ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 22811
Скачиваний: 9
176
изменений после излеченного туберкулеза (табл. 32).
Общими признаками
туберкулеза являются: хроническое течение, наличие латентных форм ту-
беркулеза, полиморфизм клинический проявлений, многообразие клиниче-
ских вариантов течения, наклонность к внутриклеточному расположению
возбудителя туберкулеза. Необходимо отметить, что среди клинических
форм вторичного туберкулеза наиболее распространенными, прогресси-
рующими и неблагоприятными для больного в прогностическом отноше-
нии являются милиарный, диссеминированный туберкулез легких, казеоз-
ная пневмония, туберкулезный менингит.
С учетом эпидемических сведений, анамнестических данных, ре-
зультатов клинического обследования выделяют 4 основных группы или
клинические категории больных туберкулезом (табл. 33).
В регионах с высокой распространенностью туберкулеза с множест-
венной
лекарственной устойчивостью (устойчивость М.tuberculosis к ком-
бинации изониазида и рифампицина при наличии или отсутствии устойчи-
вости к другим противотуберкулезным препаратам) целесообразно выде-
лить категорию больных с эмпирической лекарственной устойчивостью, с
целью проведения таким больным противотуберкулезной терапии по схе-
мам, включающим резервные противотуберкулезные препараты уже на
первом этапе лечения до получения результатов фенотипирования. В по-
следующем проводится коррекция схемы лечения в зависимости от инди-
видуального фенотипа устойчивости возбудителя.
К категории с эмпирической лекарственной устойчивостью необхо-
димо относить:
1. Больных, имеющих в анамнезе контакт с больным открытой фор-
мой туберкулеза с выделением лекарственно-резистентных МБТ;
2. Больных, заболевших туберкулезом в тюрьме или СИЗО, а также
при наличии сведений о пребывании пациента в тюрьме или СИЗО;
3. Больных, ранее лечившихся противотуберкулезными препаратами;
4. Больных с остропрогрессирующими формами туберкулеза органов
дыхания;
5. Больных, прервавших противотуберкулезное лечение.
Диагностика
Часто разнообразие клинико-рентгенологических проявлений тубер-
кулеза легких обусловливает установление неверного первоначального ди-
агноза. Трудности диагностики туберкулеза состоят в том, что большинст-
во признаков, характерных для туберкулезной инфекции, являются кос-
венными. Лишь обнаружение при гистологическом исследовании в био-
птате специфических элементов туберкулезной гранулемы (казеозного
некроза, эпителиоидных и гигантских клеток Пирогова-Лангханса), а так-
же обнаружение в мокроте или другом патологическом материале МБТ
бактериоскопическим или бактериологическим методом являются досто-
верными признаками туберкулеза. Решающим в диагностике туберкулеза
177
легких является выявление МБТ и обнаружение специфических морфоло-
гических признаков при гистологическом исследовании биоптата (рис. 12).
Лечение, химиопрофилактика
Как и при большинстве инфекционных болезней человека, при ту-
беркулезе органов дыхания большое значение имеет раннее начало химио-
терапии в противотуберкулезном учреждении после установления диагно-
за. Химиотерапия представляет собой основной компонент лечения тубер-
кулеза и заключается в применении противотуберкулезных препаратов,
оказывающий бактериостатический или бактерицидный эффект.
Эфективное лечение позволяет добиваться ликвидации клинических
и лабораторных признаков туберкулезного воспаления, стойкого прекра-
щения бактериовыделения, регрессии рентгенологических проявлений ту-
беркулеза, восстановления функциональных возможностей и трудоспособ-
ности у пациентов. У некоторых категорий больных туберкулезом (тяже-
лые распространенные хронические формы) проводимое лечение имеет
направленность в основном на улучшение общего состояния, прекращение
или уменьшение бактериовыделения, продление жизни больного и сохра-
нения частичной трудоспособности. Необходимо отметить, что при лече-
нии больных туберкулезом необходимо придерживаться стандартов, кото-
рые представляют собой схемы лечения определенных групп больных с
учетом формы и фазы туберкулезного процесса.
Таблица 32
Классификация туберкулеза
Классифицируемые
признаки
Клинические проявления
1
2
А. Основные
клинические формы
Группа I
Туберкулезная интоксикация у детей и подростков
Группа II Туберкулез органов дыхания
Первичный туберкулезный комплекс
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
Острый милиарный туберкулез легких
Диссеминированный туберкулез легких
Очаговый туберкулез легких
Инфильтративный туберкулез легких
Казеозная пневмония
Туберкулема легких
Кавернозный туберкулез легких
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких
Цирротический туберкулез легких
Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема)
Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей (носа,
полости рта, глотки) и др.
Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми
профессиональными заболеваниями легких
Группа III Туберкулез других органов и систем
Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы
Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических
узлов
178
Туберкулез костей и суставов
Туберкулез мочевых, половых органов
Туберкулез кожи и подкожной клетчатки
Туберкулез периферических лимфатических узлов
Туберкулез глаз
Туберкулез прочих органов
Б. Характеристика туберкулез-
ного процесса
По локализации и протяженности:
—
в
легких по долям и сегментам;
— в других органах по локализации поражения
По фазе:
—
инфильтрация, распад, обсеменение;
— рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление
По бактериовыделению:
—
с выделением микобактерий туберкулеза (БК+);
— без выделения микобактерий туберкулеза (БК-)
В. Осложнения
Кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмото-
ракс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз,
почечная недостаточность, свищи бронхиальные, торакальные и
др.
