ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 608
Скачиваний: 2
испытывает значительные трудности в выполнении социальных обязанностей,
домашних дел, в продолжении работы.
При тяжелом депрессивном эпизоде без психотических симптомов больной
обнаруживает значительное беспокойство и ажитированность. Но может и
отмечаться выраженная заторможенность. Могут быть выраженными потеря
самоуважения или чувство никчемности или вины. Суициды несомненно
опасны в особенно тяжелых случаях. Соматический синдром почти всегда
присутствует при тяжелом депрессивном эпизоде. Присутствуют все 3 из
наиболее типичных симптомов, характерных для легкой и умеренной степени
депрессивного эпизода, плюс наличие 4 и более других симптомов, часть из
которых должны быть тяжелой степени. Однако, если присутствуют такие
симптомы как ажитация или заторможенность, больной может не захотеть или
не может детально описать многие другие симптомы. В этих случаях,
квалификация такого состояния как тяжелый эпизод может быть оправдана.
Депрессивный эпизод должен длиться, по меньшей мере, 2 недели. Если же
симптомы особенно тяжелые и начало очень острое, оправдан диагноз тяжелой
депрессии и при наличии эпизода менее чем 2 недели. Во время тяжелого
эпизода маловероятно, чтобы больной продолжал социаль-ную и домашнюю
деятельность, выполнял свою работу. Такая деятельность может выполняться
очень ограничено.
Тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами дополняется
наличием бреда, галлюцинаций или депрессивного ступора. Бред чаще
следующего содержания: греховности, обнищания, грозящих несчастий, за
которые несет ответственность больной. Слуховые или обонятельные
галлюцинации, как правило, обвиняющего и оскорбляющего характера
"голоса", а запахи - гниющего мяса или грязи. Тяжелая двигательная
заторможенность может развиться в ступор. Бред или галлюцинации могут
соответствовать по содержанию настроению или нет.
Клиническое исследование состоит из ряда этапов:
а) расспрос – основной прием психиатрического исследования; многие
симптомы психического заболевания (навязчивые явления, вербальные
галлюцинации, бред, начальные признаки депрессии, астении и т.д.)
выражаются преимущественно в субъективных расстройствах; их
существование и особенности можно обнаружить лишь при помощи умело
проведенного собеседования.
Основные принципы расспроса:
1. внимательно выслушивать ответы пациента, ничего не упуская и всегда
уточняя то, о чем он рассказывает
2. не задавать вопросы в безапелляционной форме, т.к. собеседнику при этом
подсказывается утвердительный ответ
3. при сообщении больным о том или другом расстройстве или его
утвердительном ответе на вопрос предлагать привести соответствующий
пример и подробно описать все проявления и обстоятельства этого нарушения
4. важно руководить рассказом больного, непринужденно и естественно
обсуждать с больным широкий круг проблем, выходящих за рамки темы
самочувствия и ощущений
5. расспрос больного необходимо вести в отсутствие родственников и
знакомых, т.к. при них он обычно смущается, становится более молчаливым,
недоступным. То, что больной скрывает от родных, он в их присутствии утаит
и от врача.
6. необходимо с достаточной вдумчивостью и вниманием относиться к
больному; лицемерия, слащавости, тем более прямой неправды,
душевнобольной не забудет и не простит
Исследование состояния больного в данный момент неотделимо от анамнеза.
Собирание субъективного анамнеза — обязательная часть расспроса. При
установлении того или иного расстройства выясняют давность его
существования, развитие в прошлом, взамен какого нарушения или наряду с
чем оно возникло. Объективный анамнез собирают у близких и родственников
больного. Рассказом родственников и знакомых о развитии заболевания
необходимо руководить, т.к. вместо описания проявлений болезни иногда они
пытаются изложить свои догадки о ее причинах или описывают свои
переживания в связи с заболеванием близкого человека.
б) наблюдение – неотделимо от расспроса. Расспрашивая, врач наблюдает, а
наблюдая, задает возникающие в связи с этим вопросы. Необходимо
внимательно следить за поведением больного (выражением лица,
интонациями, жестами, позой), улавливать малейшие изменения всего этого,
т.к. таким образом удается уловить наличие галлюцинаций, оценить уровень и
характер эмоциональных реакций, составить суждение об интеллекте и
сознании, о бредовых переживаниях, поскольку «важно не только то, что
сказано, но и как сказано».
в) изучение творчества больных. Любые тексты и рисунки больного, тем более
опыты в сфере художественного творчества, заслуживают пристального
внимания и психопатологического анализа. Представляют интерес
содержание, манера исполнения, начертания, завершенность или хаотичность;
небрежность или педантизм; схематизация или насыщенность деталями;
реалистичность или вычурность, символистические или абстракционистские
тенденции; цветовая гамма и т.д.
