Файл: БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ (ГАРДНЕРЕЛЛЕЗ).doc

Во время беременности отмечено увеличение скорости колонизации половых путей дрожжами и лактобактериями, прослежена общая тенденция к снижению численности видов некоторых групп микроорганизмов (аэробные грамположительные кокки и грамот-рицательные палочки, анаэробные грамположительные и грамотрицательные кокки и анаэробные грамот-рицательные палочки) по мере увеличения срока беременности. Особенно выраженное снижение отмечено в группе анаэробных бактерий. Сообщается о 10-кратном увеличении выделения лактобактерии у беременных женщин по сравнению с небеременными, о снижении уровня колонизации бактериями шейки матки по мере увеличения срока беременности. Хотя делать широкие обобщения на основании довольно отрывочных сообщений некорректно, все же прослеживается тенденция нарастания количества лактобактерии в течение беременности, тогда как число анаэробных видов и, возможно, до некоторой степени аэробных видов сокращается. Эти изменения наблюдаются постоянно, и ребенок рождается в среде, содержащей микроорганизмы с низкой вирулентностью.

В послеродовом периоде прослежено существенное увеличение состава большинства групп бактерий, включая бактероиды, кишечную палочку, стрептококки группы В и D. Потенциально все эти виды могут быть причиной возникновения послеродового сепсиса. В ходе исследований подтвердилась точка зрения, согласно которой процесс родов сопровождается экспансией влагалищной микрофлоры, за исключением лактоба-ктерий. Крайне интересным представляется вопрос, в какой степени данное явление связано с возможным возникновением послеродовых эндометритов.

В послеродовом периоде изменения состава и количества микрофлоры влагалища обусловлены резким снижением уровня эстрогенов, травмой и послеоперационной терапией антибиотиками. Отмечено преобладание грамотрицательных бактерий. В период до 6 мес после аборта отмечена более высокая частота выделения микоплазм и других патогенных микроорганизмов, тогда как относительно видов кандида подобных заключений сделать нельзя.

После наступления менопаузы микрофлора характеризуется снижением уровня колонизации влагалища лактобактериями, что связано с уменьшением концентрации эстрогенов и, следовательно, со снижением содержания гликогена в эпителиальных клетках и повышением рН влагалищного содержимого. Среди микроорганизмов преобладают колиформы и дефтерои-ды. Кроме того, обнаружены изменения качественного и количественного состава бактериальных видов в пре-и менопаузальный период.

Влагалище новорожденной девочки стерильно, но уже через 12 ч оно густо заселяется бактериями. Через 2 - 3 дня преобладают лактобактерии, способствующие установлению кислой реакции среды за счет расщепления гликогена. Это явление поддерживается материнскими гормонами, еще циркулирующими в крови новорожденной. Через 4 - 6 нед половые гормоны появляются в моче, их концентрация в крови снижается, исчезают гликоген, лактобактерии, реакция становится слабощелочной.
Период до менархе (от 2 мес до 15 лет) характеризуется преобладанием разнообразных анаэробных видов. Стафилокк эпидермальный высевается в 84% случаев, дифтероиды - в 80%, бактероиды и пепто-кокки-в 76%, пептострептококки-в 56%, клостридии-в 49%, эубактерии-в 32%; кроме того, у 27% здоровых девочек выявлены бактероиды фрагилис.
Относительное постоянство влагалищной микрофлоры обеспечивается комплексом гомеостатических механизмов. В свою очередь влагалищная микрофлора является одним из звеньев механизма, регулирующего гомеостаз влагалища путем подавления патогенных микроорганизмов. Очевидно, повреждение любого из составляющих этой многокомпонентной системы, вызваное как эндо-, так и экзогенными факторами, приводит к нарушению равновесия системы и служит предпосылкой для развития инфекционного заболевания эндогенного происхождения.

В настоящее время около 400 видов бактерий и 150 вирусов могут быть идентифицированы у человека, не имеющего никаких признаков болезни. Следовательно, выделение того или иного возбудителя не всегда является основанием для постановки диагноза инфекционного процесса.

