Отсутствие единого мнения по вопросу о путях передачи БВ, по-видимому, связано с тем, что одной передачи микробов не достаточно для того, чтобы вызвать данное заболевание. Скорее всего, для развития БВ необходимо наличие и предраспологающих факторов, о которых упоминалось выше.

К настоящему времени достаточно хорошо изучен характер нарушений микрофлоры влагалища при БВ и спектр микроорганизмов, участвующих в развитии данного заболевания. БВ представляет собой комплекс изменений, как в качественном, так и в количественном соотношении, в вагинальной микрофлоре, которые характеризуются:
- резким снижением количества или отсутствием преимущественно лактобактерий, продуцирующих Н2О2 [36];
- увеличением количества G.vaginalis, грамотрицательных анаэробных бактерий – Mobiluncus spp., Prevotella spp., Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp. [16, 56], а также M.hominis и несколько реже U.urealyticum;
- небольшим количеством грибов рода Candida [65, 89].
Резкое снижение уровня Н₂О₂-продуцирующих лактобактерий, вплоть до их полного исчезновения, является первичным проявлением комплекса предшествующих патологических сдвигов. На фоне понижения количества лактофлоры происходит колонизация влагалища G.vaginalis, которые выявляются более чем у 90% женщин в количествах
достигающих 10⁷-10⁹ (КОЕ/мл) исследуемого материала. Среди бактерий рода Bacteroides, которые обнаруживаются у 53-97% больных БВ, чаще всего выделяют B.bivies, B.disiens и группу B.melaninigenius. Среди грамположительных анаэробных кокков, которые выделяются в
29-95% случаев, чаще других выделяют P.anaerobius, P.prevotii, P.tetradius и P.asacharalyticus [47, 56]. Бактерии рода Mobiluncus, которые, как и G.vaginalis, одно время считались единственными возбудителями БВ, обнаруживают у 8-35% больных с БВ и всегда в очень высоких количествах – 10¹⁰ и более [74, 81, 82, 85]. Факультативно-анаэпробные
микроорганизмы (E.coli, E.fecalis, S.epidermidis и др.) выделяются в 23,4% случаев [6, 9] (Таблица 3).

Таблица 3. Видовой и количественный состав микрофлоры влагалища женщин
с бактериальным вагинозом

Микроорганизмы	Частота выделения (%)	Количество (КОЕ/мл)
Микроаэрофильные бактерии:
Lactobacillus spp. G.vaginalis	0-11 90-100	до 104 107-109
Облигатно-анаэробные грамположительные бактерии:
Lactobacillus spp. Mobiluncus spp. Peptostreptococcus spp.	0-35 8-35 и до 50 29-95	до 104 1010 и более 105 и более
Облигатно-анаэробные грамотрицательные бактерии:
Prevotella spp. Bacteroides spp. Fusobacterium spp.	до 80 53-97	105 и более 105 и более 104 и более
Факультативно-анаэробные грамположительные бактерии:
E.coli Staphylococcus spp. Streptococcus spp. Enterococcus fecalis Enterococcus faecium	15-25 45-65 5-25	более 104 более 105
M.hominis U.urealyticum	50-80 10-30	104 и более 104 и более

