Мокрота с инородными примесями имеет цвет этих примесей: белая у мукомолов, черная у шахтеров и др.

Запах у мокроты появляется при длительном стоянии, а также при задержке мокроты в бронхах или полостях в легком и обусловлен деятельностью бактерий, вызывающих гнилостный распад белков. Свежевыделенная мокрота обычно не имеет запаха. Мокрота имеет неприятный запах при бронхоэктатической болезни, абсцессе легкого, туберкулезе, злокачественных новообразованиях с некрозом; зловонный (гнилостный) запах отмечается при гангрене легкого.

Консистенция тесно связана с характером мокроты и может быть вязкой, густой и жидкой. Вязкость зависит от содержания слизи и от количества форменных элементов - лейкоцитов, эпителия. Наиболее вязкая мокрота обнаруживается при муковисцидозе и бронхиальной астме.

Слоистость мокроты. При бронхоэктазах, гнилостном бронхите, абсцессе и гангрене легкого мокрота при стоянии разделяется на три слоя: на дне посуды находятся тяжелые элементы мокроты – гной и детрит, образующийся вследствие распада легочной ткани; средний слой составляет серозная жидкость; в верхнем – плавающие частицы, содержащие воздух и слизь.

Включения, патологические элементы, паразиты в мокроте обнаруживают путем ее рассмотрения в чашке Петри на белом или черном фоне, используя лупу.

В мокроте можно выявить:

1) спирали Куршмана – штопорообразно извитые трубчатые тела, имеющие диагностическое значение при бронхиальной астме;

2) фибринозные свертки – древовидно разветвленные образования эластичной консистенции, имеющие значение при фибринозном бронхите, реже - при крупозной пневмонии;

3) рисовидные тельца (линзы Коха) – плотные образования творожистой консистенции, состоящие из детрита, туберкулезных палочек и эластических волокон; обнаруживаются при кавернозном туберкулезе легких;

4) гнойные пробки Дитриха – состоят из детрита, бактерий, кристаллов жирных кислот, встречаются при гангрене легкого;

5) дифтеритические пленки;

6) некротизированные кусочки легкого;

7) частицы опухоли легкого;

8) друзы актиномицетов;

9) элементы эхинококка;

10) случайно попавшие из полости инородные тела (семена подсолнечника и др.).

Микроскопическое исследование мокроты.

Микроскопическое исследование мокроты проводят в свежих неокрашенных и фиксированных окрашенных препаратах.

Элементы мокроты, которые обнаруживаются в нативном препарате, можно разделить на три основные группы.

1. Клеточные элементы – плоский эпителий (одиночные клетки встречаются всегда, множественные – при воспалительных явлениях в ротовой полости); цилиндрический эпителий (встречается при остром катаре верхних дыхательных путей, остром бронхите, бронхиальной астме); макрофаги «жировые шары» (встречаются при раке легкого, туберкулезе, актиномикозе), сидерофаги – «клетки сердечных пороков», макрофаги с гемосидерином (обнаруживают при застое в малом круге кровообращения, при инфаркте легкого), кониофаги – пылевые макрофаги (характерны для пневмокониозов и пылевых бронхитов); опухолевые клетки; лейкоциты (в слизистой мокроте – единичные, в гнойной – покрывают все поля зрения); эритроциты (единичные могут быть в любой мокроте, окрашенной кровью).

2. Волокнистые образования – эластические волокна, которые указывают на распад легочной ткани при туберкулезе, абсцессе, опухоли, коралловые волокна (отложение на эластичном волокне жирных кислот и мыл) и обызвествленные волокна (пропитанные солями извести); фибринозные волокна (при фибринозном бронхите, крупозной пневмонии, иногда при актиномикозе); спирали Куршмана.

3. Кристаллические образования – кристаллы Шарко-Лейдена (продукт кристаллизации белков распавшихся эозинофилов, встречается при бронхиальной астме, глистных поражений легких), кристаллы гематоидина (обнаруживаются при кровоизлияниях в легочную ткань, в некротизированной ткани), кристаллы холестерина (встречаются при задержке мокроты в полостях – туберкулез, абсцесс, эхинококкоз); кристаллы жирных кислот – также образуются при застое мокроты в полостях легкого.