Решающую роль в возникновении инфекционного процесса играют состояние микроорганизма, массивность инфицирования и вирулентность микробного агента.

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ - ПРИНЦИПИАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЭТИОЛОГИИ,

ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ.

(Методические рекомендации)

А.Р.Мавзютов, З.Г.Габидуллин, Э.Д.Ахунов, М.М.Туйгунов, Д.Т.Гашимова, А.К.Булгаков, З.Р.Хисматуллина,

В.З.Галимзянов.
Под редакцией заведующего кафедрой микробиологии БГМУ, профессора, д.м.н., З.Г.Габидуллина.

Министерство здравоохранения Республики Башкортостан Башкирский государственный медицинский университет. Кафедра микробиологии.

Методические рекомендации "Бактериальный вагиноз - принципиальные вопросы этиологии, диагностики и лечения" предназначены для врачей-лаборантов, слушателей ФУВ соответствующего профиля, студентов медицинских ВУЗов, а также для практических врачей, специализирующихся в области гинекологии.

ЭТИОЛОГИЯ

В последние годы отмечено увеличение частоты поражений влагалища, протекающих без выраженной воспалительной реакции со стороны слизистой оболочки, касательно этиологии которых до настоящего времени не существует единого мнения. Первоначально их связывали с микст инфекцией анаэробной и/или гарднереллёзной природы (Кира Е. Ф., 1990), что нашло отражение в разбросе терминологических обозначений указанной формы патологии женщин. В частности, при этом использовали такие названия, как "бактериальный (синонимы - неспецифический, анаэробный) вагиноз(БВ)", а также "негонококковый или негонорейный вагинит", "аминокольпит", обозначающие близкие по клиническому течению патологические процессы, неидентичные, однако, по мнению большинства авторов БВ.

По предложению научной группы King Holmes, на Международной конференции по проблеме "Vaginella", состоявшейся в Стокгольме в 1984 г., было принято, что бактериальный вагиноз - это самостоятельное заболевание, клинически характеризующееся появлением неприятно пахнущих выделений из влагалища при отсутствии в них патогенных микроорганизмов (Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae) и выраженных признаков воспаления слизистой оболочки. Именно последнее по мнению ряда авторов и явилось причиной недооценки указанной формы патологии и вытекающих отсюда последствий, отражающих современное состояние знаний по обозначенной проблеме (Цвелев Ю.В. с соавт., 1995). Этому способствовало и отсутствие четких дифференциально-диагностических критериев бактериального вагиноза и неспецифического вагинита, нередко приводивших к отождествлению указанных заболеваний.

Этиология бактериального вагиноза окончательно не установлена, однако большинство публикаций свидетельствует о значительной роли анаэробных и/или микроаэрофильных микроорганизмов. В частности Кира Е. Ф. (1989) и G.Fiorucci et al. (1986) у женщин с вагинозом в 60% обнаружили бактероиды и в 50% - пептококки. Подтверждением анаэробной этиологии бактериального вагиноза может служить и тот факт, что при его эмпирическом лечении метронидазолом отмечался положительный эффект.

Вместе с тем возникновение бактериального вагиноза теснейшим образом связано с состоянием микрофлоры влагалища, и в первую очередь с наличием и количеством лактобацилл, которые ингибируют рост патогенных микроорганизмов, выполняя одновременно витаминообразующую и ферментативную функции. Ключевым при этом является антагонизм представителей нормальной микрофлоры по отношению к патогенным и условно-патогенным микроорганизмам, поскольку указанным во многом определяется естественная невосприимчивость слизистой влагалища к инфекционным агентам. В норме кислая реакция среды во влагалище поддерживается за счет высокой концентрации молочной кислоты (2-3%) и высокого уровня эстрогенов. Молочная кислота образуется при расщеплении гликогена эпителия влагалища в процессе метаболизма лактобацилл, выполняя при этом определенную барьерную функцию. Нарушение равновесия в механизме этой защиты приводит к гибели лактобацилл, сдвигу рН в щелочную сторону и росту анаэробов, что, вероятно, способствует возникновению вульвовагинитов у девочек, сенильных кольпитов у женщин после удаления яичников (Hanna М. е1 а1., 1985; Haukkamaa M. еt аl., 1986). При снижении кислотности содержимого влагалища интенсивно развиваются условно-патогенные бактерии, которые могут подавлять протективную микрофлору, способствуя формированию вагиноза (Friederich E., 1985).

