказываются направленными не на выделение истин-
ного микроба – возбудителя инфекции, а на обнаружение орофарингеаль-
ной флоры, в том числе и микроорганизмов, которые обычно являются
возбудителями легочных инфекций. Для получения адекватных результа-
тов исследований следует строго соблюдать правила забора мокроты.
Мокрота собирается до еды, после предварительного полоскания зева и
полости рта теплой водой или раствором питьевой соды (1 чайная ложка
на стакан воды). Отхаркиваемую мокроту (желательно первую утреннюю
порцию) собирают в стерильную емкость с крышкой. Для исследования
наиболее подходит мокрота, выделенная больным после интенсивного
145
кашля. При плохом отхождении мокроты, возможно использование отхар-
кивающих средств накануне забора. Если мокрота не выделяется, возмож-
но проведение ингаляций распыленного ультразвуком солевого раствора,
провоцирующего кашель. В некоторых случаях для получения мокроты
отсасывают содержимое задней части носоглотки катетером, введенным в
нее через носовой ход. Правильно собранная мокрота имеет характерный
вид: гнойная или гнойно-слизистая желтого или зеленого цвета с прожил-
ками крови и зелеными включениями. Если мокрота собрана неправильно,
она не содержит гноя и может быть слизистой, пенистой, водянистой, со-
держать остатки пищи. Цвет образцов, как правило, серый или белый. Та-
кая мокрота пригодна только для исследования на микобактерии туберку-
леза и легионеллез. Получение образцов мокроты должно предшествовать
началу антибактериальной терапии. Однако, в том случае, когда это невоз-
можно, этитропную терапию начинают до проведения микробиологиче-
ских исследований. Для повышения результативности исследования мок-
рота должны быть доставлены в бактериологическую лабораторию не
позднее 2 часов от момента забора. В лаборатории производится микро-
скопия мокроты, ее посев осуществляется только в тех случаях, когда по-
лученные образцы удовлетворяют соответствующим
требованиям:
-более 25 полиморфноядерных лейкоцитов и менее 10 эпителильных
клеток в поле зрения при малом увеличении (рекомендации Американско-
го общества инфекционных болезней);
-менее 25 эпителиальных клеток в поле зрения при малом увеличе-
нии (рекомендации Канадского общества инфекционных болезней).
Учитывая низкую чувствительность и специфичность бактериологи-
ческих и бактериоскопических методов исследования, они проводятся
только у госпитализированных больных. В то же время пневмонии, воз-
никшие у больных с иммунодефицитами подлежат обязательной этиологи-
ческой расшифровке, так как в данном случае выбор антибактериальных
препаратов полностью определяется видом возбудителя. Помимо исследо-
вания мокроты у госпитализированных больных проводится посев крови.
Для увеличения результативности исследований забор крови производится
из 2-х разных вен с интервалом в 10 минут и более.
Этиологическая диагностика атипичных пневмоний (
M. pneumoniae,
C. pneumoniae, Legionella spp.
) с использованием классических бактерио-
логических методов исследований возможна только в специализированной
лаборатории. В клинической практике используются серологические мето-
ды: реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ), связывания ком-
племента (РСК), иммуноферментный анализ (ИФА). Однако эти методы не
позволяют осуществить раннюю этиологическую диагностику и представ-
ляют интерес преимущественно с эпидемиологической точки зрения. Бо-
лее
информативными
являются
методы
определения
антигенов
L.pneumophila и S.pneumoniae
в моче, антигенов микоплазм хламидий в