5. Фармакологические антагонисты, конкурирующие с ядом в действии на ферменты, рецепторы и физиологические системы. Лекарственные средства этой группы относятся преимущественно к синаптотропным препаратам с антагонистическим типом действия. Представителями специфических антагонистов являются флумазенил (отравление бензодиазепинами), атропин (передозировка м-холиномиметиков, отравление фосфорорганическими соединениями), эсмолол (передозировка агонистов бета-адренорецепторов), налоксон (передозировка агонистов опиатных рецепторов). Использование фармакологических антидотов позволяет купировать многие, но не все симптомы интоксикации, т.к. антагонизм обычно является неполным. Кроме этого, конкурентный характер антагонизма предполагает назначение антидотов в больших дозах, превышающих концентрацию вещества, вызвавшего отравление, что может сопровождаться развитием дополнительных побочных эффектов.

Антидотная терапия высокоэффективна на ранней токсикогенной фазе острых отравлений (при условии достоверного клинико-лабораторного диагностирования вида интоксикации) и играет существенную роль в предупреждении состояний необратимости при острых отравлениях.

6. Иммунологические антидоты. Антитоксическая иммунотерапия имеет наибольшее значение при отравлениях животными ядами, укусах змей и насекомых. Она проводится с использованием антитоксических сывороток (противозмеиная, противокаракуртовая и т.д.). В последние годы нашла применение моновалентная антидигоксиновая сыворотка при отравлении дигоксином. Недостатками этой группы антидотов является невысокая эффективность при позднем назначении (через 3–4 ч после отравления) и возможность развития анафилаксии.

Основные правила проведения антидотной терапии:

• Антидотная терапия сохраняет свою эффективность только в ранней, токсикогенной фазе острых отравлений, длительность которой различна и зависит от токсико-кинетических особенностей данного токсического вещества.

• Антидотная терапия отличается высокой специфичностью, и поэтому может быть использована только при условии достоверного клинико-лабораторного диагноза данного вида острой интоксикации.

• Эффективность антидотной терапии значительно снижена в терминальной стадии острых отравлений при развитии тяжелых нарушений системы кровообращения и газообмена, что требует проведения одновременных реанимационных мероприятий.

• Антидотная терапия играет существенную роль в профилактике состояний необратимости при острых отравлениях, но не оказывает лечебного влияния при их развитии, особенно в соматогенной фазе этих заболеваний.

Некоторые специфические антидоты при отравлении:

1. тиоловыми ядами – унитиол;

2. солями тяжелых металлов и металлоидов – натрия тиосульфат, тетацин кальция, унитиол, D-пеницилламин;

3. соединениями железа – дефероксамин;

4. метгемоглобинобразователями – хромосмон;

5. фосфорорганическими соединениями – дипироксим;

6. бензодиазепинами ─ флумазенил;

7. наркотическими препаратами ─ налорфин, налоксон, налтрексон.

---

Мероприятия, направленные на снижение концентрации яда в крови: насыщение организма жидкостями ─ изотоническим (0,9%) раствором натрия хлорида (под кожу, в вену), 5% раствором глюкозы (под кожу, в вену), плазмозамещающими и дезинтоксикационными растворами (полиглюкин, гемодез, полидез – в вену), водой (через рот).

Ускорение выделения яда из организма:

1. насыщение организма жидкостями. Ощелачивание плазмы способствует увеличению диуреза и улучшению элиминации токсинов;

2. форсированный диурез: введение быстродействующих мочегонных и дегидратирующих средств (фуросемид, маннит в вену) на фоне водной нагрузки. Эффективность диуретической терапии значительно снижается из-за прочной связи многих химических веществ, попавших в организм, с белками и липидами крови. При острой сердечно-сосудистой недостаточности, выраженном нарушении функции почек и опасности развития отека мозга или легких форсированный диурез противопоказан;

3. диализные методы (экстра- и интракорпоральные): гемодиализ, ультрафильтрация, гемофильтрация, перитонеальный диализ;

4. эфферентные методы: плазмаферез, лимфаферез;

5. сорбционные методы: гемосорбция, лимфосорбция, энтеросорбция, плазмосорбция;

6. лечебная гипервентиляция легких: эффективна при острых отравлениях токсическими веществами, которые в значительной степени удаляются из организма через легкие (напр., средства для ингаляционного наркоза);

7. очищение ЖКТ: введение солевых слабительных, клизмы.

