ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.01.2020
Просмотров: 1182
Скачиваний: 6
- нарушение оси конечности: при вывихах плеча последнее как правило несколько отведено; при заднем вывихе в тазобедренном суставе бедро отведено и ротировано кнутри.
Вероятные признаки:
- постоянная и сильная боль в суставе даже в состоянии покоя, усиливающаяся при любом движении. Это происходит за счет перерастяжения капсулы сустава, снабженной большим количеством нервных окончаний.
- вынужденное положение конечности, которое невозможно изменить без усиления боли.
- изменение длины конечности
- отечность в области сустава
- наличие кровоподтёков
6. Осложнения закрытых переломов и вывихов, их профилактика.
Перелом кости (fractura) - полное или частичное нарушение целостности кости при нагрузке, превышающей прочность травмируемого участка скелета. Закрытый перелом - с сохранением состояния кожных покровов.
В некоторых случаях развивается некроз кожи в результате прямой травмы или давления отломков кости изнутри. В результате закрытый перелом может превратиться через несколько дней в открытый и называется вторично-открытым.
Скопление гематомы в субфасциальном пространстве часто вызывает развитие субфасциального гипертензионного синдрома с расстройством кровообращения и иннервации дистальных отделов конечности из-за сдавления сосудисто-нервного пучка. Субфасциальный гипертензионный синдром, сдавление или повреждение магистрального сосуда отломком кости могут привести к развитию гангрены конечности, тромбозам венозных и артериальных сосудов, недостаточности кровоснабжения конечности, а при повреждении нервов к параличам, парезам. Редко, но может возникнуть нагноение гематомы.
При переломах, сопровождающихся длительным раздавливанием конечности, может наблюдаться синдром длительного сдавления при сочетанном повреждении магистральных сосудов — анемия.
К поздним осложнениям перелома относят осложненное заживление переломов:
- замедленная консолидация - если прочная костная мозоль не образуется в заданные сроки для конкретной локализации перелома, клинически сохраняется болезненность и качательные движения в зоне перелома. На рентгенограмме определяются костная мозоль, которая по «своей зрелости» не соответствует сроку, прошедшему с момента травмы для данной локализации. Заживление перелома может протекать замедленно у тучных людей, при диабете, беременности, лучевой болезни, общем истощении, выряженной анемии, гипопротеинемии, авитаминозе. Консолидация считается замедленной, если сращение не произошло в удвоенный средний срок;
- несросшийся перелом;
- ложный сустав - нарушение непрерывности кости с развитием несвойственной данному ее отделу подвижности;
- костный дефект.
Профилактика. Достижение полной стабильности отломков и достаточная иммобилизация, исключение чрезмерно ранних нагрузок на повреждённый сегмент конечности, стимуляция репаративного процесса (нормализация кровоснабжения в зоне перелома), исключение нагноения в зоне перелома.
Вывих (luxatio) - стойкое, ненормальное смещение суставных концов костей по отношению др к др.
- разрыв мышцы, связки и сухожилия;
- повреждение нервов и/или кровеносных сосудов в области вывихнутого сустава. Одним из наиболее опасных осложнений вывиха является сдавливание или разрыв крупного сосуда, что чревато большими кровопотерями. Даже небольшое пропитывание синовиальной оболочки кровью в будущем может спровоцировать деформирующий артроз. Повреждение нервных стволов вредит двигательной активности конечности (параличи и атрофия мышц);
- повторный вывих;
- развитие артрита вывихнутого сустава (это осложнение может проявиться годы спустя, в пожилом возрасте).
- под влиянием острой или хронической инфекции (остеомиелит, туберкулез) может наступить разрушение одной или обеих суставных поверхностей, вследствие чего суставная головка смещается по отношению к суставной впадине, развивается подвывих, а иногда и полный вывих.
7. Эпифизеолизы. Определение, особенности лечения.
Эпифизеолиз - особый вид переломов в детском и юношеском возрасте - соскальзывание (отделение) эпифизов костей по линии неокостеневшего росткового хряща.
Пример, поднадкостничный перелом, по типу «зеленой веточки» у детей. Может быть следствием травмы; в случае юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости природа заболевания остаётся неясной (проявляется болью в тазобедренном суставе, хромотой, ограничением движений в суставе). В остальных случаях причиной обращения пациента за мед. помощью является травма.
Типы эпифизеолизов:
I тип - перелом поперечный, проходящий вдоль ростковой хрящевой пластинки.
II тип - линия перелома проходит сквозь ростковую область и метафиз, но не распространяясь на эпифиз.
III тип - частичное прохождение ростковой зоны.
IV тип - эпифизеолиз проходит сквозь ростковую область, эпифиз и метафиз.
