Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Учреждение образования

«Гомельский государственный медицинский университет»

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Обсуждено на заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней

«30 » августа 2012

Протокол № 1

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

для проведения занятия со студентами

III курса лечебного, медико-диагностического факультетов и ФПСЗС

по пропедевтике внутренних болезней

Тема № 3 (лечебный факультет, 3 часа); № 4 (медико-диагностический факультет, 2 часа): Осмотр грудной клетки и органов дыхания. Пальпация как метод исследования: общие правила, диагностическое значение. Пальпация

грудной клетки. Перкуссия как метод исследования: виды, правила.

Перкуссия легких.

1. Учебные и воспитательные цели, мотивация для усвоения темы, требования к исходному уровню знаний

1.1. Цель занятия

Научиться методике и технике проведения осмотра и пальпации грудной клетки, методике сравнительной и топографической перкуссии, интерпретировать полученные при перкуссии легких данные с целью выявлении патологических процессов.

1.2. Мотивация для усвоения темы

Осмотр (inspectio) - клинический метод исследования, основанный на получении информации о больном путем зрительного восприятия строения и функционирования его организма. В ряде случаев осмотр может стать решающим в постановке предварительного диагноза, дает возможность сформировать рабочую гипотезу.

Пальпация или ощупывание (от лат. palpatio - ощупывание) – клинический метод исследования при помощи осязания мышечного и пространственного (стереометрического) с целью изучения физических свойств тканей и органов, топографических соотношений между ними, их чувствительности и обнаружения некоторых функциональных явлений в организме. Пальпация грудной клетки как метод диагностики заболеваний органов дыхания имеет ограниченные возможности (находящиеся в грудной клетке органы дыхания заключены как бы в «костяную коробку», препятствующую их ощупыванию), однако, в ряде случаев позволяет определить наличие патологических процессов, локализованных в грудной стенке, выявить шум трения плевры, некоторые хрипы и шум плеска и др.

Перкуссия (от греч. «percussio» - нанесение ударов) – это метод объективного исследования посредством постукивания по поверхности тела больного с одновременной оценкой возникающих при этом звуков. Метод перкуссии является одним из основных методов объективного обследования больного. В настоящее время метод перкуссии позволяет определить форму, размеры и конфигурацию органа, а также выявить патологические изменения органов. Перкуторное исследование широко применяется для диагностики заболеваний органов дыхания, кровообращения, пищеварения, кроветворения.

Таким образом, овладение методами осмотра, пальпации грудной клетки, перкуссии как метода исследования являются обязательной составной частью подготовки врача любой специальности.

---

1.3. Требования к исходному уровню знаний

Студент должен знать

1. Методику и диагностическое значение проведения статического и динамического осмотра грудной клетки.

2. Методику и диагностическое значение пальпации грудной клетки, определение ее резистентности и эластичности, голосового дрожания и дыхательной экскурсии грудной клетки.

3. Суть перкуссии как метода исследования больного, ее физические основы.

4. Правила и виды перкуссии.

5. Виды и характеристики перкуторных звуков (ясный легочный звук, тупой, коробочный, тимпанический, притупленно-тимпанический, притупленный, легочный с тимпаническим оттенком).

6. Методику сравнительной перкуссии легких.

7. Методику топографической перкуссии легких.

8. Диагностическое значение сравнительной и топографической перкуссии легких.

Студент должен уметь

1. Определять условные опознавательные линии на грудной клетке.

2. Проводить статический и динамический осмотр грудной клетки.

3. Производить счет ребер и межреберных промежутков.

4. Проводить определение эластичности и резистентности грудной клетки и голосового дрожания.

5. Проводить сравнительную перкуссию легких.

6. Определять характер перкуторного звука.

7. Проводить топографическую перкуссию легких.

8. На основании данных сравнительной и топографической перкуссии делать диагностический вывод о возможном поражении органов дыхания (воспалительный инфильтрат, эмфизема, наличие воздуха или жидкости в плевральной полости, полости в легком и т.д.).

2. Контрольные вопросы из смежных дисциплин

1. Анатомия скелета грудной клетки, анатомические особенности грудного отдела позвоночника.

2. Физические основы звука.

3. Анатомия и гистология верхних и нижних дыхательных путей. Доли и сегменты легких. Структурно-функциональная единица легких.

4. Нормальная физиология системы органов дыхания.

3. Контрольные вопросы по теме занятия

1. Особенности проведения общего осмотра больных заболеваниями органов дыхания.

1. Что включает осмотр грудной клетки? Его виды.

