Хронические холециститы – заболевания тучных людей, поэтому часто выявляются признаки ожирения.

Осмотр области живота. Можно выявить гиперпигментацию кожи в правой подреберной области – результат частого применения грелок. Это характерно для больных с гиперфункцией желчного пузыря и сфинктера Одди. При интенсивном болевом синдроме можно обнаружить снижение участия правой половины живота в акте дыхания.

Пальпация. Болезненность и напряжение брюшной стенки в правом подреберье, симптомы Кера, Мерфи, Георогиевского- Мюсси, Йонаша, Харитонова, Боаса.

Перкуссия. Определяются положительные симптомы Грекова – Ортнера, Лепене. Размеры печени не увеличены.

7. Желчно-каменная болезнь (ЖКБ), холелитиаз.

ЖКБ (холелитиаз) - это обменное заболевание гепато-билиарной системы, характеризующееся образованием камней в желчном пузыре или желчных протоках.

Этиологические факторы

1. Холецистит холангит.

2. Застой желчи вследствие ДРБТ.

3. Нарушения метаболизма билирубина и холестерина – веществ, плохо растворимых в воде и эмульгируемых желчными кислотами.

Увеличение в желчи билирубина или холестерина, а также снижение концентрации желчных кислот ведет к камнеобразованию.

Обмен холестерина нарушается при:

• ожирении;

• сахарном диабете;

• гиперлипопротеинемиях;

• подагре.

Гипербилирубинемия характерна для гемолитических анемий.

К развитию ЖКБ предрасполагают:

• беременность;

• нерегулярное питание;

• малоподвижный образ жизни; избыточная масса тела;

• перенесенные брюшной тиф, сальмонеллез, малярия, вирусный гепатит;

• богатая животными жирами пища.

Желчные камни являются следствием выпадения в осадок и кристаллизации главных составных частей желчи, билирубина и холестерина. Камни бывают:

• холестериновые – состоят в основном из холестерина;

• пигментные - состоят из билирубина;

• известковые – имеют значительные включения солей кальция;

• смешанные – состоят из холестерина, билирубина, кальция;

• сложные – ядро камня составляет холестерин, а оболочка образована кальцием, билирубином, холестерином.

Клиника

Клиника ЖКБ может быть различной.

В одних случаях при диспептической форме заболевания больные жалуются на:

• ощущение тяжести в правом подреберье и в эпигастрии;

• отрыжку воздухом;

• неустойчивый стул;

• вздутие живота;

• чувство горечи во рту;

• непереносимость жирной или острой пищи.

Эти симптомы чаще всего возникают после погрешностей в диете (употребление жирного, острого, жареного, алкоголя) или (реже) наблюдаются постоянно.

В других случаях при болевой торпидной форме больных беспокоят: тупые неинтенсивные ноющие боли в правом подреберье и эпигастрии. Боли усиливаются после нарушения диеты, интенсивных физических нагрузок, психоэмоциональных стрессов, при движениях, ходьбе, тряской езде. Боли иррадиируют в правую лопатку, плечо, правую половину шеи, ключицу. Характерны также диспептические явления - признаки печеночной диспепсии и астенизация – слабость, недомогание, раздражительность, снижение работоспособности.

---

При объективном исследовании у больных с названными формами ЖКБ выявляются те же данные, что и при хроническом холецистите, так как эти формы заболевания характеризуются клинической симптоматикой, обусловленной главным образом сопутствующими хроническим холециститом или моторными ДРБТ. Камни, в данном случае, обычно крупные, мало способные к перемещениям, не вызывают нарушений оттока желчи и располагаются в «немой» зоне пузыря - в области его дна.

Болевая приступообразная форма ЖКБ

При наличии в желчном пузыре или желчных протоках мелких камней, способных к перемещениям, постоянно существует угроза возникновения нарушения оттока желчи. Такая ситуация возникает при застревании камня в области шейки пузыря, в пузырном протоке, в области сфинктера Одди или Люткенса. При этом отмечается повышение давления в желчевыводящих путях, их растяжение и спазмы, что проявляется как болевая приступообразная форма болезни.

Болевая приступообразная форма болезни – наиболее яркое и типичное проявление ЖКБ. Она проявляется приступами желчной (печеночной) колики.

У больных внезапно возникает приступ болей в правом подреберье и эпигастрии. Боли очень интенсивные, носят колющий, режущий, раздирающий характер. Иррадиируют в правую подлопаточную зону, в правое плечо, область шеи, челюсть, за грудину, иногда в область сердца.

Во время приступа болей больные беспокойны, мечутся, стонут, кричат. Длительность болей различна – от нескольких часов до нескольких суток (2-6 ч.).

Боли сопровождаются тошнотой, не приносящей облегчения рвотой, часто с примесью желчи, ощущением горечи во рту, сухостью, жаждой, вздутием живота. Нередко возникает лихорадка рефлекторного генеза, исчезающая после окончания приступа.

Боли провоцируются погрешностями в диете, приемом алкоголя, физической нагрузкой, психическим перенапряжением, у женщин могут провоцироваться менструацией.