Перитонеальный диализ

Метод активного интракорпорального очищения крови и внутренних сред организма, когда диализирующей мембраной является брюшина.

Одновременно с диализирующим раствором в полость брюшины вводят антибиотик.

Противопоказан при спаечных процессах в брюшной полости и в поздние сроки беременности.

Гемосорбция

Метод основан на сорбционных свойствах веществ с большой площадью поверхности. Используют следующие сорбенты:

− угольные (поглощают аммиак, билирубин, мочевину)

− ионообменные смолы (сорбируют металлы и аммоний)

− иммуносорбенты (реакция связывания комплемента, удаляют белки и связанные с белками вещества, антитела, аллергены)

Гемодиализ

Активное очищение крови при пропускании её через диализатор с полупроницаемой мембраной между кровью и диализирующей жидкостью. Поры мембраны пропускают из крови электролиты и мелкие молекулы.

Метод эффективен при отравлении метиловым спиртом, этиленгликолем, солями тяжелых металлов и т.д.

Противопоказан при острой дыхательной недостаточности, низком сердечном выбросе, гиповолемии.

Лимфосорбция

Метод основан на удалении из организма лимфы (3-5 л\сутки) с последующим замещением потерь плазмозамещающими растворами.

Можно применять при отравлении снотворными средствами и транквилизаторами.

---

Плазмаферез

Производится удаление плазмы без потерь форменных элементов крови с последующим замещением донорской плазмой или растворами электролитов с альбумином.

Восстановление нарушенных ядом физиологических и биохимических функций организма

Устранение нежелательных симптомов физиологическими (функциональными) антагонистами:

1. при отравлении веществами, угнетающими ЦНС и дыхание (ингаляционные и неингаляционные средства для наркоза, снотворные, антипсихотические средства, анальгетики, спирт этиловый, пропан, бутан, наркотические препараты) – средства, возбуждающие ЦНС и дыхание (кордиамин, бемегрид, этимизол, карбоген, налоксон, налтрексон);

2. при отравлении веществами, угнетающими ЦНС и вызывающими судороги (стрихнин, коразол, бемегрид, кордиамин и другие судорожные яды) – вещества, угнетающие ЦНС (тиопентал-натрий в/в, диазепам в/м (в/в), сульфат магния в/м);

3. при отравлении М,Н-холиномиметиками (гриб мухомор, ФОС, пилокарпин, физостигмин, прозерин и др.) – М-холиноблокаторы (атропин, скополамин в/в) и реактиваторы холинэстеразы (дипироксим в/м);

4. при нарушении кислотно-основного состояния ─ его коррекция: при ацидозе – раствором натрия гидрокарбоната, при алкалозе – раствором аммония хлорида;

5. при отеке мозга проводят дегидратационную терапию с помощью маннита;

6. при болях применяют анальгетики: морфин, промедол (меперидин) и др.

Поддержание жизненно-важных функций организма (кровообращения и дыхания):

1. при угнетении ядом сердечной деятельности – кардиотонические средства (дофамин 5-20 мкг/кг/мин., увеличение дозы на 1-4 мкг/кг/мин., каждые 10-30 мин. - до оптимального ответа

Добутамин 5-20 мкг/кг/мин. в виде постоянной инфузии; Милринон (бипиридин), нагрузочная доза 50 мкг/кг за 10 минут, поддерживающая - 0,375-0,75 мкг/кг/мин. в виде постоянной инфузии.

