Файл: ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ семёнов.pdf

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 30.10.2019

Просмотров: 22809

Скачиваний: 9

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
background image

 

181 

Bсe остальные препараты резервного ряда оказывают на МБТ только 

бактериостатическое  действие.  Противотуберкулезные  препараты  неоди-
наково влияют на внутриклеточно и внеклеточно расположенные МБТ. На 
внеклеточно расположенные, активно размножающиеся МБТ при прогрес-
сировании  ту6еркулезного  процесса  выраженное  антибактериальное  дей-
ствие  оказывают  практически  все  ПТП.  На  внутриклеточно  расположен-
ные МБТ, находящиеся в состоянии персистирования, оказывают бактери-
цидное  действие  изониазид,  микобутин,  рифампицин.  Стрептомицин  про-
являет  свою  бактерицидную  активность  только  в  отношении  быстро  раз-
множающихся  внеклеточных  МБТ,  а  пиразинамид  оказывает  бактерицид-
ное действие, главным образом, на персистирующие микобактерии, и мак-
симальный эффект препарата проявляется в кислой среде. 

Химиотерапия  при  туберкулезе  должна  быть  комбинированной  (по-

лихимиотерапия),  для  больных  I,  II  и  III  клинических  категорий  должна 
включать эффективную комбинацию 3-5 основных противотуберкулезных 
препаратов  в  интенсивную  фазу  химиотерапии  и  2-3  противотуберкулез-
ных  препаратов  -  в  фазу  продолжения  лечения.  Для  больных  IV  клиниче-
ской категории режим химиотерапии предполагает использование 5 (в ин-
тенсивную фазу) и трех (в фазу продолжения) противотуберкулезных пре-
паратов,  в том числе  и резервных.  В основе режима специфической поли-
химиотерапии  лежит  назначение  противотуберкулезных  препаратов  в  за-
висимости от состояния бактериальной популяции. 
 
 
 
 

Таблица 35 

Характеристика основных противотуберкулезных препаратов 

 

Название 
ПТП, 
межд. 
сокращ., 
синони-
мы 

Фарма-
кокине-
тика 

Механизм 
действия 

Доза,  
мг/кг, 
крат-
ность 
введения 

Спо-
собы 
введе-
ния 

Побоч-
ные 
реакции 

Проти-
вопока-
зания 

Профилакти-
ка  осложне-
ний,меры  
устранения 

Изониа-
зид (ту-
базид, 
рифи-
мон, ни-
козид и 
др.) 
H, INH 

Пико-
вая 
концен-
трация 
(ПК) в 
крови – 
1-2 ча-
са, пе-
риод 
полу-
выведе-

Высокий 
бактерицид-
ный и бакте-
риостатиче-
ский: подав-
ление синте-
за микобак-
териальн. 
ДНК, угнете-
ние синтеза 
фосфолипи-

5-10 
мг/кг 
еже-
дневно, 
натощак 
одно-
кратно 

В/венн
ый, 
в/мыш
еч-
ный, 
перо-
раль-
ный, 
инга-
ляци-
онный, 

Голов-
ная боль, 
нейро-
патия, 
токсиче-
ский ге-
патит, 
кардио-
токсиче-
ские ре-
акции, 

Гипер-
чувстви-
тель-
ность к 
препара-
ту, забо-
левания 
печени 

Назначение 
пиридоксина, 
гепатопро-
текторов, 
постоянный 
контроль пе-
ченочных 
трансаминаз, 
своеврем. 
отмена пре-
парата. 


background image

 

182 

ния 
(ПП)-
12-24ч. 

дов с нару-
шением це-
лостности 
стенки МБТ 

внут-
рипо-
лост-
ной 

аллерги-
ческие 
реакции. 

Рифам-
пицин 
R, RIF 

 

Бактерицид-
ный: подав-
ление транс-
крипции, 
взаимодейст-
вуя с РНК-
полимеразой, 
прекращение 
синтеза РНК 

10 мг/кг 
еже-
дневно, 
натощак 

внут-
ривен-
ный, 
перо-
раль-
ный 

Токси-
ческие, 
диспеп-
тические 

Гипер-
чувстви-
тель-
ность к 
препара-
ту, забо-
левания 
печени 

Гепатопро-
текторы, био-
химический 
мониторинг 
состояния 
печени 
 

Пирази-
намид 
(тиза-
мид, ка-
визид, 
тебразид 
и др.); Z 

ПК че-
рез 2 
часа, 
ПП-10 
ч. 

