Величина массы применяемого груза зависит от следующих показателей: а) степени смещения отломков по длине; б) давнос­ти перелома; в) возраста больного и развития его мускулатуры.

Рекомендуемые величины не являются абсолютными, но будут исходными в каждом конкретном случае расчета груза при ске­летном вытяжении. Рассчитывая груз при скелетном вытяжении У стариков, детей и лиц с очень дряблой мускулатурой, груз соот­ветственно уменьшают, вплоть до половины от расчетного. Груз увеличивают при сильно развитой мускулатуре.

Груз увеличивают постепенно (по 0,5 кг) до момента репозиции, а затем снижают до величины, обеспечивающей покой месту перелома.

Исключительно скелетным вытяжением лечение осуществляют при чрезвертельных и оскольчатых подвертельных переломах бедренной кости (в течение 6—10 нед). При остальных переломах через 4—6 нед скелетное вытяжение снимают и конечность иммобилизуют гипсовой повязкой. При этом соотношение продолжительности функционального компонента (скелетного вытяжения) и иммобилизационного (гипсовая повязка) не должно быть меньше 1: 2.

При показаниях к оперативному лечению перелома продолжительность скелетного вытяжения не должна превышать 2—3 нед.

С первых дней после наложения скелетного вытяжения обязательно назначают ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры.

Возможные ошибки и осложнения при применении скелетного вытяжения.

Ошибки могут быть в показаниях, методике и технике скелетного вытяжения.

- Недостаточное обследование больного. Необходимо произвести тщательное обследование не только поврежденного сегмента и конечности, но всей опорно-двигательной системы, органов грудной и брюшной полости, а также знать неврологический статус больного и его психическое состояние.
- Недостаточно тщательный подбор инструментария для скелетного вытяжения - например, несоответствие диаметра скобы диаметру сегмента конечности.
- Несоблюдение правил наложения скелетного вытяжения — места введения спицы, наложение вытяжения в палате и даже в перевязочной для гнойных больных.
- Недостаточный клинический и рентгенологический контроль скелетного вытяжения - изменение положения конечности, грузы, дополнительное вытяжение, боковые тяги, положения скобы, состояние ран вокруг спицы, рентгенограммы.
- Применение слишком больших грузов, промедление с уменьшением груза. Образование диастаза между отломками, что особенно опасно при поперечных и косопоперечных переломах.

- Необоснованная смена методов лечения, недостаточная настойчивость в достижении хороших результатов, пренебрежение индивидуальностью больного.

- Нагноение мягких тканей в области проведения спиц. Своевременное распознавание этого осложнения не является показанием к немедленному преждевременному прекращению вытяжения. Если нагноительный процесс трудно поддается лечению, следует переложить скелетное вытяжение - провести спицу на здоровом участке сегмента.

---

- "Спицевой остеомиелит" - воспаление кости по ходу проведения спицы. Необходимо или перекладывание скелетного вытяжения, или его досрочное прекращение и применение другого метода лечения.
- Прорезывание спицы через кость. 
- Смещение спицы и дуги в сторону вследствие резорбции костного вещества в костном канале, где проходит спица.
- Перелом спицы.
- Проникновение спицы в сустав.
- Общие осложнения - гипостатические пневмонии, сердечно-сосудистая недостаточность, прогрессирование склероза сосудов мозга. Эти осложнения чаще встречаются у пожилых людей.

14. Лечение переломов методом остеосинтеза. Виды остеосинтеза. Показания и противопоказания. Понятие о стабильном остеосинтезе.

Остеосинтез — соединение отломков костей. Виды:

Наружный чрескостный остеосинтез. Методика компрессионно-дистракционного воздействия не предполагает обнажения участка перелома. В качестве фиксаторов используются спицы направляющего аппарата (техника Илизарова), проводимые ч/з травмированные костные структуры.

Погружной остеосинтез – операция, при которой фиксирующий элемент вводится непосредственно в область перелома. Конструктивное устройство фиксатора выбирается с учетом клинической картины травмы. Применяют три метода проведения погружного остеосинтеза:

- Погружной накостный (экстрамедуллярный) остеосинтез

- Внутрикостный (интрамедуллярный) остеосинтез

- Внеочаговый (компрессионно-дистракционный, чрескостный) остеосинтез

Показания:

а) абсолютные

- открытые переломы;

- повреждение жизненно важных органов отломками костей (вещества головного, спинного мозга, органов грудной и брюшной полости, крупных сосудов, нервов конечностей);

- интерпозиция мягких тканей (когда между отломками костей оказались мягкие ткани - мышца, сухожилие, фасция и др.  невозможность сопоставления костных отломков и сращение кости);

- ложный сустав;

- гнойно-воспалительные осложнения перелома;

- неправильно сросшиеся переломы с грубым нарушением функции органа.