2. Статический осмотр грудной клетки: методика, диагностическое значение.

3. Динамический осмотр грудной клетки: методика, диагностическое значение.

4. Определение частоты, глубины, типа и ритма дыхания.

5. Разновидности нарушения ритма дыхания и их патогенез.

6. Определение и основы пальпации как метода объективного исследования больных.

7. Общие правила, виды пальпации. Элементы пальпации, пальпаторный цикл.

8. Пальпация грудной клетки.

9. Определение резистентности грудной клетки и голосового дрожания. Диагностическое значение.

10. Определение дыхательной экскурсии грудной клетки.

11. Определение и физические основы перкуссии как метода объективного исследования больных.

12. Правила, техника и виды перкуссии.

13. Правила и методика сравнительной перкуссии легких.

14. Какие виды перкуторного звука выявляются на симметричных участках грудной клетки в норме и при заболеваниях легких?

15. Ясный легочной звук: характеристика, варианты изменений и их диагностическое значение.

16. О чем свидетельствует притупление ясного легочного звука?

17. Тимпанический звук и его разновидности: характеристика, диагностическая значимость.

18. Причины возникновения притупленно-тимпанического звука, его диагностическое значение.

19. Клиническая топография грудной клетки. Проекция нижнего края легких на грудной клетке.

20. Правила топографической перкуссии легких.

21. Методика топографической перкуссии легких: определение нижних и верхних границ легких, ширины полей Кренига и подвижности нижнего края легких.

22. Диагностическое значение изменения границ и подвижности нижнего края легких.

---

4. Практическая часть занятия

1. Определение условных опознавательных линий на грудной клетке, подсчет ребер и межреберных промежутков (см. в ходе занятия, п.20-22).

2. Методика проведения статического и динамического осмотра грудной клетки (см. в ходе занятия, п.2-6).

3. Определение эластичности и резистентности грудной клетки и голосового дрожания (см. в ходе занятия, п.9-10).

4. Методика проведения сравнительной перкуссии легких (см. в ходе занятия, п.14-19).

5. Методика проведения топографической перкуссии легких (см. в ходе занятия, п.21-23).

5. Ход занятия

В ходе занятия обсуждаются контрольные вопросы и отрабатываются практические навыки по теме занятия.

1. Особенности проведения общего осмотра больных заболеваниями органов дыхания.

При проведении общего осмотра больных с заболеваниями органов дыхания важно обратить внимание на изменение положения тела, тип конституции, окраску кожных покровов.

При переломе ребер больной лежит на здоровом боку, так как прижатие больной стороны к койке усиливает боли.

При поражениях легких или плевры (выпотной и сухой плеврит, крупозная пневмония, абсцесс легкого, бронхоэктазы, пневмоторакс) больной вынужден лежать на пораженной стороне, так как ограничивается движение плевральных листков и уменьшается болезненные ощущения, а так же снижается попадание содержимого полостей в бронхиальное дерево.

При бронхиальной астме во время приступа удушья больной занимает положение ортопноэ - сидит либо стоит, опираясь руками о край стола или кровати (в таком положении включаются вспомогательные дыхательные мышцы).

Астеники чаще болеют туберкулезом и другими болезнями легких.

Диффузный теплый (центральный) цианоз – признак дыхательной недостаточности.

2. Что включает осмотр грудной клетки. Его виды.

Объективное исследование системы органов дыхания начинают с осмотра грудной клетки. Осмотр грудной клетки может быть статическим и динамическим. Статический осмотр позволяет оценить грудную клетку без учета ее участия в процессе дыхания. Динамический осмотр грудной клетки подразумевает оценку осуществления больным дыхательной функции.

3. Статический осмотр грудной клетки: методика, диагностическое значение.

Статический осмотр позволяет определить следующие параметры:

1. Форму грудной клетки.

2. Симметричность и размеры половин грудной клетки.

3. Наличие выпячиваний и втяжений в области грудной клетки.

4. Изменения цвета кожных покровов.

5. Наличие расширенных вен на грудной стенке.

Для оценки формы грудной клетки следует принимать во внимание следующие показатели и ориентиры.

1. Диаметры грудной клетки - переднезадний (грудино-позвоночный) и поперечный (боковой, реберный).

2. Выраженность над- и подключичных ямок.

3. Угол соединения тела и рукоятки грудины (angulus Ludovici).

4. Эпигастральный угол.

---

5. Направление ребер в боковых отделах грудной клетки.

6. Состояние межреберных промежутков.

