Файл: Перитон. диализ.doc

c. Овладеть техникой введения иглы или катетера в эпидуральное пространство легко, и животные хорошо переносят эту процедуру, однако существует ряд проблем:

1) Паралич симпатической системы вызывает периферическую вазодилатацию и гипотензию.

2) Следят за параличом задних конечностей. Парестезия, пока проходит блокада, может побудить животное начать грызть свои конечности.

3) Если зона обезболивания распространяется слишком далеко вперед в эпидуральном пространстве, может возникнуть паралич межреберных мышц и нарушение дыхания.

d. Для эпидуральной анестезии также можно использовать другие средства: опоидные агонисты, опоидные агонисты-антагонисты и а-2-агонисты. Предполагаемое преимущество - обезболивание без побочных эффектов, отмечаемых при применении местных обезболивающих.

5. Обезболивающие для домашнего использования (таблица 5.13)

a. Многие из известных опиодных обезболивающих доступны лишь для парентерального введения, что ограничивает их использование после того как пациента выписывают из госпиталя.

b. Однако многие пероральные анальгетики могут быть выписаны для использования в домашних условиях.

1) Буторфанол, морфин, гидроморфин, кодеин, оксикодеин, пропоксифен, пентазоцин, пластырь с фентанилом, трамадол.

2) Аспирин, аспирин/кодеин, ацетаминофен, ацетаминофен/кодеин, кетопрофен, кеторолак, карпрофен.

6. По сути анксиолитики не обеспечивают никакого обезболивания, но снижают реакцию животного на внешние стимулы.

a. Клинические признаки возбуждения неотличимы от таковых, испытываемых при боли.

b. Если «болевые» сигналы сохраняются после введения подходящей дозы (или двух) обезболивающего средства, можно назначить анксиолитик.

с. Дозы (см. таблицу 5.14).

Таблица 5.14 Дозы анксиолитиков
Анксиолитик	Доза	Комментарии
Диазепам	0,2 мг/кг в/м, в/в	Может вызывать беспокойство у животных без имеющегося угнетения ЦНС.
Мидазолам	0,1-0,2 мг/кг в/м, в/в	Сходны с диазепамом
Ацепромазин	0,01-0,03 мг/кг в/м	Может непредсказуемо вызывать гипотензию
Пентобарбитал	1-2 мг/кг в/в	Более высокие дозы могут вызывать сильное угнетение ЦНС
Ксилазин	0,05-0,1 мг/кг в/м	Может оказывать неблагоприятное воздействие на сердечно-сосудистую систему.

Глава 6

Жидкостная терапия

1. Кристаллоидные растворы

А. Кристаллоиды - растворы, содержащие электролиты или молекулы глюкозы, способные проникать во все жидкие среды организма.

1. Размеры электролитов небольшие: молекулярный вес натрия равен 23, тогда как у глюкозы он составляет 180.

2. Коллоиды гораздо больше по размерам, их молекулярный вес начинается приблизительно с 10 000 килодальтон (kDa). Такая большая разница в размерах молекул имеет большое физиологическое значение (описано ниже).

В. Растворы бывают изотоническими, гипертоническими или гипотоническими.

1. Эти термины связаны с содержанием натрия (обычно) в жидкости или с осмоляльностью (для жидкостей, не содержащих натрий) по сравнению с нормальной плазмой.

2. Изотонические растворы содержат натрий или имеют омоляльность приблизительно равную нормальной плазмы. Так как электролитный состав сходен с таковым плазмы, эти жидкости рассматриваются как возмещающие и их можно быстро вводить при лечении шока или обезвоживания.

3. Гипертонические растворы - содержание натрия/осмоляльность превышает такового нормальной плазмы. Эта гипертоничность вызывает временный и немедленный отток жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло.

4. Гипотонические растворы – содержание натрия/осмоляльность ниже такового в нормальной плазме. Эти жидкости нельзя вводить быстро в качестве замещающих жидкостей, так как может произойти лизис эритроцитов. Показаниями для их введения служат: гипернатриемия, гиперкалиемия, гиперосмоляльность, застойная сердечная недостаточность и заболевания печени.

5. Растворы декстрозы рассматриваются отдельно.

   1. Они не содержат натрия (или других электролитов).

   2. Осмоляльность во флаконе зависит от содержания глюкозы.

1. Повышение на каждый 1 % соответствует 50 мОсм/кг.

2. 2,5 % Раствор будет гипотоничным (125 мОсм/кг).

3. 6 % Раствор будет изотоническим (30 мОсм/кг).

