Через 7 дней процедура ПД была повторена с использованием раствора, адаптированного к потребностям пациента (табл. 4). В связи с проблемами было возможным проведение только 3-4 циклов в день. С третьего дня началось медленное увеличение количества отделяемой мочи. На седьмой день впервые продукция превышала 1 мл/кг/ч. Показатели функции почек (креатинин и мочевина) постепенно уменьшились после преодоления олигурии на 7 день. К этому моменту проведение ПД закончили, и пациенту была назначена инфузионная терапия. Перитонеальный катетер оставался еще в течение суток после окончания ПД в брюшной полости, на следующий день он был извлечен. На пятый день у животного рвота не наблюдалась. На восьмой день животное начало самостоятельно принимать корм, общее самочувствие улучшилось.

Спустя 12 дней животное было выписано с улучшенными показателями функции почек (креатинин 680 мкмоль/л, мочевина 33 ммоль/л), назначена амбулаторно инфузионная терапия (ежедневно 2000 мл раствора Рингера-лактата, Delta Select GmbH, Dreieich) с амоксицилином/клавулоновой кислотой (Synulox, Pfizer, Karlsruhe, 2 раза в день в дозе 12,5 мг/кг внутрь) метоклопрамид (MCP, Ratiopharm, Ulm, 3 раза в день в дозе 0,2 мг/кг внутрь) и ранитидин (Ranitidin, Ratiopharm, Ulm, 2 раза в день в дозе 1 мг/кг внутрь). По прошествии 8 дней инфузионной терапии уровень мочевины и креатитнина составляли соответственно 10 ммоль/л и 362 мкмоль\л. Был проведен контрольный анализ 5 недель спустя после выписки: уровень мочевины находился в пределах 9,28 ммоль/л. Уровень креатинина был повышен и составил 265 мкмоль/л. Состояние животного было удовлетворительным. Спустя 11 месяцев после первичного приема не были обнаружены клинические симптомы хронической почечной недостаточности.

Таблица 3: Протокол для перитонеального диализа (по Labato, 2000).

Протокол для экстренного ПД

Установка экстренного катетера Выбор диализата: коммерческие растворы или растворы собственного приготовления Основной раствор: Рингер-лактат или другие растворы с концентрацией натрия 138 ммоль/л, хлора – 138 ммоль/л, бикарбоната – 24 ммоль/л, кальция – 1,2 ммоль/л Глюкоза: 1,5 %-ный раствор (дегидратированные и нормоволемичные пациенты), 2,5-4,5 %-ный раствор при гипергидратации Гепарин: 250-1000 Ед/л в первые 24-48 ч Калий: при гиперкалиемии 0 ммоль/л, в остальных случаях 2-4 ммоль/л Прогревание : 38-39 °С Инфузия: 10-15 мл/кг (10-12 циклов), затем 30-40 мл/кг более 10 мин Экспозиция диализата: 30-40 мин (10-20 мин для очень эффективных, коротких циклов, например, при интоксикации) Выведение диализата: 20-30 мин Последующее повторение цикла через 24-48 ч При концентрации мочевины менее 30 ммоль/л и креатинина менее 500 мкмоль/л: перевод на систематический диализ.