2. при остановке сердца – адреналин (Адреналин 0,5-1 мг в/в на 10 мл 0,9% р-ра хлорида натрия (может вводиться эндотрахеально в удвоенной дозе на 5-10 мл 0,9% р-ра хлорида натрия). Атропин 1 мг в/в, повторно до 3 мг);

3. при резком снижении артериального давления (коллапсе) – сосудосуживающие (норадреналин, мезатон в/в);

4. при развитии отека легких – оксигенотерапия, спирт этиловый или антифомсилан ингаляционно, фуросемид, манит, ганглиоблокаторы, кардиотоники в/в;

5. при бронхоспазме – адреналин п/к, сальбутамол или фенотерол ингаляционно;

6. при отравлении М-холиноблокаторами (атропин, скополамин, растения, их содержащие: белена, дурман, красавка) – целесообразно назначение М, Н-холиномиметических веществ (антихолинэстеразных средств).

Профилактика острых отравлений:

1. обоснованное выписывание лекарственных средств и правильное их хранение в лечебно-профилактических, аптечных учреждениях и в домашних условиях;

2. места хранения лекарственных средств должны быть недоступны для детей;

3. прием лекарственных средств только по рекомендации врача со строгим соблюдением дозировки;

4. соблюдение техники безопасности и правил хранения на предприятиях и в лабораториях, занимающихся изготовлением лекарственных средств.

---

Название препарата, его синонимы, (условия хранения и порядок отпуска из аптек)	Форма выпуска (состав), кол-во препарата в упаковке	Способ назначения, средние терапевтические дозы
При отравлении наркотическими анальгетиками
Налоксона гидрохлорид Naloxoni hydrochloridum (Intrenon) (А)	Амп. 0,04%, р-р по 1 мл № 10	В мышцу, в вену по 1-2 мл
При отравлении тиоловыми ядами
Унитиол Unithiolum (Б)	Амп. 5% р-ра по 5 мл № 10	В мышцу, под кожу по 5-10 мл р-ра 3-4 раза в сутки
При отравлении солями тяжелых металлов и металлоидов
Натрия тиосульфат Natrii thiosulfas	Амп. 30% р-р по 5 и 10 мл № 10	В вену 5-50 мл
Тетацин-кальций Tetacinum-calcium	Амп. 10% р-р по 10 и 20 мл № 10	В вену капельно по 20 мл в 500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% глюкозы 2 раза в сутки
При отравлении метгемоглобинобразователями: цианидами, окисью углерода и сероводородом
Хромосмон Сhromosmonum	Амп. по 20 и 50 мл № 10 (1% р-р метиленового синего в 25% р-ре глюкозы)	В вену медленно 3-8 мл р-ра
При отравлении фосфорорганическими соединениями
Дипироксим Dipyroximum (Б)	Амп. 15% р-р по 1 мл № 10	Под кожу (по необходимости в вену) 1-3 мл (до 7-10 мл)
При отравлении соединениями железа
Дефероксамина метансульфат (десферал) Deferoxamini methansulfonas (Desferal) (Б)	Флак. по 0,5 сухого вещества №10	Содержимое ампулы растворить в 5 мл дистиллированной воды и вводить в мышцу (в вену капельно) 10-20 мл каждые 3-12 часов

Самостоятельная работа студентов

Задание №1

Заполнить рецептурный справочник. Выписать дома в тетради для практических занятий в форме врачебных рецептов и указать показания к применению выписанных лекарственных форм.

1. Натрия тиосульфат в амп.

2. Фуросемид в амп.

Задание №2

Выписать в форме врачебных рецептов:

1. Средство для промывания желудка из группы антисептиков-окислителей.

2. Средство при отравлении солями тяжелых металлов (указать, при каких отравлениях еще может назначаться).

3. Комплексон при острых отравлениях железом.

4. Антагонист при отравлении морфином.

5. Средство при отравлении ядами, вызывающими судороги, производное бензодиазепина.

6. Средство из группы адреномиметиков при коллапсе.

