Для восстановления лактофлоры применяют лактобактерин в течение 7—10 дней вагинально.
Основными осложнениями этиотропного лечения являются кандидозы и высокий титр условно патогенных микроорганизмов, в котором, как правило, присутствуют энтеробактерии, стафилококки, энтерококки и т.д. Они устойчивы к метронидазолу и клиндамицину, поэтому лечить такое состояние очень сложно. В тех случаях, где отмечается высокий титр условно патогенных микроорганизмов, число рецидивов BV в течение полугода после лечения встречается в 24% случаев. На фоне применения эубиотиков число рецидивов снижается почти в 2 раза.

В заключении необходимо остановиться на кандидозах, количество которых в последнее время значительно выросло. Если 15 лет назад грибы во влагалищном отделяемом встречались в 3—4% случаев, то в настоящий момент этот показатель достигает уровня 18—20%. Увеличивается число рецидивирующих и длительно текущих форм вагинального кандидоза, причем этиологическая роль грибов Candida не-albicans возросла до 20%. Эффективность терапии антимикотиками значительно снижается в этом случае. Основная масса противогрибковых препаратов предназначена для лечения грибов рода albicans.

Гинекологи и венерологи до сих пор считают кандидозы заболеванием, передающимся половым путем. Но следует говорить о них как о заболеваниях, сопутствующих ЗППП. Грибы рода Candida могут вести себя как абсолютный патоген и быть моновозбудителем вагинального кандидоза, который сочетается с гонореей, хламидиозом.

В то же время грибы могут вести себя как условный патоген и участвовать в полимикробных ассоциациях, вызывающих вагиниты и вагинозы. В этом случае лечение этой патологии только антимикотиками не принесет успеха.

В настоящее время выделяют 3 формы Candida-инфекции.

1. Нормоценоз. У 10—15% женщин грибы находятся в очень низком титре и не определяются при микроскопии мазка. У таких женщин нормальные показатели pH и соотношение сукцинат/лактат. При этом определяется высокий титр лактобацилл.
2. Истинный кандидоз, когда грибы выступают в роли моновозбудителя. При этом состоянии определяются нормальные показатели pH и соотношения сукцинат/лактат, высокие титры лактобактерий, отсутствие облигатно анаэробных бактерий. При всем этом определяется высокий титр грибов Candida.

3. Вариант вагиноза, когда примерно в 15—20% случаев определяется сочетание вагиноза и кандидоза. При этом показатели pH поднимаются до 6, резко меняется соотношение сукцинат/лактат т.к. молочной кислоты становится очень мало. Лактобациллы определяются в низком титре или они исчезают вовсе, в высоком титре присутствуют грибы Candida. Также в высоком титре высеиваются анаэробы.

При первом состоянии лечения обычно не требуется. При втором состоянии эффективным будет лечение антимикотиком, а в третьем случае не будет эффекта без применения антиаэробного препарата в сочетании с антимикотиком.
Из предрасполагающих факторов следует отметить сахарный диабет. Кандидоз может быть первым маркером развивающегося сахарного диабета, особенно у девочек.

Первый антимикотик нистатин был открыт в 1950 г. и до настоящего времени их насчитывается немного. Это объясняется тем, что первые антимикотики очень долго оставались довольно эффективными.

В последнее время появились новые синтетические антимикотики, которые обладают меньшей токсичностью. Они вмешиваются в синтез ферментов, которые строят стенку гриба. Это чревато возникновением частых мутаций, что способствует формированию устойчивости. Поэтому проблема определения чувствительности гриба в последнее время стоит очень остро. В заключении необходимо остановиться на свойствах Дифлюкана, который является препаратом нового поколения. Он способен создавать большую концентрацию в тканях влагалища. После однократного приема Дифлюкана в дозе 150 мг per os в течение 3—4 суток поддерживается терапевтическая концентрация в тканях влагалища, т. е. одна доза является курсовой.

При лечении кандидозов эффективность Дифлюкана клиническая достигала 90%, а микологическая — 84%. Побочных эффектов почти не отмечалось.

Лечение Дифлюканом отличается высокой комплаентностью, которая во многом определяется возможностью однократного приема препарата per os независимо от приема пищи.