---

Окраску препаратов производят с целью изучения клеток крови в мокроте и для бактериологического исследования.

Для изучения клеток крови в мокроте применяют способ окрашивания по Романовскому-Гимзе. При этом способе окраски удается дифференцировать клетки лейкоцитарного ряда, эритроциты, однако, наибольшее значение имеет выделение эозинофилов (эозинофилия мокроты свойственна для бронхиальной астмы, глистного поражения легких, эозинофильной пневмонии).

Бактериоскопическое исследование мокроты с окраской по Грамму имеет ориентировочное значение для выявления грамм-положительной и грамм- отрицательной микрофлоры. Окраска по Цилю-Нильсену производится с целью обнаружения микобактерий туберкулеза.

В случае, когда при бактериоскопии из-за малого количества микобактерий туберкулеза обнаружить из не удается, прибегают к ряду дополнительных исследований (люминесцентная микроскопия, методы накопления бактерий – флотация и электрофорез).

Иногда в окрашенном препарате можно выявить различные виды грибов – аспергиллы, кандиды, актиномицеты.

Бактериологическое исследование мокроты.

Бактериологический метод позволяет выделить возбудителя заболевания в чистом виде при посеве мокроты на питательные среды, определить вирулентность и лекарственную устойчивость (чувствительность) выделенного микроорганизма, что необходимо для рационального подбора антибактериальных средств. В некоторых случаях производят заражение экспериментальных животных мокротой, полученной от больного человека.

8. Техника проведения плевральной пункции.

Выпотные жидкости, скапливающиеся в различных полостях тела (плевральной, брюшной, перикардиальной), извлекают с помощью пункции этих полостей.

Пункцию плевральной полости чаще проводят в 7 или 8 межреберье по заднеподмышечной линии (при более высоком проколе эвакуировать жидкость полностью невозможно, а при более низком - возникает опасность попадания в брюшную полость и повреждения ее органов), по верхнему краю нижележащего ребра (чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок, проходящий по нижнему краю верхнего ребра). Предварительно перкуторно и рентгенологически (эхоскопически) определяют верхнюю границу выпота.

В лабораторию доставляют всю эвакуированную жидкость, если ее получено менее 1 литра. При большом объеме (более 1 литра) доставляют последнюю литровую порцию, так как она наиболее богата клеточными элементами.

После извлечения жидкости в плевральную полость можно ввести необходимое лекарственное средство.

9. Лабораторное исследование плевральной жидкости: макроскопический, микроскопический, физико-химический и бактериологический анализ. Методика проведения проб Ривальта и Лукерини. Отличительные признаки экссудата и транссудата.

---

При макроскопическом исследовании определяют характер, цвет, прозрачность, запах жидкости.

По характеру полостные жидкости, в т.ч. и плевральный выпот, делят на две группы – транссудаты и экссудаты. Транссудаты (невоспалительные жидкости) образуются при повышении венозного давления в сосудах, нарушении обмена электролитов и белков, увеличении продукции альдостерона и некоторых других состояниях.

Экссудаты (жидкости воспалительного характера) бывают:

1) серозные (туберкулез, острая ревматическая лихорадка, СКВ);

2) серозно-фибринозные (плевропневмония, туберкулез);

3) фибринозные (плевропневмония);

4) серозно-гнойные (выпотной плеврит, плевропневмония);

5) гнойные (эмпиема плевры);

6) гнилостные (присоединение гнилостной флоры);

7) геморрагические (опухоли, инфаркт легкого, туберкулез);

8) хилезные и хилезоподобные (травма грудного лимфатического протока, хроническое воспаление плевры);

9) холестериновые (застарелые осумкованные выпоты, чаще туберкулезного генеза).