б) относительные

- неудавшаяся многократная попытка сопоставить костные отломки;

- замедленная консолидация перелома;

- поперечн переломы длин трубч костей, когда нельзя сопоставить или удержать костные отломки;

- неправильно сросшиеся переломы с незначительным нарушением функции органа.

Противопоказания к погружному остеосинтезу: открытые переломы костей конечностей с большой зоной повреждения или загрязнением мягких тканей, местный или общий инфекционный процесс, общее тяжелое состояние, тяжелые сопутствующие заболевания внутренних органов, выраженный остеопороз, декомпенсированная сосудистая недостаточность конечностей. Наружный чрескостный: алкоголизм, эпилепсия, психические заболевания, декомпенсированная лимфовенозная недостаточность конечностей.

Стабильный остеосинтез позволяет в послеоперационном периоде обходиться без дополнительной гипсовой иммобилизации, что дает возможность рано начинать функциональное лечение и способствует более быстрому и полному восстановлению функции суставов поврежденной конечности. Если после соединения отломков между ними сохраняется подвижность и требуется дополнительная гипсовая фиксация, остеосинтез считается нестабильным. Большое значение имеет прочность самого фиксатора, т.к. до консолидации отломков он принимает нагрузку на себя. Если фиксатор не обладает достаточной прочностью, пластичностью и другими механическими свойствами, обеспечивающими его интактность к внешним воздействиям в течение длительного времени, под влиянием нагрузки он деформируется или ломается. Огромное значение имеет также биологическая совместимость имплантата для остеосинтеза с тканями организма.

---

15. Замедленная консолидация перелома. Ложный сустав. Факторы, способствующие возникновению, клинич и рентгенологические признаки. Общие принципы лечения.

Замедленная консолидация - относительное понятие, если прочная костная мозоль не образуется в заданные сроки для конкретной локализации перелома, клинически сохраняется болезненность и качательные движения в зоне перелома. На рентгенограмме определяются костная мозоль, которая по «своей зрелости» не соответствует сроку, прошедшему с момента травмы для данной локализации.

Заживление перелома может протекать замедленно у тучных людей, при диабете, беременности, лучевой болезни, общем истощении, выряженной анемии, гипопротеинемии, авитаминозе. Однако в большинстве случаев к не сращению перелома и формированию ложного сустава приводят местные факторы. Наиболее частыми причинами нарушений заживления перелома являются:

- недостаточная репозиция отломков;

- неэффективная внешняя иммобилизация как по виду повязки, так и по продолжительности фиксации поврежденного сегмента;

- многократные, неоправданные попытки вправления отломков;

- интерпозиция мягких тканей;

- сопутствующее повреждение сосудов, нервов;

- нестабильный остеосинтез;

- диастаз между отломками при лечении методом постоянного скелетного вытяжения или после остеосинтеза;

- неоправданно обширное удаление осколков с образованием дефекта кости;

- раннее удаление фиксатора;

- отсутствие внешней иммобилизации при нестабильном остеосинтезе;

- отсутствие надкостницы и недостаточное кровоснабжение фрагментов (шейка бедра, ладьевидная кость кисти).

Отсутствие сращения часто связывается с нагноением в зоне перелома.

Ложный сустав (псевдоартроз) — нарушение непрерывности кости с развитием несвойственной данному ее отделу подвижности. Различают врожденные (внутриутробное нарушение костеобразования) и приобретенные (осложнение переломов костей, обусловленное нарушением сращения отломков) ложные суставы. Приобретенные подразделяются на гипертрофические, атрофические и нормотрофические.

Факторы, способствующие возникновению ложных суставов:

- значительное расхождение костных отломков после их репозиции,

- недостаточная иммобилизация или преждевременное ее прекращение,

- чрезмерно ранняя нагрузка на поврежденный сегмент конечности,

- нагноение в зоне перелома, местное нарушение кровоснабжения костных отломков,

- интерпозиция мягких тканей.

Клиническим признаки: свободная, безболезненная, патологическая подвижность между отломками на месте перелома (образование неоартроза), укорочение конечности, нарушение ее функции. При этом из анамнеза известно, что после перелома прошло 2/3 срока, необходимых для сращения перелома данной локализации.

При установлении диагноза ориентируются помимо клинических данных, на срок, необходимый в норме для сращения данного типа перелома. После истечения этого срока говорят о замедленно срастающемся или несросшемся переломе, а спустя удвоенный или больший срок — о ложном суставе.

---

Решающее значение для диагностики ложного сустава имеет рентгенологическое исследование. Рентгенограммы выполняют обязательно в двух взаимно перпендикулярных проекциях, иногда используют добавочные косые проекции, а также томографию. Основные рентгенологические признаки:

- отсутствие костной мозоли, соединяющей концы обоих отломков;

- закругление и сглаживание концов отломков или их коническая форма (атрофический ложный сустав);

- заращение костномозговой полости на концах отломков (развитие замыкательной пластинки). Нередко конец одного отломка имеет полусферическую форму и напоминает суставную головку, а конец другого вогнут наподобие суставной впадины. При этом на рентгенограммах отчетливо видна суставная щель (неоартроз). Утолщение костных отломков в зоне щели ложного сустава, неровные контуры самой щели, ее небольшая ширина характерны для гипертрофического ложного сустава.