Эффективность лечения во многом зависит от степени обсеменения и от рода возбудителей. При кандидозе, вызванном грибами рода С. albicans, в случае низкой и средней степени обсеменения эффективность лечения после приема одной капсулы достигает 100%. При высокой степени обсеменения 100% элиминации гриба удавалось добиться после второй капсулы, прием которой назначался через 6 дней после первой.

При кандидозе, вызванном грибами рода Candida не-albicans, эффективность лечения Дифлюканом составляет 75% независимо от количества принятых доз.

А. С. АНКИРСКАЯ

профессор, зав. микробиологической лаборатории Центра перинатологии, акушерства и гинекологии.

ЛИТЕРАТУРА

1 . Бурова С. А. Противогрибковые препараты в комплексном лечении глубоких микозов. Клин. фармакология терапия.-1994;1:82-3.
2. Инструкция по лечению и профилактике урогенитального хламидиоза, уреаплазмоза, гарднереллеза. М.,1988;22.
3. Кейт А.Г., Бергер Г.С., Эдельман Д. А. Репродуктивное здоровье в 2-х т.т. 1. Общие инфекции - М.: медицина, 1988;400.
4. Колуканов И. Е., Чайка Н.А. Г....-Санкт-Петербург, 1994 г-41 с.

5. Применение клинико-диагностических и бактериологических исследований в диагностике гарднереллеза и некоторых видов анаэробной инфекции мочеполовых органов (Методические рекомендации). - М., 1989;36.

6. Пшеничникова Т.Я. Бесплодие в браке. - М.: Медицина, 1991.-320.

7. Ассоциация САНАМ. ТОО Венера-Пресс. Москва, 1994. "Бактериальный вагиноз".

8. Spiegel СА, Amsel R, Eshenbach D, et al. Anaerobic bacteria in non-specific vaginitis. NEnglJMed 1980;303:601.
9. Bartlett JG, Onderdonk AB, Drude E, et al. Quantitative bacteriology of rfie vaginal flora. J Infect Dis 1977;136:271.
10. Lindner JGEM, Ptantema FHF and Hoogkamp-Kirstanje A A. Quantitative studies of me vaginal flora of healthy women and of obstetrics and gynecologic patients. J Med MicrobioT 1978; 11:233.

11. Thadepalli H, Savage Jr. EW, Salem FA, et al. Cyclic changes in cervical microflora and their affect on infections following hysterectomy. Gynec Obstet Invest 1982; 14:176.

12. Hammerschlag H R, Alpert S, Onderdonk AB, et al. Anaerooic microflora of the vagina in children. Amer J Obstet Gynec 1978; 131:853.

13. Larsen В, Goplerud CR, Petzolol CR, et al. Effect of estrogen treatment on the genital tract flora of postmenopausal women. Obstet Gynec 1982; 60:20.

Бактериальный вагиноз

BACTERIAL VAGINOSIS

Е. В. ЛИПОВА, канд. мед. наук

E.V. Lipova

В статье рассмотрены основные вопросы диагностики и лечения бактериального вагиноза. Описаны морфологические, культуральные, ферментативные, антигенные и патогенные свойства возбудителя вагиноза - гарднереллы вагиналис (ГВ), приведены данные о его чувствительности к антибиотикам. Автор подробно рассматривает состав нормальной влагалищной флоры и описывает ее изменения под влиянием различных эндо- и экзогенных факторов. Широкое распространение ГВ в половых путях здоровых женщин разного возраста позволяет рассматривать эти микроорганизмы как комменсалы, которые только при определенных условиях приобретают и проявляют патогенные свойства. Детально описаны клинические проявления различных форм заболевания и приведены схемы медикаментозного лечения, а также рекомендации относительно комплексной терапии бактериального вагиноза.

The paper outlines the basic problems of diagnosis and treatment of bacterial vaginosis, describes the morphological, cultural, enzymatic, antigenic, and pathogenic properties of the vaginosis pathogen Gardneretlae Vaginalis (GV), gives evidence for its antibiotic sensitivity. The author discusses the composition of the normal vaginal flora in detail and describes its changes caused by endo-and exogenous factors. The wide spread of genital GV in healthy females of different ages may consider these baeсterial to be as commensals which can acquire and show their pathogenic properties under certain conditions. The clinical manifestations of different types of the disease are given in detail, drug treatment regimens and recommendations how to perfom complex therapy for bacterial vaginosis presented.