Цвет и прозрачность плевральной жидкости зависит от ее характера. Транссудаты и серозные экссудаты имеют светло-желтый цвет, прозрачные, слегка опалесцируют. Остальные виды экссудатов в большинстве случаев мутные, различной окраски (гнойный - зеленовато-желтый цвет, геморрагический – от розового до темно-бурого цвета, гнилостный – коричневый, серый, хилезные – цвета молока и т.д.).

Неприятный, зловонный запах характерен для гнилостного экссудата, который наблюдается при гангрене легкого.

Микроскопическое исследование. Микроскопическое исследование позволяет детально изучить клеточный состав пунктата. Цитологическому анализу подвергают препараты, полученные из осадка после центрифугирования плевральной жидкости. До окраски препараты изучают в нативном виде.

В нативном препарате можно обнаружить следующие элементы.

1. Эритроциты – в транссудатах и серозных экссудатах выявляются в небольшом количестве, в геморрагических экссудатах – покрывают все поля зрения.

2. Лейкоциты – в транссудатах до 15-20 в поле зрения, в экссудатах – в большом количестве.

3. Мезотелиоциты – в большом количестве обнаруживаются при воспалительных процессах; группами – в транссудате большой давности; в виде синцитиального образования – при мезотеломе плевры.

4. Опухолевые клетки – при поражении серозной оболочки злокачественными опухалями.

5. Жировые капли – встречаются в гнойных экссудатах с клеточным распадом и в большом количестве - в хилезном экссудате.

6. Кристаллы холестерина – обнаруживаются в старых осумкованных выпотах, чаще туберкулезной этиологии.

Окраску препаратов после фиксации мазков проводят обычными гематологическими методами (по Романовскому-Гимзе). В окрашенным препаратах нейтрофилы преобладают в гнойном экссудате, а лимфоциты (до 80-90%) – в серозном. Эозинофилы содержатся в экссудате ревматической, туберкулезной, опухолевой этиологии, при аллергических реакциях.

---

Бактериоскопия мазков, окрашенных по Грамму, может выявить гноеродную или иную неспецифическую флору, содержащуюся в плевральной жидкости. В серозном экссудате туберкулезной этиологии бактериоскопически обнаружить микобактерии обычно не удается, но посев на питательной среде или прививка пунктата морским свинкам дает иногда положительный результат. Посев жидкости на питательную среду необходим для выделения культуры инфекционного агента, определения его чувствительность к антибиотикам с целью рациональной терапии.

Физико-химический анализ плевральной жидкости имеет целью определение относительной плотности, так как она являются одним из основных критериев при различении экссудатов и транссудатов.

Относительную плотность плевральной жидкости определяют ареометром. Относительная плотность транссудата колеблется от 1.005 до 1.015, относительная плотность экссудата обычно выше 1.015.

Для определения содержания белка в плевральной жидкости предложены различные методы: биуретовый, гравиметрический, нефелометрический и др. Наиболее удобен рефрактометрический метод. В транссудате содержатся менее 30 г/л белка, в экссудате – более 30 г/л. Имеет значение и качественный состав белков. Соотношение альбуминов и глобулинов в транссудате, т.е. альбуминово-глобулиновый коэффициент – 2.5-4, в экссудате – 0.5-2.

Нередко для дифференцирования транссудатов и экссудатов выполняют дополнительные качественные пробы, основанные на осаждении особого вещества белковой (глобулиновой) природы – серозомуцина, который содержится в экссудатах, но отсутствует или имеется лишь в виде следов в транссудатах.

Проба Ривальта – в цилиндр наливают 100 мл дистиллированной воды, подкисляют 2-3 каплями ледяной уксусной кислоты и добавляют по каплям исследуемую жидкость. Капли экссудата, опускаясь на дно сосуда, оставляют за собой мутный след. Капли транссудата не оставляют следа. Причина образования помутнения – наличие в экссудате серозомуцина, свертывающегося под влиянием уксусной кислоты.