Кардинальному изменению представлений об указанной форме патологии человека содействовали результаты исследований, проведенных сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии, которые одними из первых пришли к выводу, что вагинит - это первичное воспаление слизистой оболочки влагалища с соответствующей клиникой заболевания, а вагиноз, по своей сущности, представляет дисбактериоз влагалища (Цвелев Ю. В. С соавт., 1988). Эти заболевания тесно взаимосвязаны друг с другом: воспаление слизистой оболочки влагалища способствует появлению тяжелых дисбиотических процессов, и, в свою очередь, первично развившийся дисбактериоз влагалища может стать предрасполагающим фактором для возникновения вагинита. Вышеизложенное впоследствии было подтверждено прямо или косвенно.

В частности, по видовому составу при БВ не удается выделить один этиологический агент, но наиболее часто отмечается преобладание бактерий видов Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Mobiluncus spp. и явное снижение количества лактобацилл при отсутствии выраженных деструктивных изменений субэпителиальных тканей влагалища (Bocke А.Р. et al., 1993; Кубанова А.А. с соавт., 1996).

Клинически бактериальный вагиноз характеризуется относительно слабой выраженностью воспалительных изменений в сравнении с патоморфологией процессов аналогичной локализации трихомонадной или гонококковой этиологии, при которых отмечаются лейкоцитоз с инфильтрацией слизистой и соответствующие серологические изменения (появление специфических антител).

Ключевым при БВ является мультифакторное нарушение колонизационной резистентности слизистых и, соответственно, дисбактериоз влагалища. Этому в последние годы получено достаточное количество подтверждений. Во-первых, выявляемые при БВ микроорганизмы идентифицируются как у женщин (преимущественно), так и у мужчин и детей обоего пола. Во-вторых, у значительного количества женщин обнаружение бактерий, выявляемых при БВ, возможно при отсутствии признаков заболевания, и, наконец, в этот процесс могут быть вовлечены микроорганизмы как минимум 10-12 видов (Таблица 1).

Наиболее часто при БВ выделяются анаэробные бактерии (бактероиды, пептококки, пептострептококки), представители рода мобилинкус (T.Pheifer, 1978), гарднереллы, микоплазмы и уреаплазмы (Holst E., 1990). Тогда как индийские ученые (Roy S. et al., 1994) при описании спектра влагалищной микрофлоры больных бактериальным вагинозом преимущественно отмечали наличие бактероидов и гарднерелл. Neri A. et al. (1994) в качестве конкретных этиологических агентов БВ рассматривают b-стрептококки и мобилинкус. В указанном аспекте интересны сведения об обнаружении у 11,4% мужчин, посещающих клинику STD (G.Kinghorn et al., 1982), гарднерелл. При этом предполагается, однако, что мобилинкус и гарднерелла, не колонизируют мочеполовой тракт здоровых мужчин, что ставит под сомнение роль мужской половины населения в качестве возможного источника "инфекции". Нечастое обнаружение этих микробов у половых партнеров женщин с бактериальным вагинозом говорит о том, что прямой контактный путь передачи не актуален для указанной формы женской патологии (Holst E. et al., 1990; Кубанова А.А. и соавт., 1996). В этой связи трактовка бактериальных вагинозов как специфических инфекционных заболеваний опять же становится проблематичной, поскольку этиологический агент не установлен, специфическая симптоматика и иммунный ответ отсутствуют, источник инфекции неизвестен, а следовательно БВ в соответствии с основополагающим постулатом Коха не может быть отнесен к разряду инфекций.