7. Прилегание лопаток к грудной клетке.

Чтобы точно указать локализацию изменений в области грудной клетки, условно выделяют горизонтальные (вдоль ребер и межреберий) и вертикальные опознавательные линии - передняя срединная, правая и левая грудинные, правая и левая окологрудинные, правая и левая срединноключичные, подмышечные - передние, средние, задние - правые и левые, лопаточные правая и левая, задняя срединная, околопозвоночные правая и левая.

Грудная клетка по своей форме бывает нор­мальной или патологической. Нормальная грудная клетка наблюдается у всех здоровых людей правильного телосложения. В зависимости от конституционального типа у здоровых людей различают астеническую, нормостеническую и гиперстеническую формы грудной клетки.

1. Нормостеническая (коническая) грудная клетка, характерная для лиц нормостенического телосложения, по своей форме напоминает усеченный конус, основание которого образовано хорошо развитыми мышцами плечевого пояса. Переднезадний (грудино-позвоночный) размер меньше бокового (поперечного), надключичные ямки выражены незначительно, положение плеч пологое. Отчетливо ви­ден angulus Ludovici, эпигастральный угол приближается к 90º. Ребра в боковых отделах имеют умерен­но косое направление (угол 45º), лопатки плотно прилегают к грудной клетке, грудной отдел туловища по своей высоте примерно равен брюшному.

2. Гиперстеническая грудная клетка (у лиц гиперстенического телосложе­ния) имеет форму цилиндра, переднезадний размер которого приближается к боковому, надключичные ямки отсутствуют («сглажены»), положение плеч горизонтальное. Угол соединения тела и рукоятки грудины выражен значительно, эпигастральный угол больше 90º. Направление ребер приближается к гори­зонтальному, межреберные промежутки уменьшены, лопатки плотно прилега­ют к грудной клетке, грудной отдел меньше брюшного.

3. Астеническая грудная клетка (у лиц астенического телосложения) удли­ненная, узкая (уменьшен как переднезадний размер, так и боковой), плоская. Надключичные и подключичные ямки отчетливо выражены. Угол соединения грудины с ее рукояткой отсутствует и визуализируется плохо (не определяется), эпигастральный угол меньше 90°. Ребра в боковых отделах при­обретают более вертикальное направление, X ребра нередко не прикреплены к ребер­ной дуге (costa decima fluctuans), межреберные промежутки расширены, лопат­ки крыловидно отстают от грудной клетки, мышцы плечевого пояса развиты слабо, плечи опущены, грудной отдел туловища больше брюшного.

Патологические формы грудной клетки следующие:

1. Эмфизематозная (бочкообразная) грудная клетка - по форме напоми­нает гиперстеническую, имеет бочкообразную форму. Характерно выбухание грудной стенки особенно в заднебоковых отделах, увеличение межреберных промежутков, выбухание надключичных ямок. Такая грудная клетка развивается вследствие хрони­ческой эмфиземы легких, при которой происходит уменьшение их эластично­сти и увеличение объема; легкие находятся как бы в фазе вдоха.

2. Паралитическая грудная клетка - напоминает астени­ческую, характерна выраженная атрофия мышц грудной клет­ки, асимметричное расположение ключиц, неодинаковое западение надключич­ных ямок, расположение лопаток на разных уровнях, их смещение во время дыхания асинхронное (неодновременное). Встречается у сильно истощенных людей, при общей астении и слабом конституциональном развитии, например у страдающих синдромом Марфана, при тяжелых хронических заболеваниях, при туберкулезе легких. Вследствие прогрессирования хронического воспаления развивающаяся в легких и плевре фиброзная ткань приводит к их сморщиванию, уменьшению общей поверхности легких.

3. Рахитическая (килевидная, куриная) грудная клетка — (pectus carinatum, от лат. pectus — грудь, carina — киль лодки) - характеризуется выраженным увеличением переднезаднего размера за счет выступающей вперед в виде киля грудины. При этом переднебоковые поверхности грудной клетки представля­ются как бы сдавленными с двух сторон и вследствие этого их соединение с грудиной образует острый угол. Реберные хрящи на месте перехода их в кость четкообразно утолщаются («рахитические четки»). «Четки» можно пропальпировать только в детском и юношеском возрасте.

4. Воронкообразная грудная клетка («грудь сапожника») - может напоминать нормостеническую, гиперстеническую или астеническую форму грудной клетки и характеризуется воронкообразным вдавлением в нижней части грудины. Развивается при аномалии развития грудины, при длительно дей­ствующей на нее компрессии. Ранее такую деформацию наблюдали у сапож­ников-подростков из-за длительного давления сапожной колодки, так как один конец ее упирался в нижнюю часть грудины, а на другой натягивалась заготовка обуви.