V тип - наблюдается сдавленный перелом ростковой области, характеризующийся сокращением промежутка между эпифизом и диафизом. Появляется довольно редко.
Диагноз уточняется при рентгенологическом исследовании. Чаще всего эпифизеолиз сопровождается отрывом хотя бы небольшого прилежащего к хрящевой пластинке участка эпифиза или метафиза. Однако возможен и "чистый" эпифизеолиз, который при отсутствии смещения отломков рентген негативен и поэтому вызывает трудности диагностики. В распознавании таких эпифизеолизов полезна МРТ.
Лечение. Иммобилизация конечности; в случае юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости - скелетное вытяжение; по показаниям проводится оперативное вмешательство. Особенность в том, что лечение зависит от типа перелома:
I тип - вводят тонкие гвозди (формы стержня Богданова) или спицы. Инструменты убираются, как только область роста закроется.
II тип - с условием сдвига эпифиза не больше, чем на 30°, устанавливают спицы и трансплантаты.
III тип - необходимо проводить остеотомию в два этапа. Сначала создают специальное крепление между метафизом и эпифизом. Потом, когда область роста кости закроется, делают остеотомию.
IV тип - корректирующая остеотомия.
V тип - операция не нужна, на пораженное место накладывается гипсовая повязка.
8. Стадии регенерации костной ткани, виды костнои мозоли, ориентировочные сроки, в которые происходит сращение кости.
Заживление переломов костей происходит путем регенерации костной ткани - образования костной мозоли. В области перелома кости в процессе заживления образуется костный регенерат со всеми специфическими элементами и гистологической структурой костной ткани.
4 последовательные стадии репаративного остеогенеза:
I стадия - начало пролиферации клеточных элементов под воздействием продуктов некроза поврежденных клеток и тканей.
II стадия - образование и дифференцировка тканевых структур.
III стадия - образование костной структуры.
IV стадия - перестройка первичного регенерата.
Возникновение костной мозоли. В месте перелома образуется гематома. После ее организации из мягких тканей, окружающих отломки в нее прорастает соединительная ткань с сосудами, что и является началом репаративной регенерации. Развитие капиллярного восстановительного русла в зоне перелома является основой в регенерации кости. Клеточные элементы соединительной ткани «выстраиваются» вдоль вновь образованных сосудов, трансформируются и получают способность откладывать вокруг себя остеогенную ткань, замуровываясь в ней и образуя первичную костную балку. Так начинается первичное костеобразование. После того, как концентрация минеральных солей в зоне повреждения кости достигает определенного предела аморфная остеоидная ткань становится костной. Она подвергается перестройке с замещением незрелых костных структур более зрелыми и перестраивается соответственно функциональным требованиям.
Различают следующие виды костной мозоли:
- периостальная (наружная) мозоль образуется главным образом за счет надкостницы;
- эндостальная (внутренняя) мозоль формируется со стороны эндоста;
- интермедиарная мозоль заполняет щель на стыке компактного слоя костных отломков.
Все виды мозоли развиваются у каждого отломка, соединяясь между собой, образуют общую «муфту» мозоли, скрепляющую отломки.
Если отломки правильно и надежно фиксированы, то сращение происходит в основном за счет интермедиарной мозоли. Периостальная и эндостальная мозоль - временные образования, не свидетельствующие о сращении отломков. Наличие неподвижности между отломками приводит к постоянной травматизации регенерата и нарушению в нем микроциркуляции крови. Это замедляет регенерацию кости. В таких условиях в регенерате преобладает развитие хрящевой ткани.
Периостальная мозоль характеризует нестабильную фиксацию отломков, а размеры ее отражают степень этой нестабильности. Губчатая кость всегда срастается за счет эндостальной мозоли.
Клинически конец III стадии определяется по исчезновению патологической подвижности и боли в зоне перелома. Это свидетельствует о том, что перелом практически сросся и иммобилизация в большинстве случаи может быть прекращена. Срастание перелома должно быть подтверждено рентгенологически.
Ориентировочные сроки. Первые признаки мозоли на рентгенограммах в виде нежных облаковидных очагов обызвествления появляются у взрослых на 3-4 недели, а у детей - на 7-10 день после перелома. Линия перелома исчезает через 4-8 месяцев. В течение первого года костная мозоль моделируется, рентгенологическая балочная структура кости появляется через 1,5-2 года.
9. Факторы, влияющие на сращение кости (способствующие и препятствующие) при переломе. Оптимальные условия для консолидации.
