Файл: Организационно – правовые формы и особенности организации учреждения здравоохранения.pdf

Актуальность выбора организационно-правового статуса организаций и учреждений для ведения предпринимательской деятельности в здравоохранении обусловлена:

- изменением статуса дополнительных источников финансирования, особенно ОМС, а также средств работодателей по программам ДМС;

- введением жесткой системы налогового учета и налогового планирования внебюджетных средств производителей медицинских услуг;

- сокращением Программы государственных гарантий, финансируемой за счет средств бюджетов всех уровней и государственных внебюджетных фондов;

- разрывом между размером выделяемых бюджетных средств на медицинское обеспечение и объемами государственного заказа на медицинские услуги в условиях изменения бухгалтерского учета, ориентированного на результаты деятельности;

- недостаточностью теоретической разработки и освещения вопросов методологии и методик анализа, оценки и планирования эффективности предпринимательской деятельности бюджетных ЛПУ.

Сегодня основная организационно-правовая форма лечебно-профилактических учреждений в здравоохранении - государственное (муниципальное) учреждение здравоохранения ГУЗ (МУЗ).

Учреждения здравоохранения относятся к числу бюджетных организаций. Учреждением признается организация, созданная собственником для осуществления функций некоммерческого характера и финансируемая им полностью или частично, таким образом, учреждение имеет право оказывать платные услуги (ст. 120 ГК РФ).

Можно выделить ряд правовых и экономических аспектов, регулирующих деятельность коммерческих и некоммерческих организаций здравоохранения (табл. 1).

Согласно законодательству учреждения сохраняют вещные права, действуют на основании устава и учредительного договора, имеют имущество на правах оперативного управления, не имеют членства.

Собственник несет субсидиарную ответственность по обязательствам учреждения. предпринимательство здравоохранение регулирование услуга

Существует жесткая регламентация предпринимательской деятельности учреждений здравоохранения. К основным положениям управления предпринимательской деятельностью в бюджетном ЛПУ можно отнести следующее:

Таблица 1

Правовые и экономические аспекты деятельности некоммерческих и коммерческих организаций здравоохранения

- оформление результатов и первичных учетных документов по предпринимательской деятельности прописано законодательно;

- ценовая политика учреждений регламентирована отраслевой инструкцией по расчету стоимости медицинских услуг, а прейскурант утверждает вышестоящая организация;

- учет расходов и доходов по платным услугам осуществляется через счета системы Федерального (территориального) казначейства, что затрудняет свободное распоряжение заработанными средствами ЛПУ;

- налоговый учет осуществляется по общему режиму налогообложения в РФ, не предусматривающему льгот социальной сфере по наиболее емким федеральным, региональным и местным налогам.

- существующая практика организации предпринимательской деятельности в бюджетном ЛПУ весьма сложна и не последовательна. Поэтому необходим поиск новых форм организационно-финансовой деятельности по предоставлению платных услуг в здравоохранении, в т. ч. форм создания коммерческих медицинских организаций.

ГЛАВА 3. Анализ состояния, проблемы и перспективы совершенствования государственного управления в сфере здравоохранения

3.1. Современные состояния сферы здравоохранения

Одной из проблем государств с социально-страховой системой здравоохранения является конкуренция между страховщиками за пациентов. В этих условиях лица, имеющие хронические заболевания, пенсионеры, дети и беременные женщины становятся нежелательными клиентами ввиду высокого риска наступления страховых случаев. Данную модель применяют страны со стабильной системой финансирования здравоохранения, основанной преимущественно на страховании, такие как Австрия, Бельгия, Германия, Италия, Нидерланды, Франция, Канада и др. Эти государства имеют достаточно высокую долю расходов на здравоохранение, более 11 % от ВВП, и вопрос снижения затрат стоит для них остро и актуально. При этом ряд стран делают акцент на совершенствование управления отраслью при решающей и руководящей роли государства, в то время как другие полагаются на активизацию рыночных механизмов регулирования.

При всех достоинствах бюджетной системы здравоохранения, всеобщем охвате населения медицинской помощью, ее доступности для всех слоев, сдерживании роста расходов на здравоохранение, контроле государства в лице органов власти, недостатками системы принято считать низкий уровень индивидуальной ответственности граждан за собственное здоровье, отсутствие конкуренции среди поставщиков медицинских услуг, вероятность снижения качества медицинских услуг, игнорирование прав пациентов, сдерживание внедрения новых технологий.

В решении этих проблем показателен опыт реформ Национальной службы здравоохранения Великобритании, проведенный в конце 90-х годов прошлого века – начале 2000-х годов. За теоретическую основу была принята концепция внутреннего рынка, разработанная Энтховеном А., Кулиером А., Поснеттом Дж., Мейнардом А. и Блуром К.

Модель внутреннего рынка не предусматривает конкуренции покупателей медицинской помощи, но способствует конкуренции поставщиков,  медицинских организаций, в результате конкурсного размещения заказа на оказание медицинской помощи. Таким образом, отсутствие обязательств по содержанию определенной государственной больницы может привести к передаче заказа другой больнице, а эта потенциальная угроза формулируется как «состязательные рынки» и служит формой давления на поставщиков медицинских услуг.

