ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 22642
Скачиваний: 8
146
мазках из носоглотки и цепная полимеразная реакция (ПЦР), которая в по-
следние годы активно внедряется в клиническую практику.
В более редких случаях проводятся инвазивные методы диагностики
(фибробронхоскопия с количественной оценкой микробной обсемененно-
сти, трансторакальная биопсия, транстрахеальная аспирация и т.д.).
Основным методом диагностики пневмонии является рентгеногра-
фия легких, при которой обычно определяется наличие инфильтрации раз-
личного размера с неоднородной внутренней структурой, размытым на-
ружным контуром.
Учитывая то, что этиологический диагноз пневмонии после проведе-
ния дополнительных лабораторных (микробиологических) методов иссле-
дования чаще всего установить не удается, главным в лечении внеболь-
ничной пневмонии является эмпирический выбор антибактериальных
средств. Вероятность наличия у больного того или иного возбудителя во
многом определяется возрастом, наличием интеркуррентных заболеваний,
тяжестью состояния пациента и другими клинико-эпидемиологическими
характеристиками.
Наиболее вероятную этиологию заболевания врач может предполо-
жить уже при первичном осмотре больного в зависимости от клинической
ситуации и дополнительных анамнестических данных (табл. 25). Несмотря
на то, клиническая и рентгенологическая картина не позволяет выставить
точный этиологический диагноз, в ряде случаев они также позволяют за-
подозрить наиболее вероятных возбудителей пневмонии. При выборе те-
рапии все больные внебольничной пневмонией разделяются на три основ-
ные группы, с учетом возраста, наличия серьезных предшествующих забо-
леваний и тяжести течения заболевания. Это в свою очередь определяет и
место лечения (амбулаторное лечение, госпитализация в общетерапевтиче-
ское отделение, госпитализация в отделение интенсивной терапии). Боль-
шая часть больных пневмонией (80%) не нуждаются в госпитализации и
могут лечиться в домашних условиях. Однако по сложившейся традиции в
странах постсоветского пространства диагноз пневмонии чаще всего вос-
принимается врачом общей практики как показание к госпитализации.
В то же время согласно зарубежным рекомендациям, госпитализация
больного определяется степенью риска летального исхода (M.J. Fine, T.E.
Aubble, D.M. Yealy, et al., 1997)
При этом учитываются:
I.
Данные анамнеза жизни больного (возраст старше 60 лет, пред-
шествующая в течение 12 мес. госпитализация, сопутствующая патология
со стороны жизненно важных органов и систем, хронический алкоголизм,
кахексия).
II.
Результаты обследования больного, определяющие тяжесть со-
стояния - нарушение сознания, одышка более 30 дых. в мин, тахикардия
(ЧСС≥125 уд/мин), гипотензия (АД сист. < 90 мм рт. ст), гипотермия
147
(<35,0°С) или гипертермия (≥ 40,0°С), наличие плеврального выпота, бо-
лей в грудной клетке, цианоза, внелегочных очагов инфекции (менингит,
септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность.
III.
Социальные показания – невозможность организовать качествен-
ный уход за больным на дому и строгое исполнение врачебных назначе-
ний.
Дополнительные критерии могут быть получены при дальнейшем
лабораторном и рентгенологическом обследовании больного. Как правило,
в этом случае больной госпитализируется в отделение интенсивной тера-
пии.
I.
Лабораторные критерии - лейкопения (<4000 кл/мл) или выра-
женный лейкоцитоз (>20 000 кл/мл); анемия (гемоглобин <90 г/л), почеч-
ная недостаточность (азот мочевины>7,0 ммоль/л, креатинин >176,7
мкмоль/л), рН крови <7,35, диурез <20 мл/ч (при отсутствии гиповолемии),
SaO
2
< 92% (по данным пульсоксиметрии), РаО
2
<60 мм рт. ст. и/или Ра-
СО
2
> 50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом. Нарушения коагу-
ляции, указывающие на развитие ДВС-синдрома. Увеличение уровня
тромбопластина и протромбинового времени, тромбоцитопения, наличие
продуктов деградации фибрина.
II.