Е. В. ЛИПОВА., дерматовенеролог, канд. мед. наук, ассистент кафедры дерматовенерологии РМАПО

Кафедра дерматовенерологии (зав.- проф. К. Н. Суворова) Российской медицинской академии последипломного

образования, Москва

Ye.V.Lipova, dermatovenerologist, candidate of medical sciences, assistant of the Chair of Dermatovenerology, Russian Medical

Academy for Advanced Medical Training

The Russian Medical Academy for Advanced Medical Training, Chair of Dermatovenerology (Head: Prof. K.N.Suvorova)

Бактериальный вагиноз (БВ), неспецифический вагинит, гарднереллезный вагинит, "Haemophylus vaginalis", вагинит- все это синонимы одного и того же синдрома, представляющего собой комплекс патологических изменений влагалищной среды, обусловленный анаэробными неспорогенными микроорганизмами, возможно, полимикробной этиологии. Данный синдром характеризуется появлением выделений с неприятным запахом при минимальной воспалительной реакции слизистых оболочек. Отсутствие выраженной воспалительной реакции предполагает использование термина "вагиноз", а не "вагинит" или "дисбактериоз влагалища". Наиболее существенным этиопатологическим компонентом данного синдрома являются гарднереллы вагиналис (ГВ), впервые выделенные Leopold в 1953 г. из мочи мужчины с неспецифическим уретритом, а затем из цервикального канала женщины - полового партнера.

Первоначально ГВ обозначались как Haemophylus vaginalis, и этим термином широко пользовались до 1961 г., когда было обнаружено, что при культивировании им не требуются факторы роста (Х - фактор и У - фактор), необходимые для роста гемофилов. Дальнейшее изучение показало их морфологическое сходство с коринебактериями, на основании чего был предложен термин Corynebacterium vaginale.

Однако в ходе изучения таксономических признаков Corynebacterium vaginale были получены доказательства того, что данный микроорганизм не является представителем рода Corynebacterium.

В 1980 г. на основании определения структуры клеточной стенки, ферментативных свойств, ДНК-гибридизации, результатов электронно-микроскопических исследований было предложено выделить изучаемые бактерии в новый самостоятельный род - гарднереллы.

МОРФОЛОГИЯ И ХИМИЧЕСКИЙ СОСТАВ

ГВ представляют собой мелкие, неподвижные, плеоморфные палочки и коккобактерии размером 0,5-1,5±2,5 мкм. Спор и капсул не образуют. Грамвариабельны, но чаще грамотрицательны. Данные электронной микроскопии противоречивы. Одни авторы указывают, что по морфологической структуре клеточная стенка гарднерелл соответствует грамположительным бактериям, другие - грамотрицательным. ГВ проявляют гемолитическую активность в отношении человеческой и кроличьей крови.

КУЛЬТУРАЛЬНЫЕ СВОЙСТВА

При росте на питательной среде ГВ образуют круглые, гладкие колонии с ровными краями размером 0,5 мм. ГВ-факультативное анаэробы, однако описаны строго облигатные штаммы, поэтому культивирование предпочтительно проводить при повышенной концентрации СО₂ или в анаэробных условиях. Оптимальная температура роста 35-37°С, рН 4,5-4,0.
Наиболее часто применяются следующие среды: КДС-1 с кровью, Харьковская сухая среда для выделения гонококков, шоколадный агар, вагиналис - агар, агар с лошадиной кровью, пептон-крахмал-глюкозный агар.

ФЕРМЕНТАТИВНЫЕ СВОЙСТВА

ГВ имеют ферментативный путь метаболизма. Основными продуктами ферментации являются уксусная кислота, кроме того, некоторые штаммы могут продуцировать молочную, янтарную и муравьиную кислоты. Изучение ферментативной активности гарднерелл имеет большое значение для их дифференцировки от близких родов бактерий, в первую очередь от гемофилов и коринебактерий. ГВ гидролизуют гиппурат и крахмал.