г) история болезни. Полученные в результате исследования данные заносят в
историю болезни не в виде психиатрических терминов, определений, оценок и
толкований, а описательно. Недопустима констатация бреда, галлюцинаций,
депрессии и других феноменов; требуется подробный рассказ об
обнаруженных явлениях со всеми присущими им особенностями.
д) общесоматическое и неврологическое обследования
Общесоматическое обследование больного осуществляется по обычным
правилам. Оно должно быть тщательным, поскольку при ряде психических
болезней тяжелые физические страдания проявляются стерто, «предательски
бессимптомно». Многие психические больные не высказывают жалоб,
несмотря на тяжесть своего соматического состояния. У ряда больных
соматические заболевания участвуют в возникновении и течении психической
болезни, у других они лишь случайно ей сопутствуют.
Неврологическое обследование необходимо, так как ряд психических болезней
возникает в результате грубого органического поражения головного мозга, а
многие психические болезни сопровож даются различными неврологическими
нарушениями, расстройствами вегетативной нервной системы.
Экспериментально-психологические исследования — методы, направленные
на выявление и анализ тех или иных особенностей психики путем создания
специальных (стандартных или варьируемых) контролируемых условий. Они
применяются для распознавания и дифференциальной диагностики
психических заболеваний или других патологических состояний.
Как правило, психологические экспериментальные методики, доступные
врачу, представляют собой довольно простые виды «умственных» и
практических заданий, предлагаемых боль ным в разных вариантах и
комбинациях в зависимости от целей дифференциальной диагностики и
направленности на выявление тех или иных расстройств психики.
1) для обнаружения симптомов утомляемости, ослабления внимания,
снижения темпа психической деятельности: корректурная проба Бурдона
(больному предлагают вычеркнуть из стандартного текста определенные
буквы – быстро, но неточно выполняет задание при маниакальных синдромах,
медленно - при депрессии); метод отыскивания чисел (таблицы Шульте -
цифры от 1 до 25 в таблицах приведены вразброс; больному предлагают
указкой показать их и называть вслух по порядку); счет по Крепелину
(складывание чисел «столбиком»); отсчитывание (последовательное
вычитание чисел, например, отнимать «в уме» по 7 из 100)
2) для выявления расстройств памяти: заучивание слов, цифр; пересказ
несложных сюжетов; опосредованное запоминание попарно предъявляемых
слов, связанных по смыслу.
3) для выявления своеобразия мышления: раскрытие иносказательного смысла
пословиц, метафорических выражений, сравнение предметов и понятий по
признакам сходства и отличий (например, «дождь и снег», «обман и ошибка»),
метод пиктограмм Лурия: больному предлагают с помощью собственноручных
рисунков,
набросанных
для
памяти,
запомнить
произнесенные
экспериментатором 10 — 16 слов - помогает исследовать как память, так и
процессы ассоциирования.
4) для определения интеллекта и уровня умственного развития: шкалы
умственного развития Бине-Симона, Станфорда-Бине и т.д.
Диагностические лабораторные исследования
в психиатрии направлены на
оценку соматического состояния больного и контроль за этим состоянием в
процессе лечения, а также на выявление соматических заболеваний,
сопровождающих или обусловливающих психозы.
Объекты исследования (кровь, моча, цереброспинальная жидкость и др.) и
большинство методов их анализа аналогичны применяемым в других областях
медицины. Лишь некоторые показатели более характерны для психиатрии. К
ним относятся коллоидные реакции, применяемые для диагностики сифилиса,
изучение обмена аминокислот при олигофрениях, определение содержания
психотропных препаратов в крови и др.
Значение обнаруживаемых изменений по тем или иным лабораторным тестам
определяется лишь при их сопоставлении с соматическими, неврологическими
и психическими расстройствами на соответствующем этапе развития
болезненного процесса.
Лабораторные исследования, связанные с лечением больных, касаются не
только контроля за общесоматическим состоянием (по изменениям крови,
цереброспинальной жидкости и др.) с целью профилактики и купирования
осложнений терапии, но и для установления эффективной лечебной дозы и
индивидуальной
чувствительности
пациента
к
тому
или
иному
лекарственному средству. В психиатрической практике наибольшее
распространение получило исследование содержания лития в крови при
лечении аффективных расстройств. Определение содержания в крови других
препаратов остается весьма ограниченным, поскольку для этого требуются
специальное оборудование и соответственно - специалисты, а также наличие
четких клинико-фармакокинетических критериев, которые пока отсутствуют.
Среди
инструментальных
методов
исследования
наибольшее
диагностическое значение имеет электроэнцефалография. Соответствующим
оборудованием
в
настоящее
время
располагает
любая
крупная
психиатрическая больница. Электроэнцефалографическое исследование мозга
позволяет определять локализацию патологического процесса, что имеет
особое значение при диагностике органических психических заболеваний.