Проба Лукерини - к 2 мл 3% раствора перекиси водорода на предметном стекле, на черном фоне прибавляют каплю пунктата. В случае экссудата появляется опалесцирующее помутнение, указывающее на наличие серозомуцина.

Диагностические признаки экссудата.

1. Относительная плотность выше 1.015.

2. Концентрация белка более 30 г/л.

3. Альбумино-глобулиновый коэффициент 0.5-2.

4. Пробы на серозомуцин положительные.

5. Клеточный состав при микроскопии: выраженный цитоз, число лейкоцитов больше 20 в поле зрения.

Диагностические признаки транссудата.

1. Относительная плотность менее 1.015.

2. Концентрация белка менее 30 г/л.

3. Альбумино-глобулиновый коэффициент 2.5-4.

4. Пробы на серозомуцин отрицательные.

5. Клеточный состав скудный, преобладают клетки мезотелия, лейкоцитов до 10-15 в поле зрения.

---

11. Бронхоскопия. Методика проведения. Понятие о биопсии бронхов и легких.

Бронхоскопия - исследование нижних дыхательных путей с помощью бронхоскопа, включающее осмотр трахеи и бронхов, выполнение различных диагностических и лечебных манипуляций. Выделяют 2 вида бронхоскопии: с применением жесткого и гибкого (фибробронхоскопия) бронхоскопов.

Жесткая бронхоскопия – обычно выполняется под наркозом.

Показания:

- инородные тела бронхов и бронхолитиаз,

- легочное кровотечение.

Фибробронхоскопию производят под местной анестезией с введением бронхоскопа трансназально или через ротовую полость.

Осмотр через бронхоскоп позволяет выявить анатомические особенности, признаки эндобронхиального роста опухоли, стенозы трахеи и бронхов, симптомы туберкулеза бронхов, бронхитов, рубцовые изменения, признаки кровотечения, свищи и т.д. Позволяет произвести забор содержимого или промывных вод бронхов для бактериологического, цитологического исследования, выполнить биопсию бронхов, применить лаваж.

Бронхоскопия – эффективный способ лечения нагноительных заболеваний легких, обеспечивающий санацию бронхиального дерева путем аспирации гнойного содержимого и эндобронхиального введения лекарственных веществ, дает возможность извлечь инородное тело бронха.

Показания.

1. Клинические:

- немотивированные длительные более 14 дней кашель и одышка;

- кровотечение, кровохарканье.

2. Рентгенологические:

- локализация патологических изменений вблизи корня легкого;

- диссеминация неясной этиологии;

- синдромы локального нарушения бронхиальной проходимости (гиповентиляция, ателектаз);

- изменение размеров полостных образований за короткий срок.

3. Перед операцией на органах дыхания.

Понятие о биопсии бронхов и легких.

Биопсия (открытая, хирургическая, инцизионная) – диагностическое вмешательство заключающееся в торакотомии с последующей резекцией участков измененной легочной ткани с целью патоморфологической верификацией диагноза.

Показания:

- диссеминированные легочные процессы неизвестной этиологии,

- увеличение лимфатических узлов корня легкого и средостения неизвестной этиологии.

Преимущества метода. Возможность получить достаточный по объему биоптат из предварительно выбранного участка с явными макроскопическими изменениями. Информативность метода 90%.

Чрезбронхиальная биопсия - позволяет с помощью вводимых бронхиальных щипцов получить для гистологического исследования ткань периферических образований, прилежащих к стенке бронха.

Показания:

- дифференциальная диагностика периферического новообразования и ограниченного воспалительного очага,

- уточнение характера диссеминированного процесса.

Трансторокальная биопсия – это метод, позволяющий путем пункции образований легких и плевры через грудную клетку получить материал для цитологического и гистологического исследования.

---

Смотрите также файлы

• 20.Болезни ЖКТ (испр.) doc.doc

• 3_Myagkie_lek_formy.doc

• Bezvrednost_pitania.doc

• 5_Ekzamen_propedy 2012.doc

• 2_Ekzamen_farma вопросы 2012.doc