Успех в одновременном лечении от бактериального вагиноза обоих половых партнеров, по мнению некоторых авторов (Хотенашвили Л.Д., 1988), свидетельствует, на наш взгляд, лишь о том, что в формировании нормальной микрофлоры влагалища женщины половой партнер играет далеко не последнюю роль.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Клинически на основании критериев, сформированных Международной рабочей группой в 1983 году, БВ в 50% случаев протекает бессимптомно и распознается лишь при тщательном клинико-лабораторном обследовании. Признаками заболевания могут служить: обильные гомогенные, часто пенистые выделения, прилипающие к стенкам влагалища; рН > 4,5; интенсивный рыбный запах вагинальных выделений. Субъективно имеет место картина вульво-вагинального раздражения в виде зуда и жжения, более обильное и продолжительное менструальное кровотечение, боли внизу живота, выделения желтого цвета, аднексит. Вместе с тем, и это важно учитывать, указанные проявления заболевания (зуд, жжение, выделения и т.д.) могут иметь место и при иных заболеваниях урогенитального тракта, особенно при наличии сочетанных инфекций, что настоятельно требует использования объективных данных лабораторных исследований в процессе постановки диагноза и соответственно определения стратегии терапевтических мероприятий.

Наиболее легко обнаруживаемым признаком бактериального вагиноза является запах "тухлой рыбы", который усиливается при добавлении к выделениям нескольких капель 10% КОН. Определяется рН вагинального секрета (в норме 3,0-5,0) с помощью лакмусовой бумажки, введенной пинцетом во влагалище или помещенной в каплю выделения. Во избежании ошибок в клиническом диагнозе обследование не проводят во время менструации, в течении 2-3 дней после полового сношения (сперма может изменить рН влагалища), а также на фоне использования антимикробных препаратов. Указанные выше методы, однако, следует рассматривать лишь в качестве скрининговых, поскольку рН влагалища может кратковременно изменяться и при отсутствии патологии под влиянием целого ряда неконтролируемых врачом параметров (гормональный фон, интенсивность половой жизни, национальные особенности туалета наружных половых органов, особенности питания и т.д.). Тест на наличие специфического запаха явно субъективен, результаты его подвержены искажению в связи с индивидуальными особенностями личного восприятия процедуры непосредственным исполнителем. В этой связи указанные методы могут выступать лишь в качестве дополнительных к таким объективным методам исследования как световая микроскопия.

Информативность световой микроскопии при диагностике БВ значительно выше нежели при других формах патологии человека, поскольку позволяет получить данные как о состоянии влагалищной микрофлоры, так и о степени и характере имеющих место изменений слизистой влагалища, хотя указанный метод не лишен субъективизма и требует достаточно высокого уровня подготовки специалиста в области микробиологии, гистологии и цитохимии. При этом, однако, как и вообще при микроскопии особые требования предъявляются к правилам забора исследуемого материала.

Обычно в качестве исследуемого материала используют отделяемое влагалища, но не цервикального канала или уретры, поскольку микрофлора последних не идентична и не может характеризовать БВ, хотя и несет определенную информацию о наличии воспалительного процесса, но он, как правило, вторичен и является результатом БВ. Материал наносится нетолстым слоем на 3 предметных стекла для последующей микроскопии нативного препарата, препарата, окрашенного по способу Грама (в модификации Kopeloff N. et al (1922)) и/или метиленовым синим.

Приготовление растворов:

Раствор "А": 2,5 г кристаллического фиолетового растворить в 250 мл дистиллированной воды (годен 3 - 4 нед.).

Раствор "Б": 12,5 г натрия карбоната растворить в 250 мл дистиллированной воды (годен 2 нед. до выпадения кристаллов).

Раствор йода: 1 г натрия гидрооксида растворить в 7 мл дистиллированной воды, затем добавить 5 г кристаллического йода и 0,25 г калия йодида, к полученному раствору добавить дробно 243 мл дистиллированной воды.