Объективные данные

Осмотр. Больные часто тучные, повышенного веса. Нередки ксантелазмы в области верхнего века. Во время приступа больные мечутся, пытаясь найти положение, уменьшающее боль.

У отдельных больных имеет место желтуха кожи и склер. Желтуха подпеченочная (механическая), свойственная длительным приступам болей. Язык сухой, обложен.

Живот умеренно вздут, в акте дыхания мало участвует.

Пальпация живота. В правом подреберье выявляется мышечное напряжение, резкая болезненность.

Резко положительны все пальпаторные и перкуторные симптомы, характерные для холецистита (см. выше).

Лабораторная и инструментальная диагностика ЖКБ.

УЗИ. Основной метод диагностики ЖКБ. Выявляются камни в желчном пузыре – эхоплотные образования. Визуализируются камни эхотенью уже начиная с диаметра в 1-2 мм. Часто выявляются признаки холецистита.

Рентгенологическое исследование. Обзорная рентгенография брюшной полости. Диагностируются пигментные и известковые камни в виде плотных тел в правом подреберье в зоне проекции желчного пузыря.

---

Рентгенконтрастные исследования - пероральная холецистография или внутривенная холецистохолангиография. Характерны дефекты наполнения в просвете желчного пузыря, признаки холецистита.

Общий анализ крови. Во время печеночной колики и спустя несколько часов после ее определяется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом ядерной формулы нейтрофилов влево.

Биохимический анализ крови. У больных часто можно обнаружить повышение уровня холестерина, а после приступов колики – увеличение уровня билирубина за счет прямой фракции, активности щелочной фосфатазы, Aл АТ.

9. Определение хронического панкреатита.

Хронические панкреатиты - хронические воспалительно-дистрофические заболевания поджелудочной железы (ПЖ), вызывающие при прогрессировании патологического процесса нарушение проходимости ее протоков, склероз паренхимы и значительные нарушения экзокринной и эндокринной функций.

10. Этиопатогенез хронического панкреатита.

Хронический панкреатит заболевание полиэтиологическое. Основными этиологическими факторами его являются следующие.

1. Злоупотребление алкоголем. Алкоголь оказывает токсическое воздействие на ацинарные клетки ПЖ, вызывает спазм сфинктера Одди, повышение давления в протоках железы, способствует вначале повышению экзокринной функции, а потом истощению резервов ПЖ,) вызывает сгущение панкреатического сока за счет преципитации белка в протоках, что ведет к внутрипротоковой гипертензии, повышает агрессивность желчи, вызывает заброс ее в протоки ПЖ и их воспаление.

2. Заболевания желчевыводящих путей, особенно желчекаменная болезнь (63% случаев). При наличии заболеваний желчевыводящих путей происходит переход инфекции с желчевыводящих путей на ПЖ по лимфатическим путям, затруднение оттока панкреатического секрета и развитие внутрипротоковой гипертензии (при желчекаменной болезни), заброс желчи в протоки ПЖ.

3. Заболевания 12-перстной кишки и фатерова соска:

дуодениты, дуоденостаз, гипотония сфинктера Одди.

4. Алиментарный фактор:

1) избыточное употребление жирной пищи;

2) недостаточное поступление белка с пищей, ведущее к снижению внешнесекреторной функции ПЖ;

3) полигиповитаминоз, особенно недостаток витамина А-вызывает дистрофию клеток ПЖ.

5. Другие, более редкие причины:

1) вирусная инфекция (эпидемический паротит, гепатит В, вирус Коксаки В);

2) изменение сосудов ПЖ – атеросклероз, тромбоз, васкулиты;

3) гиперлипопротеинемия (обструкция сосудов жировыми частицами, жировой панкреатоз и др.);

4) гиперпаратиреоз – избыток паратгормона и гиперкальциемия стимулируют секрецию ферментов и активирует трипсин и липазу внутри протоков;

5) перенесенный острый панкреатит;

6) генетическая предрасположенность, наследственные заболевания (муковисцидоз, гемохроматоз);

---

7) медикаментозные воздействия (цитостатики, тетрациклины, сульфаниламиды).

Патогенез ХП

Возможны 2 варианта развития хронического панкреатита.

1. Триптический вариант.

2. Нетриптический вариант.

Триптический вариант. Суть триптического варианта хронического панкреатита состоит в том, что при затруднении оттока панкреатического сока и повышении давления в протоках железы происходит разрыв базальных мембран ацинусов и активация проферментов в протоках ПЖ с последующим самоперевариванием ткани железы. В результате уменьшается масса ацинусов и снижается функция ПЖ.

В 50-95% случаев хронический панкреатит является преципитирующим и кальцифицирующим. Отложения преципитатов белка и кальцинатов в протоках ПЖ железы является следствием снижения синтеза белка литостатина, необходимого для поддержания кальция в растворимом состоянии. Отложению белковых преципитатов в протоках ПЖ способствуют алкоголь, метаболические и возрастные изменения.