---

Дискуссия

Перитонеальный диализ имеет в ветеринарной практике множество показаний (табл. 2). Острая почечная недостаточность по сравнению с хронической почечной недостаточностью имеет более благоприятный прогноз и является главным показанием к перитонеальному диализу (Cogwill, 1995). Проведение ПД рекомендуется при концентрации мочевины в плазме крови более 35 ммоль/л и креатинина – более 880 мкмоль/л одновременно с проведением традиционных методов (инфузии, диуретики) (Parker, 1984; ; Lane et al, 1992; Cogwill, 1995; Dzyban et al., 2000b; Labato, 2001; Labato, 2002; Lichtenberger, 2004). ПД также оказывает положительный лечебный эффект на жизнеугрожающие изменения уровня электролитов, включая гиперкалиемию и гиперкальциемию, а также нарушение метаболизма, например, печеночная энцефалопатия и метаболический ацидоз.(Lane et al, 1992; Dzyban et al., 2000b; Labato, 2001;Conncanon, 2003; Lichtenberger, 2004). ПД должен сразу приниматься во внимание при поступлении пациента. и проводиться при отсутствии улучшения состояния в течение 24 ч (Labato, 2000). ПД также рекомендуется для проведения у пациентов с острой уремией вследствие обструкций мочевых путей, уриноперитонеума или после трансплантации почек (Crisp et al., 1989; Lane et al, 1992; Labato, 2001; Labato, 2002; Lichtenberger, 2004). С другой стороны, в некоторых случаях при постренальной уремии в проведении ПД нет необходимости (Lane et al, 1992; Labato, 2001). При хронических заболеваниях почек или в острую фазу хронических заболеваний почек ПД показан при симптомах уремии, при отсутствии возможностей проведения традиционного лечения, при концентрации мочевины более 28 ммоль/л и креатинина – более 700 мкмоль/л (Parker 1984; Dzyban et al., 2000b).

Применение гиперосмолярного диализного раствора (2,5 или 4,5 %-ный раствор глюкозы) способствует перемещению избытка жидкости у гипергидратированных пациетов с острой почечной недостаточностью и декомпенсированной сердечной недостаточностью (Lane et al, 1992; Dzyban et al., 2000b; Labato, 2001; Lichtenberger, 2004). Низкомолекулярные несвязанные токсины, как этиленгликоль, этанол, гентамицин и барбитураты, которые вследствие своего размера по градиенту концентрации диффундируют в диализат, также могут быть удалены из организма (Crisp et al., 1989; Dzyban et al., 2000b; Labato, 2001; Garcia-Lacaze et al., 2002; Labato, 2002; Lichtenberger, 2004).

Пациентам с тяжелой гипотермией или гипертермией также может быть проведен ПД (Dzyban et al., 2000b; Labato, 2001; Garcia-Lacaze et al., 2002; Labato, 2002; Langston, 2005). Дальнейшее внедрение техники ПД в форме перитонеального лаважа ограничено в связи с частыми осложнениями перитонитом и панкреатитом (Lane et al, 1992; Dzyban et al., 2000b; Labato, 2001; Langston, 2005). ПД не должен проводиться при массивных изменениях поверхности брюшины, таких, как фиброз и массивное воспаление. Взаимоотношение между брюшиной и брюшной стенкой, такие, как грыжи и гастроинтестинальные операции, также являются противопоказаниями. В случае катаболических изменений и гипоальбуминемии диализ должен проводиться с осторожностью или не применяться вообще.

---

Возникающая во время инфузионной и диуретической терапии острая почечная недостаточность без применения экстракорпоральных методов очистки крови является одной из причин смерти. Наш пациент страдал анурической формой острой почечной недостаточности инфекционного генеза в форме нефрита. В качестве вторичной причины острой почечной недостаточности рассматривается также гипоксическое повреждение почечной паренхимы во время проведения анестезии. У пациентов с инфекционным генезом почечной недостаточности, которым применяются экстракорпоральные методы очищения крови, имеют на 60 % более высокий шанс выжить по сравнению с собаками, у которых почечная недостаточность вызвана другими причинами.

Нашему пациенту вводился диализный раствор с бикарбонатом через временный катетер. Из-за технических и индивидуальных особенностей не был достигнут желаемый эффект, поэтому диализный режим соответствовал больше CAPD, чем мануальному непрерывному ПД. В этом режиме стало возможным предотвратить снижение показателей функций почек и стабилизировать их. Таким образом, удалось сохранить жизнь с момента возникновения анурии до начала выработки мочи. Во время проведения терапии у пациента наблюдались некоторые побочные эффекты, описываемые в литературе.