4. 10 % Раствор будет гипертоническим (30 мОсм/кг).

5. 50 % Раствор будет сильно гипертоническим (500 мОсм/кг).

c. Однако в организме глюкоза довольно быстро подвергается метаболическим изменениям, оставляя просто воду.

1. В организме все растворы, содержащие декстрозу, ведут себя как гипотоничные растворы.

2. Поэтому, несмотря на их содержание или осмоляльность во флаконе, все растворы декстрозы считаются гипотоничными растворами с соответствующими общими рекомендациями жидкостной терапии.

3. Ни один из этих растворов не используется для восстановления объема крови, так как гипотоничноть может приводить к возникновению гемолиза.

d. 5 % Раствор декстрозы преимущественно используется для разведения других препаратов или в качестве источника свободной воды.

e. 50 % Раствор декстрозы преимущественно используется для дополнительного введения в имеющиеся жидкости до желаемого содержания глюкозы.

1. Для получения 2,5 % раствора декстрозы 50 мл 50 % раствора декстрозы смешивают с 1 л жидкости.

2. Для получения 5 % раствора декстрозы 100 мл 50 % раствора декстрозы смешивают с 1 л жидкости.

C. Эндотелий сосудов по существу не представляет собой барьер для проникновения натрия, других кристаллоидов или воды.

1. Когда во внутрисосудистое пространство вводятся изотонические растворы кристаллоидов, они быстро, в течение 30 минут, переходят в интерстициальное пространство.

2. Объем, остающийся во внутрисосудистом пространстве, составляет лишь 20 –30 % от введенного. Остальная часть переходит в интерстициальное пространство.

3. Это объясняет, почему необходимо вводить большие объемы растворов, чтобы достичь необходимого и устойчивого восстановления циркулирующего объема крови.

4. Это не говорит о том, что эти жидкости неэффективны для увеличения объема, это говорит лишь о том, что они менее эффективны по сравнению с другими жидкостями выбора.

5. Однако это единственные растворы, которые можно использовать для восстановления дефицита интерстициальной жидкости.

D. Смысл введения изотонических полиионных растворов, возмещающих объем внеклеточной жидкости, в том, что их можно вводить пациенту в больших объемах без неблагоприятного влияния на нормальное содержание электролитов. Кристаллоиды вводят в объеме, в 3 раза превышающем объем кровопотери. Не все растворы, возмещающие объем внеклеточной жидкости, одинаковые (таблица 6-1).

Таблица 6,1 Содержание натрия и осмоляльность наиболее часто используемых кристаллоидных возмещающих растворов
Препарат (Производитель)	Содержание натрия (м.Экв/л) (осмоляльность (мОсм/л))
Раствор Рингера- лактата (много)	130 (280)
0,9 % раствор натрия хлорида (много)	155 (310)
Раствор Рингера (много)	147 (314)
Плазмалит 148 (Baxter)	140 (296)
Нормосол R (Abbott)	140 (299)

1. Поскольку содержание отдельных электролитов в различных жидкостях отличается от нормального, инфузия этих жидкостей, особенно в больших объемах, будет вызывать пропорциональные изменения в содержании электролитов у пациента.

2. Содержание натрия в физиологическом растворе находится на верхней границе нормы (по сравнению с нормальной плазмой), а хлоридов гораздо выше, чем в норме, и только.

1. Инфузия больших объемов раствора натрия хлорида может приводить к незначительному повышению содержания натрия у пациента, значительному повышению хлоридов, и умеренному снижению бикарбонатов и калия.

2. При повторных введениях или при медленных инфузиях, почки будут компенсировать это жидкостное нарушение.

3. Раствор натрия хлорида должен быть раствором выбора, если существующий статус пациента характеризуется гипохлоремией, гипонатриемией или метаболическим алкалозом с гипернатриемией.

3. Раствор Рингера лактата, содержит кальций (3 мЭкв/л). Чтобы избежать образования осадка кальция, не вводите растворы натрия бикарбоната или не проводите переливание крови, содержащей в качестве антикоагулянта цитрат, через одну систему для внутривенной инфузии.

4. Нормосол-R и Плазмалит 148 вместо кальция содержат магний (3 мЭкв/л) и помогают предотвратить дефицит магния у критических истощенных пациентов, которым проводится длительный курс жидкостной терапии.

E. Обычно для острого возмещения объема крови используют кристаллоидные жидкости, чей электролитный состав наиболее сходен с таковым плазмы (учитывается содержание натрия, калия, хлоридов и «бикарбонато-подобных» анионов (бикарбоната, лактата, глюконата или ацетата)).