Г. Остаточные изменения после
излеченного туберкулеза
Органы дыхания:
—
фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические,
кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмоскле-
роз, цирроз, состояние после хирургического вмешательства и др.
Другие органы:
—
рубцовые изменения в различных органах и их последствия,
обызвествление, состояние после оперативных вмешательств
Таблица 33
Характеристика клинических категорий больных туберкулезом
Клинические категории
больных туберкулезом
Характеристика
I категория
Впервые выявленные больные с распространенными формами легоч-
ного и внелегочного туберкулеза, включая бактериовыделителей
II категория
Больные с обострениями, рецидивами заболевания или неэффективно
леченные больные I категории
III категория
Впервые выявленные больные с малыми формами туберкулеза (без
деструкции легочной ткани), а также лица с сомнительной активно-
стью туберкулезного процесса
IV категория
Больные с хроническими и лекарственно-устойчивыми формами ту-
беркулеза легких при наличии признаков прогрессирования заболева-
ния
Однако, в пределах стандартов врач должен проводить индивидуали-
зацию лечебной тактики с учетом особенностей течения заболевания, ре-
зистентности Mycobacterium tuberculosis к антибактериальным препаратам,
фармакокинетики применяемых препаратов, их взаимодействия, перено-
симости и наличия сопутствующих заболеваний.
Существуют различные классификации противотуберкулезных пре-
паратов в зависимости от спектра антибактериальной активности, от меха-
низма действия препаратов на МБТ, способности препятствовать развитию
179
резистентности к другим противотуберкулезным препаратам, классифика-
ции с учетом некоторых клинических критериев (переносимость, потенци-
альная токсичность, приемлемость для больного). В частности, в основу
классификации противотуберкулезных препаратов положена выражен-
ность бактерицидного действия ПТП.
Выделяют 3 группы противотуберкулезных препаратов:
I группа
(препараты высокой эффективности): изониазид, рифампи-
цин;
II группа
(препараты средней
эффективности): стрептомицин, кана-
мицин, этамбутол, этионамид, протионамид, пиразинамид, виомицин, цик-
лосерин;
III группа
(препараты низкой эффективности): ПАСК, тиоацетазон.
Согласно классификации ВОЗ, противотуберкулезные препараты
подразделяются на две группы: основные и резервные (табл. 34).
Необхо-
димо отметить, что такие резервные препараты, как флоримицин, циклосе-
рин, капреомицин в Республике Беларусь применяются редко, другие на-
ходятся в процессе изучения (спарфлоксацин, кларитромицин). В послед-
нее время значительно шире применяются для лечения больных туберку-
лезом такие резервные препараты, как рифабутин, флуренизид. Бактери-
цидный эффект оказывают основные противотуберкулезные препараты:
изониазид, рифампицин, стрептомицин, пиразинамид (табл. 35).
Препара-
ты резервного ряда - этамбутол, этионамид, протионамид обладают бакте-
риостатическим действием, их бактерицидный эффект незначительный
(табл. 36).
Тест-терапия - применение
антибактериальных препара-
тов (2 недели) при отсутствии
МБТ в мокроте*
Консультация фтизиатра,
перевод в тубдиспансер для
обследования и лечения
Через 2 недели повторная
рентгенография ОГК, ис-
следование мокроты на
МБТ, ФБС
Повторная консультация фти-
зиатра, перевод в
туб.диспансер
Отсутствие или отрица-
тельная динамика, обнару-
жение МБТ
При обнаружении МБТ в
мокроте
*
При проведении неспецифической тест-терапии не следует назначать антибио-
1.
Анамнез с уточнением контакта с больным ТОД
2.
Клиническое обследование
3.
Физикальное обследование
4.
Рентгенологическое обследование ОГК
5.
Бактериоскопическое исследование мокроты на МБТ трехкратно
6.
Бактериологическое исследование мокроты на МБТ
180
Рис. 12. Алгоритм диагностики туберкулеза в стационарах общей ле-
чебной сети.
Таблица 34
Классификация противотуберкулезных препаратов
Группы препаратов
Представители
Показания к
назначению
Основные жизненно важ-
ные препараты
Изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбу-
тол, стрептомицин
Впервые выявленные
больные туберкулезом.
Больные с рецидивами
заболевания
Резервные препараты (про-
тивотуберкулезные препа-
раты «второй линии»)
С доказанной клинической эффективностью:
протионамид, этионамид, канамицин, амикацин,
капреомицин, циклосерин, флоримицин, тиоаце-
тазон, парааминосалициловая кислота (ПАСК),
фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин,
ломефлоксацин, левофлоксацин).
С потенциальной антимикобактериальной
активностью:
клофазимин, макролидные анти-
биотики (в наибольшей степени - кларитроми-
цин), амоксациллин с клавулановой кислотой (или
сульбактамом).
Больные хроническими
формами туберкулеза.
Неэффективно леченные
больные с наличием
множественной лекар-
ственной устойчивости
к основным препаратам