Нетриптический вариант. Суть нетриптического варианта состоит в том, что под влиянием целого ряда этиологических факторов развивается атрофия ацинусов и замещение их соединительной тканью. Этому способствуют гипоацидные состояния желудка, алкоголизм и циркуляторные расстройства в желудке и 12-перстной кишке. Дефицит секретина ведет к снижению продукции жидкой и щелочной частей панкреатического сока и повышению его вязкости, спазму сфинктера Одди и повышению давления в протоках ПЖ. При этом затрудняется отток панкреатического сока и развивается отек поджелудочной железы, что ведет к атрофии ацинусов и их склерозированию. Атрофию ацинусов так же вызывают непосредственное воздействие алкоголя, нарушение обмена веществ, гиперлипидемия, алиментарная недостаточность (белковая и витаминная), воздействие вирусов, лекарственных препаратов.

Постепенное снижение массы функционирующей паренхимы ПЖ ведет к снижению продукции ею ферментов, а потом и инсулина с развитием нарушений пищеварения и сахарного диабета.

11. Клинические формы и клиническая картина хронического панкреатита.

Классификация хронического панкреатита

Существует множество классификаций хронического панкреатита. Единой, общепринятой классификации нет. В Республике Беларусь наиболее часто пользуются классификацией А.Л.Гребенева (1982).

I. По этиологическому признаку.

1. Первичный хронический панкреатит – первичный воспалительно-дистрофический процесс в ПЖ.

2. Вторичный хронический панкреатит – развивается на фоне других заболеваний органов пищеварения (желчнокаменная болезнь, дуодениты, гастриты и др.)

II. По особенностям клиники.

1. Полисимптомная форма (в том числе хронический рецидивирующий панкреатит).

2. Болевая форма.

3. Псевдоопухолевая форма.

4. Диспептическая форма.

5. Латентная (бессимптомная) форма.

---

III. По течению заболевания.

1. Легкой степени (I стадия, начальная).

2. Среднетяжелого течения (II стадия).

3. Тяжелой степени (III стадия, терминальная, кахектическая).

Клиническая картина при обострении хронического панкреатита в начальном периоде характеризуются следующей симптоматикой.

Боли ведущий признак обострения хронического панкреатита. Боль появляется достаточно рано. Локализация болей может быть различной. При наличии воспалительного процесса в области головки поджелудочной железы боли ощущаются в правой части надчревной области в панкреатической точке Дежардена в месте впадения Вирсунгова протока в 12-перстную кишку. Точка Дежардена располагается на 6 см выше пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной. Боль так же может локализироваться в панкреато-дуаденальной зоне Шоффара – вместе проекции головки поджелудочной железы. Эта зона расположена между передней срединной линией и биссектрисой угла, образованного передней срединной линией и горизонтальной линией, проведенной через пупок, поднимаясь вверх на 5-6 см. При вовлечении в процесс тела поджелудочной железы боли локализуются в надчревной области в зоне Губергрица – Скульского. Эта зона, симметрична зоне Шоффара. При поражении хвоста ПЖ боль локализуется в левом подреберье, иррадиирует влево и вверх от VI грудного до I поясничного позвонков. При тотальном поражении ПЖ боль локализуется по всему эпигастрию и носит опоясывающий характер.

Иррадиируют эти боли в область VI-XI грудных позвонков.

Чаще боли появляются после обильной еды, особенно после жирной, жаренной пищи, приема алкоголя, шоколада.

Достаточно часто боли возникают натощак или через 3-4 часа после еды.

При голодании боли успокаиваются, поэтому многие больные мало едят и, соответственно, худе6ют.

Обычно до обеда боли беспокоят мало, после обеда усиливаются или появляются, если их не было, и достигаются наибольшей интенсивности вечером.

По характеру боли могут быть давящими, жгучими, сверлящими. Усиливаются в положении лежа, уменьшаются в положении сидя с наклоном туловища вперед (уменьшается раздражение солнечного сплетения). Или при приведении к животу согнутых в коленях ног. Это может быть вынужденным положением больного.

Панкреатическая диспепсия. Характерное проявление хронического панкреатита, наиболее часто встречается при обострении заболевания или тяжелом его течении, а так же при секреторной недостаточности поджелудочной железы.

Проявления:

- повышенное слюноотделение;

-отрыжка воздухом или съеденной пищей;

- упорная тошнота;

- рвота, порой многократная, не вызывающая облегчения состояния, а порой – усиливающая боли;

- потеря аппетита;

- отвращение к жирной пище.

Интоксикация и общепатологические симптомы:

- умеренная, субфебриальная лихорадка (при выраженном обострении заболевания);

---

Смотрите также файлы

• 21_Антигипотензивные.doc

• Ист. мед. Медицина эпохи древнего мира.doc

• МЕДИЦИНА ЭПОХИ ДРЕВНЕГО МИРА.doc

• 3_osmotr_palpatsia_i_perkussia_grudnoy_kletki.doc

• Медицина эпохи древнего мира.doc