Возникновение костной мозоли. В месте перелома образуется гематома. После ее организации из мягких тканей, окружающих отломки в нее прорастает соединительная ткань с сосудами, что и является началом репаративной регенерации. Развитие капиллярного восстановительного русла в зоне перелома является основой в регенерации кости. Клеточные элементы соединительной ткани «выстраиваются» вдоль вновь образованных сосудов, трансформируются и получают способность откладывать вокруг себя остеогенную ткань, замуровываясь в ней и образуя первичную костную балку. Так начинается первичное костеобразование. После того, как концентрация минеральных солей в зоне повреждения кости достигает определенного предела, аморфная остеоидная ткань становится костной. Она подвергается перестройке с замещением незрелых костных структур более зрелыми и перестраивается соответственно функциональным требованиям. Перестройка мозоли продолжается месяцы и даже годы в зависимости от положения отломков, величины мозоли и т.д. При хорошем сопоставлении отломков восстанавливается костномозговой канал, при значительном смещении он может и не восстановиться.
При сохранении подвижности между отломками консолидация начинается с образования между отломками не остеоидной, а хрящевой ткани, которая в дальнейшем метаплазирует в костную. Так происходит т.н. «вторичное» сращение отломков. Оно более длительное по времени и первичная мозоль при этом менее прочная.
Замедленная консолидация - если прочная костная мозоль не образуется в заданные сроки для конкретной локализации перелома, клинически сохраняется болезненность и качательные движения в зоне перелома. На рентгенограмме определяются костная мозоль, которая по «своей зрелости» не соответствует сроку, прошедшему с момента травмы для данной локализации. Заживление перелома может протекать замедленно у тучных людей, при диабете, беременности, лучевой болезни, общем истощении, выряженной анемии, гипопротеинемии, авитаминозе. Консолидация считается замедленной, если сращение не произошло в удвоенный средний срок.
Наиболее частыми причинами нарушений заживления перелома являются:
- недостаточная репозиция отломков;
- неэффективная внешняя иммобилизация как по виду повязки, так и по продолжительности фиксации поврежденного сегмента;
- многократные, неоправданные попытки вправления отломков;
- интерпозиция мягких тканей;
- сопутствующее повреждение сосудов, нервов;
- нестабильный остеосинтез;
- диастаз между отломками при лечении методом постоянного скелетного вытяжения или после остеосинтеза;
- неоправданно обширное удаление осколков с образованием дефекта кости;
- раннее удаление фиксатора;
- отсутствие внешней иммобилизации при нестабильном остеосинтезе;
- отсутствие надкостницы и недостаточное кровоснабжение фрагментов (шейка бедра, ладьевидная кость кисти).
Оптимальные условия для консолидации. Устранение вышеуказанных причин нарушения заживления перелома. Достижение полной стабильности отломков и достаточная иммобилизация, исключение чрезмерно ранних нагрузок на повреждённый сегмент конечности, стимуляция репаративного процесса (нормализация кровоснабжения в зоне перелома), исключение нагноения в зоне перелома.
10. Основные методы лечения закрытых переломов.
1 этап – догоспитальный. Цель: оказать ПМП, обеспечить сохранность витальных функций организма и «правильно» транспортировать пациента в специализированное учреждение.
а) обезболивание – неНА (энтерально –кеторол, парэнтерально инъекция баралгина и др. формы введения – свеча «Мовалис»), НА (парэнтерально промедол) при выраженной травме с угрозой развития травм шока.
б) транспортная иммобилизации (стандартные шины – Дитерихса, Крамера; импровизированные шины, «нога к ноге», иммобилизирующие повязки – Дезо, косыночная), ортезы (воротник Шанца), жесткие носилки и иммобилизация положением – поза Волковича). Правильная иммобилизация обеспечивает профилактику вторичных смещений и осложнений переломов, профилактики травматического шока
2 этап – оказание специализированной травматологической помощи. Как при консервативном, так и при оперативном лечении переломов должны быть соблюдены 3 основных принципа.
Обезболивание на этом этапе (до момента выполнения репозиции) может достигаться применением местных анестетиков, введением в гематому в области перелома раствора новокаина, лидокаина, тримекаина. Надо учитывать, что введение раствора новокаина вне гематомы не обеспечивает анестезии места перелома. Если ввести анестетический препарат в место перелома не удается, можно применить футлярную блокаду конечности выше этого места или проводниковую анестезию, блокаду нервного сплетения. При недостаточности местной анестезии применяют наркоз.
1) репозиция костных отломков (при необходимости) заключается в устранении их смещения и точном сопоставлении кости по линии перелома. Консервативное лечение: одномоментная ручная или аппаратная репозиция с последующей внешней иммобилизацией, метод постоянного или форсированного скелетного вытяжения, функциональный метод лечения.