Бактерицид-
ный: до кон-
ца не выяс-
нен; действу-
ет на вне- и 
внутрикле-
точн. МБТ 

25 мг/кг 
еже-
дневно, 
одно-
кратно. 

перо-
раль-
ный 

Аллер-
гические 
реакции, 
диспеп-
тические 
явления, 
артрал-
гия, ре-
же – 
токсиче-
ский ге-
патит 

гипер-
чувстви-
тель-
ность к 
препара-
ту, забо-
левания 
печени 

Контроль 
уровня глю-
козы у боль-
ных сах. диа-
бетом, гепа-
топротекто-
ры, прием ч/з 
5 часов после 
приема изо-
ниазида, ас-
корбиновой 
кислоты. 

Этамбу-
тол (ми-
амбутол, 
диамбу-
тол, ту-
бетол и 
др.); 
Е, ЕМВ 
 

ПК че-
рез 2-4 
часа, 
ПП-3-4 
часа 

Бактериоста-
тический: 
подавление 
синтеза ми-
кобактериал. 
РНК, блоки-
рование син-
теза арабина-
на - арабино-
галактана - 
компонента 
полимера 
оболочки 
МБТ. 

15-25 
мг/кг 
ежедн.,  
25-35 
мг/кг (3 
раза в 
неделю). 
 

в/в, в/м 
(миам-
бутол), 
перо-
раль-
ный 

Перифе-
рические 
невриты, 
неврит 
зритель-
ного 
нерва, 
аллерги-
ческие 
реакции. 

Неврит 
зритель-
ного 
нерва, 
гипер-
чувстви-
тель-
ность, 
клиренс 
креати-
нина 50 
мл/мин 

осмотр оку-
листа ежеме-
сячно и пе-
ред назначе-
нием препа-
рата. 

Стреп-
томицин 
(амист-
реп, 
стризо-
лин и 
др.); 
S, SM 

ПП- 2-3 
часа,  
выдел. 
почка-
ми. 

Бактерицид-
ный: подав-
ление синте-
за белка в 
микробной 
клетке, нахо-
дящейся в 
стадии раз-
множения. 

15 мг/кг  
еже-
дневно 

в/м, 
инга-
ляци-
онный, 
внут-
рипо-
лост-
ной 

Аллер-
гические 
реакции, 
ото- и 
нефро-
токсиче-
ский 
эффек-
ты. 

Пораже-
ние слу-
хового 
нерва, 
ослабле-
ние слу-
ха, ги-
перчув-
ствит.  

Контроль 
функции по-
чек и остро-
ты слуха, от-
мена препа-
рата в случае 
развития 
токсической 
реакции. 
 

 

Популяция  МБТ,  персистирующая  в  организме  больного,  неодно-

родна и включает: 1) внеклеточную субпопуляцию (находится в стенке ка-
верны)  с  наиболее  высокой  метаболической  активностью,  скоростью  рос-
та, очень высокочувствительную к изониазиду; 2) внутриклеточную (нахо-


background image

 

183 

дится  в  макрофагах)  с  высокой  активностью  и  скоростью  роста,  высоко-
чувствительную  к  пиразинамиду;  3)  полудремлющую  (в  казеозном  некро-
зе) с умеренной активностью и скоростью роста, высокочувствительную к 
рифампицину;  4)  латентную  (преимущественно  в  каверне)  с  низкой  мета-
болической  активностью,  умеренной  скоростью  роста,  резистентную  к 
действию противотуберкулезных препаратов. 

Использование  современных  схем  полихимиотерапии  с  учетом  со-

стояния бактериальной популяции позволяет создать в очаге воспаления  у 
больных  туберкулезом  бактерицидную  концентрацию  наиболее  активных 
антибактериальных  препаратов,  действующих  на  вне  -  и  внутриклеточно 
расположенные  популяции  МБТ,  а  также  на  активно  размножающиеся  и 
покоящиеся популяции. 

Существуют  стандартные  режимы  химиотерапии,  которые  исполь-

зуются при лекарственно-чувствительных формах  туберкулеза, а также до 
получения результатов чувствительности возбудителя заболевания к анти-
бактериальным  препаратам  (табл.  37).  При  выявлении  лекарственной  ус-
тойчивости  возбудителя, сочетании  туберкулеза с другими заболеваниями 
изменяются стандартные схемы  химиотерапии, в которые включаются ре-
зервные препараты. 