1. Раствор Рингера лактата, Плазмалит 148, Нормосол R.

2. Эти растворы экономичны и всегда доступны, и их можно безопасно вводить в больших объемах нормальным животным.

3. Другие электролиты, такие как кальций, магний и фосфор, редко имеют важное значение при выборе жидкости для инфузии пациентам, которым необходимо неотложное восстановление объема.

F. Изотонические полиионные кристаллоидные растворы часто необходимо вводить в больших объемах, чтобы достичь цели восстановления объема крови.

1. Может потребоваться вводить в объеме, превышающем в 0,5-1 раза или более объем кровопотери, титруя в зависимости от индивидуальных потребностей пациента.

1. Объем крови собак: 80 –90 мл/кг.

2. Объем крови кошек: 50-55 мл/кг.

2. Окончание введения жидкостей конкретному пациенту определяется повышением периферической вазоконстрикции, восстановлением приемлемого качества пульса, восстановлением диуреза как минимум 1-2 мл/кг/ч и повышением ЦВД до верхней границы нормы (8-10 см H₂O).

3. Восстановление преднагрузки, само по себе, не гарантирует приемлемые параметры движения крови вперед (сердечный выброс, артериальное давление и тканевую перфузию). Эти параметры должны быть оценены после восстановления преднагрузки на сердце, и дальнейшая терапия осуществляется по показаниям (при слишком низкой сократимости назначают 1-агонисты; вазодилататоры/вазоконстрикторы, если системный вазомоторный тонус считается слишком высоким/низким).

G. Введение изотонических кристаллоидных растворов может приносить вред.

1. Они главным образом проникают в интерстициальное пространство.

1. Возможными осложнениями после введения больших объемов могут быть интерстициальный отек, отек легких и отек головного мозга.

2. Особенно чувствительны к введению этих жидкостей пациенты с низким коллоидным онкотическим давлением плазмы, контузией легких, черепно-мозговой травмой, заболеванием почек, не отвечающим на введение жидкостей, или застойной сердечной недостаточностью.

2. Возникает гемодилюция составляющих крови, которые не входят в состав кристаллоидных жидкостей.

1. Анемия.

2. Гипопротеинемия (низкое коллоидное онкотическое давление)

3. Гипокоагулопатия.

4. При возникновении любых из этих патологий, в схему жидкостной терапии необходимо дополнительно ввести переливание эритроцитарной массы, инфузию коллоидных растворов или факторов свертывания соответственно.

3. Пациенты с сердечной недостаточностью чувствительны к жидкостной перегрузке любыми растворами, включая кристаллоиды. Следует избегать введения растворов с высоким содержанием натрия.

4. Пациенты с почечной недостаточностью чувствительны к жидкостной перегрузке кристаллоидами, если не могут ответить на жидкостную нагрузку диурезом.

5. При агрессивной жидкостной терапии любыми растворами может возникнуть повторное кровотечение из сосудов недавно разрезанных/разорванных (в течение последнего часа).

1. Повышение сосудистого гидростатического давления приводит к повторному кровотечению.

2. Пациенты с контузией легких и головного мозга, разрывом печени и селезенки очень чувствительны к данной проблеме.

3. Жидкостная терапия у данных пациентов должна быть «осторожно агрессивной».

   1. Цель терапии – быть достаточно агрессивными, чтобы сдвинуть функционирование сердечно-сосудистой системы с «мертвой линии» и в то же время достаточно осторожной, чтобы избежать повторного кровотечения.

      1. Достаточным, чтобы сделать одно осложнение не опасным для жизни, и не вызывая другое опасное для жизни осложнение.

      2. Как при «частичной реанимации».

2) Среднее кровяное давление должно поддерживаться на уровне 80 –100 мм. рт.ст. Следует избегать гипертензии, чтобы профилактировать развитие повторного кровотечения.

H. Введение гипертонического раствора натрия хлорида показано, когда трудно ввести достаточный объем жидкостей достаточно быстро, чтобы реанимировать животное, или когда желательно оказать наибольшее воздействие на сердечно-сосудистую систему при наименьшем объеме вводимой жидкости (таблица 6-2).

Таблица 6.2 Содержание натрия и осмоляльность гипертонических растворов
Раствор (производитель)	Содержание натрия (м.Экв/л) (осмоляльность (мОсм/л))
23,4 % раствор натрия хлорида (Baxter)	2800 (5600)
7,5 % раствор натрия хлорида	1200 (2400)
3 % раствор натрия хлорида	513 (1026)
25 % раствор маннитола	0 (1250)