Наряду с электроэнцефалографией для специальных целей используются
реоэнцефалогра-фия,
эхоэнцефалография
и
другие
методы
нейрофизиологических исследований.
Особую группу составляют методы, основанные на рентгеновском
исследовании головного мозга: краниография - рентгенографическое
исследование черепа и мозга (обычно без применения контрастных веществ);
пневмоэнцефалография - исследование ликворных пространств методом
рентгенографии мозга при введении в них воздуха (этот метод в настоящее
время
используется
редко
в
связи
с
появлением
приемов
компьютеризированной
рентгеновской
томографии);
ангиография
-
краниография с введением контрастных веществ (последний метод позволяет
диагностировать не только сосудистые заболевания, но и локальные
органические поражения, например, опухоли и др.). В современной
психиатрии все большее значение приобретают различные методы КТ
(рентгеновская, магнитно-резонансная и др.). Они позволяют регистрировать
соответствующие изменения на серийных срезах мозга, проводимых в разных
плоскостях.
Однако, несмотря на огромные достижения в области инструментальных
методов прижизненного исследования мозга и их несомненные достоинства,
они не имеют самостоятельного диагностического значения в психиатрии (за
исключением выявления локально очерченных патологических процессов) и
должны использоваться в комплексе со всеми другими приемами диагностики
и прежде всего наряду с тщательным психопатологическим анализом
клинической картины заболевания и его течения.
Говоря об особенностях обследования психически больного, мы подчеркивали
важность распознавания индивидуальных черт заболевания. Однако при
толковании и сопоставлении результатов всех клинических и лабораторных
исследований необходимо всегда помнить, что болезнь, развиваясь у каждого
больного по-особому, всегда имеет типичные черты, т.е. обладает присущим
ей как самостоятельной нозологической единице стереотипом проявления и
развития. При обследовании больного врач прежде всего стремится
проникнуть сквозь индивидуальное к этим общим закономерностям и,
обнаружив их, возвращается вновь к их конкретному выражению у данного
больного. Этот путь исследования приводит в конечном итоге к постановке
диагноза.
Биологическая терапия
Лечение психических заболеваний: Биологическая терапия Биологическая
терапия обозначает методы лечебного воздействия на биологические
процессы, лежащие в основе психических нарушений. Она включает в себя
применение психотропных средств (психофармакотерапия), шоковых методов
лечения (инсулинокоматозная и электросудорожная терапия), а также других
средств - гормонов, витаминов, диеты.
Психофармакотерапия
Психофармакотерапия - с давних пор применялись разные лекарства,
влияющие на психику человека. Арсенал таких средств был ограничен
некоторыми растительными препаратами (опиум, валериана, кофеин,
женьшень) и минеральными веществами (соли брома).
Психофармакотерапия стала бурно развиваться лишь с начала пятидесятых
годов, когда был открыт аминазин. Началась буквально новая эра в лечении и
содержании психически больных. Одна за другой открывались новые группы
препаратов: транквилизаторы, антидепрессанты, ноотропы. В настоящее время
продолжаются поиски новых, более эффективных препаратов с минимальными
побочными действиями и осложнениями.
Выделяют несколько групп психотропных препаратов:
Нейролептики
(галоперидол, трифтазин, стелазин, тизерцин, аминазин и др.)
- устраняют болезненные расстройства восприятия (галлюцинации),
мышления (бред), страх, возбуждение, агрессивность. Это основное средство
при лечении психозов. Применяют как внутрь, так и в инъекциях. Для
амбулаторной
поддерживающей
терапии
используют
препараты
пролонгированного (длительного) действия. Например, модитен-депо вводят
внутримышечно 1 раз в 3-4 недели, семап дают внутрь 1-2 раза в неделю. При
применении нейролептиков, особенно больших доз, могут возникать побочные
явления и осложнения. Из побочных явлений наиболее часто наблюдаются:
тремор рук, скованность движений, маскообразность лица, судорожное
сведение отдельных мышц (чаще жевательной, глотательной мускулатуры,
мышц языка, губ, глаз), непоседливость (чувство "беспокойства" в ногах с
потребностью постоянно двигаться, "не находит себе места").
Даже легкие проявления этих расстройств требуют назначения специальных
корректоров
(циклодол,
паркопан),
дозы
которых
подбираются
индивидуально. Такие нейролептики, как эглонил, лепонекс, не вызывают
вышеописанных побочных действий и нет необходимости назначать
корректоры. Нейролептики очень широко используются в психиатрии: для
лечения любых психотических состояний, в том числе шизофрении,
инволюционных, алкогольных, реактивных психозов.