АНТИГЕННЫЕ СВОЙСТВА

Сведения очень скудные. В настоящее время известно 7 серотипов. По биохимическим показателям ГВ классифицированы на 6 биотипов. В реакции иммунофлюоресценции выявлены общие антигены у гарднерелл и кандида альбиканс.

ПАТОГЕННЫЕ СВОЙСТВА

Вопрос о патогенности ГВ до настоящего времени остается открытым. Имеющиеся данные позволяют предполагать низкую вирулентность этих бактерий: неспецифические вагиниты характеризуются слабовыраженными местными воспалительными явлениями при небольшом количестве лейкоцитов в клиническом материале. При гистологическом изучении вагинальных биоптатов выявлена незначительная воспалительная реакции, а пенетрация эпителия бактериями не обнаружена. Сведения о факторах патогенности малоинформативны. Некоторые штаммы выделяют сиали-дазу, близкую к аналогичному ферменту холерного вибриона и клостридий. Сиалидаза активна в отношении глобулярного гликопротеида, имеющегося на слизистых оболочках влагалища.

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К АНТИБИОТИКАМ

Все штаммы ГВ чувствительны к пенициллину, ванкомицину, линкомицину, клиндамицину. Цефалоспори-ны и аминогликозиды менее активны. Приблизительно половина штаммов ГВ резистентна к тетрациклину. Препараты группы метронидазола достаточно эффективны в отношении всех штаммов ГВ, особенно in vivo.

СОСТАВ НОРМАЛЬНОЙ ВЛАГАЛИЩНОЙ МИКРОФЛОРЫ И ЕЕ ЗНАЧЕНИЕ

Прежде чем рассматривать ГВ как этиологический фактор развития БВ, представляется необходимым остановиться на количественном и качественном составе микрофлоры влагалища в норме. Сегодня хорошо известно, что нормальная бактериальная флора различных участков тела препятствует инвазии в них патогенных микроорганизмов. Любая инвазия в здоровый эпителий практически всегда сопровождается изменением состава микрофлоры. Как ифекционные заболевания женских половых путей, так и болезни, передаваемые половым путем, сопровождаются подобными изменениями микробного пейзажа влагалища. Половые пути можно представить как совокупность микроучастков различного типа, каждый из которых представляет собой среду обитания или экологическую нишу, населенную несколькими видами микроорганизмов. Каждой экологической нише присуща своя, несколько отличная от других, популяция микроорганизмов. Хотя микроорганизмы хорошо адаптируются к изменяющимся условиям обитания, последние оказывают на них как количественное, так и качественное влияние. В половых путях женщин подобные явления наблюдаются во время менструации, беременности, в послеродовом, послеабортном и менопаузальном периодах. Безусловно, биохимические и физические параметры влагалища девочки резко отличаются от таковых женщины репродуктивного возраста, следовательно, микробный пейзаж влагалища девочки имеет свои особенности.

У здоровых небеременных женщин репродуктивного возраста во внебеременном состоянии обнаружено 10^9,1 анаэробных и 10^8,1 аэробных колониеобра-зующих единиц (КОЕ) на 1 мл влагалищного содержимого. Ранговая последовательность бактериальных видов следующая: анаэробные лактобактерии, пептококки, бактероиды, стафилококки эпидермальные, кори-небактерии, эубактерии. Среди аэробов преобладают лактобактерии, дифтероиды, стафилококки, стрептококки, среди анаэробов-пептострептококки, бифидо-бактерии, бактероиды.

В течение менструального цикла влагалищная микрофлора претерпевает определенные изменения. В пролиферативной фазе наблюдаются утолщение и ороговение эпителия, накопление гликогена, обусловленные эстрогенной стимуляцией. В этой фазе получено больше культур, давших рост, чем в секреторной фазе, чаще выделяются кишечная палочка, бактероиды фрагилис, отмечен рост показателя колонизации грамотрицательными палочками.

В фазе секреции отмечается уменьшение разнообразия и количества факультативной флоры, особенно за неделю до менструации. Высказывается предположение, что эстрогены способствуют росту резидентной микрофлоры, тогда как прогестерон его подавляет. В литературе приводятся данные об интенсивном росте микрофлоры при посеве во время менструации по сравнению с культурами, высеянными через 7 дней после ее окончания. Предполагается, что менструальная кровь является питательной средой, поддерживающей рост микроорганизмов.