Одной из наиболее частых осложнений является прикрытие сальником катетера. Чтобы избежать этого, рекомендовано удаление сеточки с катетера при его установке. Второй причиной окклюзии катетера является отложение фибриновых масс. Брюшина реагирует на инородное тело и повышает продукцию фибрина. Фибрин закупоривает отверстие или образует муфту вокруг катетера. Чтобы избежать подобные осложнения, рекомендовано на каждый литр диализного раствора добавлять 500-1000 Ед гепарина. Альтернативным вариантом является промывание катетера физиологическим раствором. В медицинской практике рекомендуется заполнять катетер на 2 часа 15 000 Ед урокиназы. При отсутствии эффекта после проведения данных мероприятий рекомендовано заменить катетер на новый. У двух пациентов после удаления большого сальника на протяжения 3-дневного ПД окклюзия катетера не наблюдалось. Сrisp et al. выявили у 4 из 27 собак и кошек окклюзию катетера. У 3 из этих пациентов перед имплантацией катетера сальник не был удален. У 4 пациентов наблюдалась обструкция катетера тромбом.

Другими, реже встречающимися осложнениями, являются инфицирование подкож-ного хода, непроходимость катетера и вытекание диализата из брюшины в подкожную клетчатку в месте введения катетера. Beckel et al. сообщили о подкожном скоплении диализата у одной из 5 собак. У 3 из 27 собак и кошек наблюдались отеки задних конечнос-тей, возможным механизмом возникновения которых могло быть подтекание диализата через отверстие для введения катетера. Одновременно у данных собак наблюдалась гипо-альбуминемия. Точная причина не могла быть установлена. Во избежание утечки диализата, необходимо свежеимплантированный катетер использовать лишь через 24 часа после его установки или в течение этого времени очень медленно вводить половинный объем диализного раствора. В первый день диализа у нашего пациента наблюдалось скопление диализата подкожной клетчатке в месте введения катетера. Оно прекратилось в течение двух следующих суток.

---

Дата	Креатинин (мкмоль/л)	Мочевина (ммоль/л)	Моча (мл/кг/ч)		Введенное количество	Выделенное количество	Концентрация глюкозы, %	Количество циклов
27.09	>1201	>46,4	0,05		3000	2800	2,5 %	3
28.09	1547	74,6	0,05		4100	3950	1,25 %	4
29.09	1953		0,18		3250	3400	2,5 %	4
30.09	1856	73,54	0,25		3250	3700	2,5 %	4
1.10	1387	58,55	0,36		3250	2900	2,5 %	4
2.10	1697	69,6	0,3		1100	650	2,5 %	2
3.10			1,2		2200	2500	1,25 %	4
4.10	1255	52,5	1,08
5.10			1,38
6.10	1202	48,6	1,38
7.10	910	43	1,88
8.10	680	33,6	2,1
10.10	654,2	28,9	>2
12.10	459	18,2	>2
23.11	280	6,6	>2

О потере диализата можно говорить в случае, если объем вытекающего диализата составляет менее 90 % от вводимого количества. Причиной этого может быть обструкция катетера, а также резорбция диализного раствора вследствие дегидратации пациента или тяжелой гиперосмолярности межклеточного вещества. В исследованиях Сrisp et al. (1989) было сообщено о потере диализата без признаков обструкции катетера у трех из 27 собак и кошек. Во избежание этих осложнений у гипергидратированных пациентов рекомендуется использовать гиперосмолярный диализный раствор с концентрацией глюкозы 4,5 % (Crisp et al., 1989). Полная потеря диализата была обнаружена на пятый день, в связи с чем проведе-ние ПД было в этот день прекращено. При каждом цикле наблюдалась относительная потеря диализата.

Другим осложнением ПД является гипоальбуминемия. Она может быть обусловлена рядом причин. Обмен веществ уремических пациентов сдвигается в сторону катаболизма, что приводит в сочетании с пониженным поступлением белков к гипоальбуминемии (Dzyban et al., 2000а). Поскольку синтез альбумина, как негативного белка острой фазы при инфекци-онных заболеваниях в период острой реакции печени, уменьшается в пользу глобулинов и белков острой фазы, то в большинстве своем при уремиях инфекционного генеза наблюдает-ся снижение уровня альбумина (Dzyban et al., 2000а). Уремические повреждения слизистых оболочек желудка и кишки также приводят к потерям белка. Потеря больших количеств альбумина в диализный раствор наблюдаются при проведении первой процедуры диализа. У пациентов с перитонитом отмечается усиление перитонеальной потери альбуминов (Crisp et al., 1989). Crisp et al. (1989) описали у 41 % своих пациентов гипоальбуминемию. У пяти из них наблюдался перитонит. Две собаки имели гастроинтестинальные нарушения с последую-щей инвагинацией, которые явились причиной гипроальбуминемии. У одной кошки наблю-далась гипоальбуминемия с разбавлением, которая была объяснена массивной гиперги-дратацией (Crisp et al., 1989). Все из пяти собак с лептоспирозом имели перед проведением ПД гипоальбуминемию, которая в двух случаях в процессе проведения процедуры усилилась (Beckel et al., 2005). У нашего пациента на третий день ПД развилась гипоальбуминемия ниже 20 г/л, которая исчезла спустя неделю.