 

Как правило, противотуберкулезные препараты принимаются 1 раз в 

сутки.  Двукратный  прием  препарата  используется  при  плохой  переноси-
мости однократно принимаемой суточной дозы. Только изониазид и фтор-
хинолоновые антибиотики рекомендуется принимать 2 раза в сутки. Необ-
ходимо  отметить,  что  фармакологическая  активность  противотуберкулез-
ных  препаратов  зависит  от  приема  пищи,  их  лучше  принимать  натощак, 
что  увеличивает  эффективность  максимального  лечебного  действия.  При 
плохой переносимости препаратов допускается прием изониазида, пирази-
намида, протионамида, ПАСК, тиоацетазона через 30-60 мин после еды. 

 

Таблица 36 

Характеристика резервных противотуберкулезных препаратов 
 

Название 
ПТП, 
межд. 
сокращ., 
синони-
мы 

Фар-
мако-
кине-
тика 

Механизм  дей-
ствия 

Доза,  
мг/кг, 
крат-
ность 
введе-
ния 

Спо-
собы 
введе-
ния 

Побочные 
реакции 

Проти-
вопока-
зания 

Профилакти-
ка  осложне-
ний,меры  
устранения 

Рифабу-
тин (ми-
кобутин) 

ПК-
через 
2-4 
часа, 
ПП- 
35-40 
часов. 

Высокий бак-
терицидный: 
ингибирует 
РНК МБТ и 
влияет на био-
синтез ДНК. 
Действует 


мг/кг, 
один 
раз в 
сутки. 

перо-
раль-
ный 

Токсиче-
ский гепа-
тит, дис-
пептиче-
ские явле-
ния, лейко-
, тромбо-

Индиви-
дуальная 
непере-
носи-
мость 
препара-
та 

Контроль 
количества 
лейкоцитов, 
тромбоцитов, 
печеночных 
ферментов в 
процессе ле-


background image

 

184 

внутриклеточ-
но, обладает 
широким спек-
тром. 

цитопения, 
анемия, 
артралгии, 
аллергиче-
ские реак-
ции. 

чения. 

Канами-
цин (кан-
трекс, 
камаксин 
и др.); K, 
KM 

ПК-1-

часа. 
 

Блокирование 
специфические 
протеины ри-
босом, дейст-
вует внекле-
точно, широк. 
спектр дейст-
вия. 

15 
мг/кг  
еже-
дневно 

в/м, 
инга-
ляци-
онный, 
внут-
рипо-
лост-
ной 

Поражение 
слухового 
нерва, ги-
перчувст-
витель-
ность к 
препарату.  
 

анало-
гично 
стреп-
томици-
ну 

аналогично 
стрептоми-
цину 

Тиоами-
ды (про-
тиона-
мид, 
этиона-
мид), 
Pt 
Et, ETH 

ПК 
через 
3-7 
часов,  

Бактериотати-
ческий: угне-
тение синтеза 
белка и мета-
болических 
процессов в 
клетке МБТ, 
узкий спектр 
действия. 

10-15 
мг/кг 
еже-
дневно  

В/в 
капель
но, 
перо-
раль-
ный, 
рек-
таль-
ный, 
внут-
рипо-
лост-
ной 

Поражение 
печени, 
почечная 
недоста-
точность, 
эпилепсия, 
гиперчув-
ствитель-
ность к 
препарату.  
 

Анорек-
сия, 
тошнота, 
рвота, 
психо-
тические 
реакции, 
токсиче-
ский ге-
патит, 
гипогли-
кемия, 
аллерги-
ческие 
реакции 

Прием пре-
парата после 
еды, запивая 
молоком, ви-
таминотера-
пия, антаци-
ды. 

Амика-
цин 
(амикин, 
амикозит 
и др.);  
A, AMK 
 

ПК 
через 
12 
часов. 

Бактерицид-
ный: подавляет 
синтез белка в 
микробной 
клетке, нахо-
дящейся в ста-
дии размноже-
ния, широк. 
спектр д-я. 

15-20 
мг/кг  
еже-
дневно 
1 раз в 
сутки 

в/в, 
в/м, 
инга-
ляци-
онный, 
внут-
рипо-
лост-
ной 

Аллерги-
ческие ре-
акции, 
ототокси-
ческий и 
нефроток-
сический 
эффекты. 

анало-
гично 
стреп-
томици-
ну 

аналогично 
стрептоми-
цину  

Тиоаце-
тазон 
(тибон, 
миразон, 
тубин и 
др.) 

МПК 
-2-4 
ч. 

Бактериостати-
ческий: подав-
ление активно-
сти диамино-
оксидазы, свя-
зывание ионов 
меди, входя-
щих в состав 
МБТ, широкий 
спектр дейст-
вия. 