---

Уровень облигатных анаэробов при БВ может увеличиваться в 1000 раз. Удельный вес лактобактерий снижается до 30% от общего числа микроорганизмов [48]. Такая межмикробная ассоциация поддерживается специфическими катаболитами, которые вырабатываются, с одной стороны G.vaginalis и с другой – облигатно-анаэробными бактериями.
Результаты исследований, показавшие возникновение нарушений функциональной активности лейкоцитов в присутствии G.vaginalis, объясняют отсутствие существенной лейкоцитарной реакции у пациенток с БВ. Однако, это не единственная причина супрессии лейкоцитов. Сукцинат, являющийся продуктом метаболизма бактерий рода Bacteroides, также присутствующих в больших количествах в вагинальных образцах, полученных от
женщин с БВ, ингибирует хемотаксическую способность лейкоцитов и их фагоцитирующую способность. Таким образом, функции лейкоцитов подавляются синергестическим эффектом как гемолизина гарднерелл, так и сукцинатом бактероидов [9, 47]. Увеличение количества анаэробных микроорганизмов сопровождается продукцией протеолитических ферментов, которые взаимодействуют с вагинальными белками. В результате этого взаимодействия высвобождаются полиамины. Полиамины, в свою очередь, преобразуются в диамины (путресцин, кадаверин), соли которых и придают специфический запах "тухлой рыбы" вагинальному отделяемому при БВ [10, 64]. Обнаружение небольшого количества грибов рода Candida обусловлено, по-видимому, преобладанием в количественном отношении при БВ бактериальной флоры, которая является достаточно сильным антогонистом для мицетов
ввиду продукции самых разнообразных бактериоцинов, без которых выживание бактерий в условиях исключительно мощной конкуренции стало бы невозможным [20].

Клинически БВ характеризуется отсутствием воспалительных изменений, присущих инфекционно-
воспалительным заболеваниям аналогичной локализации, этиологическим агентом которых могут быть как условнопатогенные микроорганизмы (E.coli, P.aeruginosa, S.aureus, E.fecalis, E.faecium, U.urealyticum и др.), так и строгие патогены (N.gonorhoeae, C.trachomatis и др.), при колонизации которыми отмечаются лейкоцитоз с инфильтрацией слизистой и соответствующие серологические изменения (появление специфических антител).

Инкубационный период составляет в среднем 10 дней. Основной симптом – жалобы на выделения с неприятным запахом, которые отмечают лишь 50% больных [81]. Выделения чаще умеренные, реже – обильные, в ряде случаев они могут вообще отсутствовать. Выделения при БВ серовато-белого цвета, гомогенны, без комков, имеют специфический "рыбный запах", который может быть постоянным, отсутствовать, появляться во время менструации и полового акта. Длительность существования этих симптомов может исчисляться годами. При длительно текущем процессе выделения приобретают желтовато-зеленую окраску, становятся более густыми, нередко напоминают творожистую массу, обладают свойством пениться, слегка тягучие и липкие, равномерно распределяются по стенкам влагалища. Другие жалобы, на зуд и дизурические расстройства, встречаются редко: они могут совсем отсутствовать или появляться периодически. Эти симптомы выявляются у 15,9 - 22,9% пациенток с нарушениями микрофлоры влагалища [2, 39, 87].

---

Нередко женщины с БВ предъявляют жалобы на обильное менструальное кровотечение, боли в области низа живота, аднексит [11]. В то же время, в ряде случаев у части больных не выявляют никаких объективных и субъективных симптомов [85].

Раздражение вульвы и влагалища наблюдается редко, что отличает БВ от кандидоза и трихомониаза, которые обычно сопровождаются сильным зудом.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ МИКРОЭКОЛОГИИ ВЛАГАЛИЩА

В полной мере оценить состояние микроэкологии влагалища возможно только при комплексом подходе с учетом данных анамнеза, жалоб пациентки, состояния влагалища непосредственно в момент осмотра и комбинации методов лабораторной диагностики.

Предварительный диагноз БВ может быть поставлен уже во время гинекологического исследования.

Осмотр начинают с наружных половых органов, при котором обращают внимание на окраску и отечность слизистой оболочки вульвы, парауретральных ходов, наружного отверстия уретры и выводных протоков больших желез преддверия влагалища. После этого при помощи влагалищных зеркал производят осмотр стенок влагалища, обращая внимание на их
отечность. Для кандидоза характернна сильная гиперемия вульвы и влагалища, при трихомониазе отмечают поверхностную очаговую гиперемию вульвы, а также появление на слизистых оболочках шейки матки и стенок влагалища ярко-красных пятен. При осмотре шейки матки обращают внимание на наличие гнойного цервицита, эрозий или пролиферативных изменений. Во время осмотра отмечают наличие и характер выделений. Выделения – густые, обильные, беловатого цвета нередко сопровождают кандидоз; желтоватые или зеленовато-серые выделения, пенистые, часто зловонные обнаруживаются при инфекциях вызванных, T.vaginalis [9].