На первом этапе проводимых реформ, для  создания внутреннего рынка (квазирынка) Национальной службой здравоохранения Великобритании  был введен принцип конкурсного размещения заказа на оказание медицинской помощи. Государство наделило частнопрактикующих врачей общей практики, оказывающих первичную медицинскую помощь, правом фондодержания, финансируя эту службу по подушевому нормативу. Частнопрактикующие врачи общей практики, став фондодержателями, стали покупать на конкурентной основе стационарную помощь у больничных трастов (больниц). Таким образом, больничные трасты стали формировать свой доход самостоятельно за счет поступлений по договорам и в условиях конкурентного получения заказа, были вынуждены искать ресурсы для снижения цен, и, соответственно, затрат, выбирать экономически более выгодные медицинские и управленческие технологии. Регулирующая роль государства заключалась в установлении и регламентации норм, правил и механизмов договорных отношений. Очевидным положительным результатом реформы было расширение экономических методов управления.

Другим позитивным результатом стало повышение уровня первичной медицинской помощи. Общие врачебные практики (ОВП) получили стимулы и дополнительные  рычаги влияния на больницы, диктуя им требования к качеству и условиям оказания стационарной помощи (сократились листы ожидания). Став фондодержателями, они предпочли расширить свои функции и стали реже направлять больных к узким специалистам.

Неудачами первого этапа реформы национальной службы здравоохранения Великобритании считают во-первых, слишком высокие трансакционные издержки при заключении договоров, во-вторых, снижение качества стационарной помощи в силу ценового приоритета при заключении договоров. В-третьих, не решился вопрос с больницами-банкротами, оставшимися без договоров. Правительство вынуждено было их поддерживать в виду политических факторов. Рынок не обеспечил вывод неэффективных поставщиков медицинских услуг.

Целью второго этапа реформы Национальной службы здравоохранения Великобритании стало создание сильного покупателя медицинской помощи с акцентом на финансово-управленческие механизмы, а не на действие рыночных сил. Обязательное правило конкурентного размещения заказов по ценовому параметру было отменено. Логическим следствием новой парадигмы стало формирование единых национальных тарифов. Стало очевидным, что они стимулируют больницы эффективнее управлять затратами с целью вписаться в установленные нормативы. При этом трасты ОВП при формировании заказов смогли сосредоточиться на объемах, качестве и доступности медицинской помощи, а не на экономии собственных средств.

Кроме того, снизились до минимума риски покупки услуг низшего качества, связанные с необходимостью больниц экономить на издержках, чтобы дать более конкурентную цену.

Отказавшись от рыночного давления на поставщиков услуг, правительство Великобритании сделало ставку на договорные отношения как инструмент обеспечения качества услуг. В этой ситуации существенно возросла роль клинических стандартов как основы обеспечения качества и оплаты медицинских услуг.

Таким образом, в 2003 году был реанимирован принцип «деньги идут за пациентом», принята программа расширения потребительского выбора. Для этого медицинские организации  должны были обеспечить информационную открытость о сроках ожидания, о результатах лечения и др. Неожиданным позитивным результатом этого мероприятия стал рост качества медицинских услуг не из-за конкурентного выбора пациента (реакция потребителей на возможность выбора была слабой), а в связи с тем, что больницы получили возможность сравнивать результаты деятельности, врачи получили возможность обсуждать свою клиническую практику.

В результате проведенного исследования зарубежного опыта организации здравоохранения можно сделать следующие выводы:

Невозможно четко определить преимущества одной модели над другой. Ни рыночная, ни государственная система управления охраной здоровья по отдельности не могут достичь оптимального сочетания эффективности и справедливости здравоохранения, что становится причиной поиска новых решений, проведения новых реформ, которые позволят объединить достоинства рыночных и государственных механизмов управления здравоохранением и нивелировать их недостатки.

В современных условиях, в результате анализа происходящих реформ в здравоохранении разных стран прослеживаются две общие тенденции.

Первая тенденция заключается в стирании грани между различными системами здравоохранения: частной, страховой и государственной. Таким образом, происходит их слияние в бюджетно-страховую модель с элементами частной системы.

Вторая тенденция заключается в возрастании роли государства в сфере здравоохранения с точки зрения достижения экономической эффективности и социального равенства в предоставлении медицинских услуг.

Изучение зарубежного опыта систем здравоохранения представляет особый интерес для России, потому как действующая на сегодняшний день в России смешанная бюджетно-страховая модель здравоохранения находится на очередном этапе реформирования. При этом совершенно очевидно, что сложившаяся система ОМС является лишь имитацией конкурентной модели, не способной к ее реализации.

Не существует единого мнения о том, насколько интенсивна должна быть конкуренция в здравоохранении. До сих пор нет доказательств, что конкуренция улучшает или ухудшает качество медицинской помощи и уровень общественного здоровья.

Далее, на основе представленных выводов,  автор попытается предложить к рассмотрению способы, методики и рекомендации для осуществления возможных эффективных путей реформирования сферы оказания государственных медицинских услуг с учетом уже происходящих изменений в изучаемой области.

Для повышения качества предоставляемых медицинских услуг, а также для повышения эффективности управления здравоохранением и эффективности системы здравоохранения в целом было бы целесообразным использовать опыт Великобритании в отношении создания внутреннего рынка медицинских услуг путем конкурсного размещения государственного задания. Это позволит создать внутреннюю конкуренцию между производителями услуг, для которой в существующей модели установления госзаказа нет никаких предпосылок, заинтересует учреждения в повышении конкурентной привлекательности своих услуг.

При этом не следует ограничиваться конкуренцией между государственными медицинскими учреждениями. Не стоит забывать, что статьей 41 Конституции РФ установлены три системы здравоохранения в Российской Федерации: государственная, муниципальная и частная. Частные медицинские организации могли бы составить здоровую конкуренцию на рынке медицинских услуг и, в случае предложения лучших условий для получателей услуг, получить от государства госзаказ.