1,0-1,5 
мг/кг 
еже-
дневно 
после 
еды 2 
раза в 
сутки. 

перо-
раль-
ный, 
мест-
ный 
(солю-
тизон) 

СПИД, 
сахарный 
диабет, 
заболева-
ния ЦНС, 
поражения 
почек, пе-
чени, кро-
ветворе-
ния. 

диспеп-
тиче-
ские, 
аллерги-
ческие 
реакции, 
анемия, 
лейко-
пения, 
аграну-
лоцитоз, 
нефро-
токсич-
ность. 

Контроль 
показателей 
ОАК, ОАМ, 
трансаминаз. 

Капрео-
мицин 
(капатаст 

МПК 
через 
1-2 ч., 

Бактерицид-
ный: подавле-
ние синтеза 

15 
мг/кг  
еже-

в/м 

нарушения 
слуха, пе-
чени, по-

анало-
гично 
стреп-

аналогично 
стрептоми-
цину 


background image

 

185 

и др.), 
виоми-
цин 
Сар, CM 

поч-
ками 

белка в мик-
робной клетке, 
узкий СП. д-я. 

дневно 
1 раз в 
сутки 

чек, ги-
перчув-
свитель-
ность к 
препарату. 

томици-
ну 

Цикло-
серин 
(оксами-
цин, се-
роми-
цин, кло-
зин), 
СYС-LО, 
CS 
 

МПК 
через 
3-4 
часа 

Бактериостати-
ческий: инги-
бирование син-
теза пептидог-
ликанного 
комплекса 
стенки МБТ, 
действует вне - 
и внутрикле-
точно, широк. 
спектр д-я. 

10-20 
мг/кг 
до еды 
в 2 
приема 

перо-
раль-
ный  

органиче-
ские забо-
левания 
ЦНС, 
хрон. ал-
коголизм, 
детский и 
подрост-
ковый воз-
раст. 

нервные 
и психи-
ческие 
наруше-
ния, ал-
лергиче-
ские ре-
акции, 
кровото-
чивость, 
редко – 
токсиче-
ский ге-
патит 

назначение, 
транквилиза-
торов, пири-
доксина, от-
мена при по-
явлении де-
прессии. 

ПАСК 
(пара-
амино-
салици-
ловая 
кислота, 
амино-
пар, ту-
бопас, 
парасаль 
и др.),  
РАS 

МПК 
через 
1-2 
часа 

Бактериостати-
ческий: конку-
рентно связы-
вается с пара-
аминобензой-
ной, и пантоте-
новой кисло-
тами, а также с 
биотином в 
клетке МБТ, 
узкий спектр д-
я. 

150-
250 
мг/кг 1 
раз в 
сутки 
после 
еды 

внут-
ривен-
ный, 
перо-
раль-
ный 

патолокия 
ЖКТ, за-
болевания 
печени, 
нефроск-
лероз с 
почечной 
недоста-
точностью. 

раздра-
жение 
ЖКТ 
трак, 
гипоти-
реоз, 
легкий 
нефро-
токсиче-
ский, 
аллерги-
ческие 
реакции 

запивать 
препарат ще-
лочными 
растворами 
или назна-
чать антаци-
ды 

 

Побочные  реакции  не  являются  основанием  для  отмены  противоту-

беркулезной терапии. В таких случаях показана замена препарата его ана-
логом,  а  не  на  другой  противотуберкулезный  препарат.  В  частности,  изо-
ниазид можно заменять фтивазидом, изофоном, а рифампицин - рифабути-
ном. При неустранимых аллергических реакциях замена на аналоги не по-
казана,  и  препараты  данной  группы  исключают  из  режима  химиотерапии. 
При этом изониазид, а также и рифампицин заменяют на 2 резервных пре-
парата. Не рекомендуется назначать рифампицин в поддерживающей фазе 
химиотерапии, если не обеспечен должный контроль за лечением (сущест-
вует риск использования данного препарата для лечения других лиц и дру-
гих заболеваний). 

На  протяжении  многих  лет  считали,  что  эффективность  химиотера-

пии во многом определяется ее длительностью. Сроки лечения составляли 
от 1 года до 1,5 лет. В настоящее время антибактериальная терапия тубер-
кулеза  определяется  состоянием  и  величиной  бактериальной  популяции, 
проявляющейся  наличием  большого  количества  МБТ  в  мокроте,  распро-
страненностью  специфического  процесса  в  пораженных  органах,  а  также