---

Энтеральное питание с целью преодоления гипоральбуминемии тяжело осуществимо у пациентов с уремией в связи с постоянной рвотой. Частично рвоту можно преодолеть при помощи аппликаций метоклопрамида в виде подкожных инъекций или длительной внутри-венной капельной инфузии. Зачастую, однако, это не удается. Альтернативно можно назна-чить онданзетрон (Cogwill, Francey, 2005). В фазу острой уремии не стоит отказываться от орального питания в связи с контролируемой рвотой. При введении пищи через гастростому или тонкокишечного зонда при уремии и гипоальбуминемии существует опасность негерме-тичности в месте нахождения стомы в связи с пониженной заживляемостью повреждений. У таких пациентов установление гастро- и еюностом противопоказано (Langston, 2005). При помощи частичного или тотального парентерального питания хорошо лечится дефицит альбуминов и энеригии у пациентов с уремией (Cogwill, Francey, 2005). Назначение амино-кислотсодержащих диализатных растворов обеспечивает возможность частичного возмещения аминокислот (Dzyban et al., 2000а; Langston, 2005).

В процессе ПД у 22-40 % пациентов развивается перитонит (Lane et al, 1992). Диагноз ставится при наличии двух из трех следующих далее признаков: 1) хлопья в эффлюенте, 2) нейтрофилия более 200 в мкл диализата или обнаружение микроорганизмов, 3) клинические симптомы перитонита, включая болезненность и лихорадку (Tornhill, Riviere, 1983; Lane et al, 1992). Все три критерия выполнялись в нашем случае. Перитонит может иметь разную этиологию. Чаще всего причиной перитонита является контаминация бактериальной флорой диализного раствора при его приготовлении из основного раствора, инфицировании инструментария или катетера при подключении.

Т.о. следует обрабатывать места соединения катетера йодсодержащими аэрозолями (Lane et al.). Дальнейшей причиной может явиться контаминация бактериальной флорой брюшной полости при введении катетера или в месте введения катетера при негерметич-ности, через которую вытекает диализат (Lane et al., 1992). Редкими причинами перитонита является гематогенный перенос возбудителей или перфорация кишки. В случае появления признаков перитонита необходимо провести микробиологическое исследование диализата. В большинстве случаев при перитоните обнаруживаются стафилококки (Carter et al., 1989). В данном случае рекомендуется назначить в качестве первичного лечения до проведения микробиологического исследования интраперитонеальное или системное введение цефало-споринов (Carter et al., 1989; Lane et al., 1992; Dzyban et al, 2000b; Lichtenberger, 2004; Langston, 2005). Crisp et al. (1989) подтвердили наличие у шести своих пациентов (22 %) перитонита. В качестве возбудителя была обнаружена в основном Klebsiella spp. В исследовании Beckel et al. (2005) перитонит не был диагносцирован ни у одной из пяти собак с лептоспирозом. Для профилактики перитонита в старых публикациях рекомендуется перитонеальный лаваж с йодсодержащими растворами (Thornhill, Riviere, 1983; Parker, 1984; Thornhill, 1984).

---

Смотрите также файлы

• Гипопаратиреоз.doc

• Перитон. диализ.doc

• Методичка МЕ ОА заочн. (2014) практика.doc

• Metodichni_rekomendatsiyi.doc

• БУДОВА ТА ФУНКЦІЇ КЛІТИ1НИ.doc