5. Ладьевидная грудная клетка отличается наличием углубления преимущественно в верхней и средней частях передней поверхности грудины и по своей форме сходна с углублением лодки (ладьи), описана при заболевании спинного мозга — сирингомиелии.

6. Деформация грудной клетки при искривлениях позвоноч­ника – возникает после травмы, туберкулеза позвоночника, анкилозирующего спондилоартрита (болезнь Бехтерева) и др. Искривления позвоночника, особенно кифоз, лордоз и кифосколиоз, вызывают резкую деформацию грудной клетки, изменяют физиологическое положение легких и серд­ца, создают неблагоприятные условия для их деятельности. Различают четыре варианта искривле­ния позвоночника: 1) искривление в боковых направлениях — сколиоз (scoliosis); 2) искривление назад с образованием горба (gibbus) — кифоз (kyphosis); 3) ис­кривление вперед — лордоз (lordosis); 4) сочетание искривления позвоночника в сторону и кзади — кифосколиоз (kyphoscoliosis).

---

Асимметричная груд­ной клетки – это увеличение или уменьшение объема одной половины грудной клетки. Плечо на стороне уменьшенной половины опущено, ключица и ло­патка расположены ниже, движения их во время глубокого вдоха и выдоха более мед­ленные и ограниченные; надключичные и подключичные ямки западают силь­нее, межреберные промежутки резко уменьшены или совсем не выражены.

Увеличение объема одной половины грудной клетки - наблюдается при плеврите, гидротораксе, пневмотораксе на увели­ченной половине грудной клетки определяется сглаженность и выбухание меж­реберных промежутков. Характерно асимметричное расположение ключиц и лопаток, от­ставание пораженной половины грудной клетки во время акта дыхания. После рассасывания воздуха или жидкости из плевральной полости грудная клетка, как правило, приобретает нормальную симметричную форму.

Уменьшение объема одной половины грудной клетки возникает:

1. вследствие развития плевральных спаек или полного заращения плевра­льной щели после рассасывания находившегося в плевральной по­лости экссудата;

2. при сморщивании значительной части легкого вследствие разрастания соединительной ткани (пневмосклероз) после острых или хронических воспа­лительных процессов (крупозная пневмония с последующим развитием карнификации легкого, инфаркт легкого, абсцесс, туберкулез, сифилис легкого и т.д.);

1. после хирургического удаления части или целого легкого;

3. в случае ателектаза (спадения) легкого или его доли.

4. Динамический осмотр грудной клетки: методика, диагностическое значение.

Динамический осмотр грудной клетки подразумевает оценку её участия в осуществлении дыхательной функции и включает следующие параметры:

1. Частота дыханий.

2. Тип дыхания.

3. Глубина дыхания.

4. Ритмичность дыхания.

5. Симметричность участия половин грудной клетки в акте дыхания.

6. Участие вспомогательной дыхательной мускулатуры (грудино-ключично-сосцевидная, трапециевидная, большая и малая грудная мышцы и др.) в акте дыхания.

5. Определение частоты, глубины, типа и ритма дыхания.

Чтобы определить частоту дыхательных движении, нужно взять боль­ного за руку так, как для исследования пульса на лучевой артерии, чтобы отвлечь внимание больного, а другую руку положить на грудную клетку (при груд­ном типе дыхания) или на эпигастральную область (при брюшном типе дыхания). Подсчитывают только число вдохов за 1 минуту.

В норме частота дыхательных движений у взрослого человека в покое составляет 16—20 в минуту, при ­чем у женщин она на 2—4 дыхания больше, чем у мужчин. В положении лежа число дыханий уменьшается (до 14—16 в минуту), в верти­кальном положении — увеличивается (18—20 в минуту). У тренированных людей и спортсменов частота дыхательных движений может уменьшаться и достигать 6—8 в минуту.

---

Смотрите также файлы

• Медицина эпохи древнего мира.doc

• 9. Медицина новейшего времени.doc

• 7. Развитие физиологии и внутренней медицины в эпоху нового времени.doc

• 6. Медицина эпохи возрождения. Медицина московского государства.doc

• 2. ИСТОРИЯ МЕДИЦИНСКОГО ВУЗА. МУЗЕИ ИСТОРИИ МЕДИЦИНЫ БЕЛАРУСИ.doc