После осмотра производят взятие отделяемого из задненижнего свода влагалища. Для диагностики БВ не рекомендуется взятие мазков из цервикального канала или уретры, поскольку их микрофлора не идентична и не может характеризовать БВ, хотя и несет определенную информацию о наличии воспалительного процесса, но он, как правило, вторичен и является результатом БВ. Для проведения бактериологического исследования с целью определения качественного и количественного состава вагинальной микрофлоры, материал забирают при помощи стерильного ватного тампона, калиброванной петли диаметром 3 мм или ложечки Фолькмана и затем помещают в пробирку с универсальной транспортной средой (Stuart,s transport medium; BioMerioux, Becton Dickinson). Для определения рН вагинального содержимого взятие материала производится при помощи стерильного ватного тампона. Далее материал наносится на бумагу. Затем, используя, этот же тампон готовят два мазка на предметных стеклах, один для проведения темнопольной микроскопии, другой для проведения световой микроскопии мазка, окрашенного по Граму. При помощи темнопольной микроскопии материал изучают на присутствие T.vaginalis, Mobiluncus spp., нитей мицелия или дрожжеподобных грибов. На выделения, оставшиеся на тампоне, наносят несколько капель 10% КОН для проведения аминного теста.

---

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Диагноз БВ может быть поставлен при наличии 3-х из 4-х перечисленных признаков[24]:

- специфический характер выделений;
- рН >4,5;
- положительный аминотест;
- наличие "ключевых" клеток.

Выполнение одного из 4-х тестов недостаточно для постановки диагноза.

Определение рН вагинального отделяемого
В норме водородный показатель вагинального отделяемого, характеризующий его кислотность, составляет 3,8-4,5. Значение рН вагинального отделяемого при БВ превышает нормативные показатели (более 4,5). Определение рН вагинального содержимого проводится с помощью различных модификаций рН метров, например, анализатором ABL-330 (Radiometr). Так же индикаторной бумаги (Lachema) с эталонной шкалой от 0 до 12 или лакмусовой бумажки, которые вводятся пинцетом во влагалище или помещаются в каплю выделений, нанесенных на предметное стекло. Во избежании ошибок в клиническом диагнозе обследование не проводят во время менструации, в течении 2-3 дней после полового сношения (сперма может изменять рН вагинального отделяемого), а также на фоне использования антибактериальных или гормональных препаратов. Чувствительность и специфичность этого метода составляют 89% и 85% соответственно [17, 34, 35].

Аминотест
Для БВ характерен положительный аминотест. Вагинальное содержимое часто имеет запах "тухлой рыбы", который является результатом выработки диаминов (путрецин, кадаверин) в процессе реакции декарбоксилирования аминокислот облигатными анаэробами. Соли этих соединений превращаются в летучие амины при щелочном значении рН. При проведении аминотеста в каплю вагинального содержимого, нанесенного на предметное стекло вносится равное количество 10% раствора КОН. При положительном аминотесте определяется запах "тухлой рыбы". Вместе с тем, G.vaginalis, с высокой частотой выделяемая при БВ, не продуцирует эти соединения. Поэтому в случае полного доминирования G.vaginalis в составе вагинального микроценоза аминотест будет отрицательным. Тест на наличие специфического запаха явно субъективен, результаты его подвержены искажению в связи с индивидуальными особенностями личного восприятия процедуры непосредственным исполнителем. Тем не менее, чувствительность и специфичность этого диагностического теста равны 79% и 97% соответственно [17].

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Для проведения микроскопического исследования мазки высушивают на воздухе, фиксируют и после этого окрашивают.