Рентгенологические критерии: распространение инфильтрации
за пределы одной доли или одного легкого; наличие полостей распада, бы-
строе прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких
(увеличение размеров инфильтрации > 50% в течение 48 часов)
Таблица 25
Вероятные возбудители внебольничной пневмонии с учетом клинико-
эпидемиологических особенностей заболевания
Клиническая
ситуация
Возможные
возбудители
Дополни-
тельные
анамнести-
ческие дан-
ные
Особенности
рентгеноло-
гической
картины
в
легких
Наиболее ве-
роятный воз-
будитель
1
2
3
4
5
148
Внебольничная
пневмония
нетя-
желого течения у
лиц моложе 60 лет
без
сопутствую-
щей патологии
S.pneumoniae
M pneumoniae
C.pneumonia
H.influenzae
Возраст млад-
ше 25 лет
Очаговая
ин-
фильтрация.
Интерстици-
альные
(пе-
рибронхиаль-
нае и перива-
скулярные)
изменение
расширение и
уплотнение
корней легких
M pneumoniae
C.pneumonia
Продолжение таблицы 25
1
2
3
4
5
Хронический
бронхит
или
курение
Характерные
ретгенологи-
ческие
изме-
нения отсутст-
вуют
S.pneumoniae
H. influenzae
Интерстици-
альная
ин-
фильтрация
Вирус гриппа
Характерные
ретгенологи-
ческие
изме-
нения отсутст-
вуют
S.pneumoniae
S.pyogenes
Внебольничная
пневмония
нетя-
желого течения у
лиц старше 60 лет
и/или с сопутст-
вующей патологи-
ей
S.pneumoniae
H. influenzae
C.pneumonia
S. aureus
Enterobacteri-
aceae
Эпидемия
гриппа
Мультидоле-
вое и билате-
ральное пора-
жение,
плев-
ральный
вы-
пот, абсцеди-
рование, спон-
танный пнев-
моторакс
S. aureus
149
Пребывание в
домах преста-
релых
Характерные
ретгенологи-
ческие
изме-
нения отсутст-
вуют, за ис-
ключением,
заболевания,
вызванного
M.tuberculosis
(см. ниже
)
S.
pneumonia
,
грамотрица-
тельные бакте-
рии,
H.influenzae
,
S.aureus
,
ана-
эробы,
C.pneumoniae
,
M.tuberculosis
Характерные
ретгенологи-
ческие
изме-
нения отсутст-
вуют
S.
pneumonia
,
H.influenzae
,
ВИЧ-инфекция
(ранняя
ста-
дия)
Верхнедолевая
локализация,
округлые чет-
кие очаги
M .tuberculosis
Продолжение таблицы 25
1
2
3
4
5
Контакт с аэ-
розолями
во-
ды,
пребыва-
ние в помеще-
ниях с конди-
ционерами или
увлажнителя-
ми, присутст-
вие при земля-
ных работах
Прогрессиро-
вание и консо-
лидация очаго-
вых и долевых
инфильтратов.
Иногда
плев-
ральный
вы-
пот, абсцеди-
рование
Legionella
spp
Внебольничная
пневмония тяже-
лого течения неза-
висимо от возрас-
та больных
S.pneumoniae
H.influenzae
C.pneumonia
S.aureus
Legionella
spp.
Enterobacteri-
aceae
Полимикробная
флора (включая
анаэробы)
Эпидемия
гриппа
Характерные
ретгенологи-
ческие
изме-
нения отсутст-
вуют
S.pneumoniae
S.pyogenes
150
Мультидоле-
вое и билате-
ральное пора-
жение,
плев-
ральный
вы-
пот, абсцеди-
рование, спон-
танный пнев-
моторакс
S. aureus
Аспирация
Пародонтоз
Сегментарное
поражение,
образование
абсцессов, эм-
пиема
Анаэробная
флора
Характерные
ретгенологи-
ческие
изме-
нения отсутст-
вуют
S.
pneumonia
,
H.influenzae
,
C. pneumoniae
,
Билатеральное
поражение,
плевральный
выпот, абсце-
дирование,
S.aureus
,
анаэробы,
Пребывание в
домах преста-
релых
Вовлечение в
процесс верх-
них долей и
деструкция ле-
гочной парен-
химы с обра-
зованием абс-
цессов, каверн
Грамотрица-
тельные бакте-
рии,
M.tuberculosis
Продолжение таблицы 25
1
2
3
4
5
Недавняя
те-
рапия
анти-
биотиками
Деструкция
легочной
па-
ренхимы с об-
разованием
абсцессов
Мультирези-
стентные
S.
pneumonia
,
P.aeruginosa
Алкоголизм
Характерные
ретгенологи-
ческие
изме-
нения отсутст-
вуют
S.pneumoniae