7. Средство при отравлении М- и Н-холиномиметиками и М-холиномиметиками (ФОС и мускарином).

Ситуационные задачи:

Задача №1

• В приемный покой доставлен пациент А., 20 лет, в тяжелом состоянии, при осмотре обращает на себя внимание алый цвет кожи и слизистых, предъявляет жалобы на выраженную мышечную слабость, беспокоен, дыхание частое и глубокое, многократная рвота, в анамнезе употребление косточек персиков и абрикос.

• Предполагаемый диагноз?

• Тактика?

• Помощь?

Задача №2

Пациент Б. 42 лет обратился в приемный покой БСМП с жалобами на резкое снижение зрения, острую боль в правом фланке живота. При осмотре – запах алкоголя изо рта, ригидность затылочной мускулатуры. Пациент в состоянии алкогольного опьянения средней степени.

---

• Предполагаемый диагноз?

• Тактика?

• Помощь?

Задача №3

Каретой скорой помощи в стационар доставлен пациент 23 лет с помрачнением сознания, редким поверхностным дыханием; зрачки резко сужены, на свет не реагируют, АД – 90/50 мм рт.ст., ЧСС – 50 в минуту, кожные покровы холодные, бледно-цианотичные. При осмотре – следы инъекций в области паха.

• Предполагаемый диагноз?

• Антидотная терапия.

• Неспецифическая дезинтоксикационная терапия.

Тестовый контроль

1. Отметить меры, направленные на уменьшение всасывания ядов из пищеварительного тракта:

1. Промывание желудка.

2. Введение внутрь активированного угля.

3. Назначение средств, стимулирующих жизненно важные функции.

4. Форсированный диурез.

5. Назначение солевых слабительных средств.

2. Отметить слабительные средства, назначаемые для уменьшения всасывания ядов из пищеварительного тракта:

   1. Масло касторовое.

   2. Фенолфталеин.

   3. Магния сульфат.

   4. Натрия сульфат.

3. Отметить меры, направленные на уменьшение концентрации яда в организме:

   1. Форсированный диурез.

   2. Назначение функциональных антагонистов ядов.

   3. Переливание крови.

   4. Назначение средств, стимулирующих жизненно важные функции.

   5. Перитонеальный диализ.

   6. Гемодиализ.

   7. Гемосорбция.

4. Какие мочегонные средства назначают для форсированного диуреза?

   1. Триамтерен.

   2. Дихлотиазид.

   3. Фуросемид.

   4. Маннит.

   5. Спиронолактон.

5. Гемодиализ эффективен:

   1. При отравлении веществами, мало связывающимися с белками и липидами крови.

   2. При отравлении веществами, в значительной степени связывающимися с белками и липидами крови.

   3. При отравлении любыми веществами.

6. Какие способы детоксикации малоэффективны при отравлении веществами, связывающимися с белками и липидами крови?

   1. Форсированный диурез.

   2. Гемодиализ.

   3. Перитонеальный диализ.

   4. Гемосорбция.

Ответы

Задача №1

Отравление цианидами (замедленная форма, стадия одышки).

Трехэтапная схема антидотной терапии:

Введение в вену больших доз метиленового синего (хромосмон) 1% раствор в 25% р-ре глюкозы 50 мл; Натрия тиосульфат 30% по 50 мл в вену (образуются малотоксичные водорастворимые роданистые соединения); Перевод метгемоглобина в гемоглобин (3-4 мл метиленового синего в вену).

Задача №2

Отравление метанолом. Введение антидота ─ этилового спирта, неспецифическая дезинтоксикационная терапия.

Задача №3

Передозировка наркотическими препаратами. Антидотная терапия (введение налоксона), неспецифическая дезинтоксикационная терапия.

Тесты:

---

Смотрите также файлы

• 33_Protivoparazitarnye.doc

• 35_Protivoblastomnye.doc

• 32_Protivotuberkul.doc

• 31_Sintetich_protivomikrobnye.doc

• 29_Antibiotiki.doc