Приготовление мазков
Исследуемый материал распределяют тонким слоем по поверхности предметного хорошо обезжиренного стекла.
Влагалищное отделяемое, нанесенное на предметное стекло ближе к узкому краю, накрывают другим предметным стеклом. Стекла слегка придавливают друг к другу. После этого свободные концы стекол захватывают I и II пальцами обеих рук и разводят в противоположные стороны так, чтобы при движении оба стекла плотно прилегали друг к другу. Таким образом, получаются мазки с равномерно распределенным материалом.

---

Высушивание и фиксирование мазков
Приготовленный на предметном стекле мазок высушивают на воздухе и после полного высыхания фиксируют. При фиксировании мазок закрепляется на поверхности предметного стекла, и поэтому при последующей окраске препарата микробные клетки не смываются. Кроме того, убитые микробные клетки окрашиваются лучше, чем живые.
Различают физический способ фиксации, в основу которого положено воздействие высокой температуры на микробную клетку, и химические способы, предусматривающие применение химических средств, вызывающих коагуляцию белков цитоплазмы.

- Физический способ фиксации
Предметное стекло с препаратом берут пинцетом или I и II пальцами правой руки за ребра мазком кверху и плавным движением проводят 2-3 раза над верхней частью пламени горелки. Весь процесс фиксации должен занимать не более 2с. Надежность фиксации проверяют следующим приемом: свободную от мазка поверхность предметного стекла прикладывают к тыльной поверхности левой кисти. При правильном фиксировании мазка стекло должно быть горячим, но не вызывать ощущения ожога.

- Химический способ фиксации
Для фиксации мазков применяют также химические вещества и соединения - этиловый (винный) спирт 96⁰, ацетон, смесь Никифорова (смесь спирта и наркозного эфира в соотношении 1:1), жидкость Карнуа (спирта 96% 60 мл, хлороформа 30 мл, ледяной уксусной кислоты 10 мл).
Предпочтительнее считается щадящая химическая фиксация (ацетон, смесь Никифорова, жидкость Карнуа) [15]. Предметное стекло с высушенным мазком погружают в склянку с фиксирующим веществом на 10-15 минут и затем высушивают на воздухе. Далее проводится классическая окраска мазка по методу Грама. Для проведения этой окраски могут быть использованы специальные комерческие красители, например, фирмы BioMerioux или красители, приготовленные непосредственно в лаборатории.

Окраска по Граму
Окраска по Граму относится к сложному способу окраски. При сложных способах окраски на мазок воздействуют двумя красителями, из которых один является основным, а другой – дополнительным. Кроме красящих веществ, при сложных способах окраски применяют различные обесцвечивающие вещества: спирт, кислоты и т.д. Особенностью окраски по Граму является неодинаковое отношение различных микроорганизмов к красителям трифенилметановой группы: генциановому, метиловому или кристаллическому фиолетовому. Микроорганизмы, входящие в стафилококки, стрептококки, дают прочное соединение с указанными красителями и йодом. Окрашенные микроорганизмы не обесцвечиваются при воздействии на них спиртом, вследствие чего при дополнительной окраске фуксином Грам(+) микроорганизмы не изменяют первоначально принятый фиолетовый цвет.
Грамотрицательные (Грам-) микроорганизмы (бактероиды, фузобактерии и др.) образуют с генциановым кристаллическим или метиленовым фиолетовым и йодом легко разрушающееся под действием спирта соединение, в результате чего они обесцвечиваются и затем окрашиваются фуксином, приобретая красный цвет. Отношение микроорганизмов к окрашиванию по Граму имеет большое диагностическое значение.

---

Смотрите также файлы

• Вирусы папилломы человека и их роль в образовании опухолей.doc

• Вши человека.doc

• Гонорейная инфекция и хламидиоз у женщин.doc

• ИХТИОЗ.doc

• Клинические симптомы в дерматовенерологии.doc