Для оценки интенсивности процессов костеобразования в зоне ложного сустава используют радионуклидное исследование.

Лечение несросшихся переломов, посттравматических ложных суставов и дефектов костей представляет сложную задачу. Основной задачей в предупреждении нарушений заживления переломов является своевременное устранение вышеуказанных причин замедленного образования костной мозоли. С этой целью необходимо достичь: полной стабильности отломков и стимуляции репаративного процесса, нормализовав кровоснабжение в зоне перелома.

При замедленной консолидации иногда достаточно удлинить сроки внешней иммобилизации полноценной повязкой и дать дозированную нагрузку на поврежденную конечность.

Средние сроки образования ложного сустава составляют 9-10 мес. после перелома.

Метод лечения ложных суставов — только хирургический.

При несросшихся переломах и гиперпластических ложных суставах внеочаговый остеосинтез с помощью компрессионных аппаратов обеспечивает полноценную консолидацию.

При гиповаскулярных ложных суставах и значительных дефектах длинных трубчатых костей необходима биологическая стимуляция костеобразования в виде костной пластики ауто- или аллотрансплантатами компактного или губчатого строения.

16. Особенности диагностики и лечения переломов у детей.

У детей редко бывают переломы костей, несмотря на частые падения во время подвижных игр, тем не менее, кроме обычных переломов, наблюдающихся у взрослых, возникают некоторые виды переломов, характерные только для детского возраста, что объясняется особенностями анатомического строения костной системы и её физиологическими свойствами у детей. Надломы и переломы по типу зелёной веточки обусловлены гибкостью костей. 

Особенности диагностики.

Клиника: отсутствуют симптомы, характерные для полного перелома (движения ограниченны, патологическая подвижность отсутствует, контуры повреждённой конечности не изменяются, при пальпации - локальная болезненность). В первые дни после травмы у детей наблюдают повыш Т до 37-38С, что связано с всасыванием содержимого гематомы. 

---

Рентгенологическое исследование. 

- У новорождённых и детей грудного возраста отсутствуют или слабо выражены ядра окостенения в эпифизах, поэтому затруднена рентгенологическая диагностика поднадкостничных переломов, эпифизеолиза и остеоэпифизеолиза без смещения. Смещение ядра окостенения по отношению к диафизу кости удаётся выявить только при сравнении со здоровой конечностью на рентгенограммах в двух проекциях. У более старших детей остеоэпифизеолиз диагностируется легче: на рентгенограммах находят отрыв костного фрагмента метафиза трубчатой кости.

- У маленьких детей невозможность полного сбора анамнеза, хорошо выраженная подкожная клетчатка, затрудняющая пальпацию, и отсутствие смещения отломков при поднадкостничных переломах затрудняют распознавание и приводят к диагностическим ошибкам.

- Припухлость, болезненность, нарушение функции конечности, повышение температуры тела напоминают клиническую картину остеомиелита. Для исключения перелома необходимо рентген исследование.

Часто бывает необходимым более детальное обследование с измерением абсолютной и относительной длины конечностей, определением объёма движений в суставах.

Общие принципы лечения:

- Ведущий метод лечения - консервативный: применяют фиксирующую повязку, иммобилизацию проводят гипсовой лонгетой в функционально выгодном положении с охватом 2/3 окружности конечности и фиксацией двух соседних суставов. Циркулярную гипсовую повязку при свежих переломах не применяют, т.к существует опасность возникновения расстройств кровообращения из-за нарастающего отёка. 

- Скелетное вытяжение применяют обычно у детей старше 4-5 лет. 

- При переломах со смещением рекомендуют одномоментную закрытую репозицию в возможно более ранние сроки после травмы. 

- У детей младшего возраста при репозиции следует применять общее обезболивание.

- У детей младше 7-8 лет допустимы смещения при диафизарных переломах по ширине на 2/3 диаметра при правильной оси конечности. В процессе роста происходит самоисправление таких деформаций. 

- Открытую репозицию производят с особой тщательностью, щадящим оперативным доступом, с минимальной травматизацией мягких тканей и костных фрагментов и часто заканчивают простыми методами остеосинтеза - спицы Киршнера, экстрамедуллярный остеосинтез. 

- Сроки консолидации переломов у здоровых детей значительно более короткие.

17. Виды иммобилизации повреждений. Оснащение, возможности и задачи этапов медицинской эвакуации по иммобилизации. Транспортная иммобилизация при оказании различных видов медицинской помощи при повреждениях плечевого пояса и верхней конечности, при повреждениях нижних конечностей, при повреждениях позвоночника, таза. Общие правила подготовки и наложения транспортных шин. Возможные осложнения, их профилактика.

---

Смотрите также файлы

• 29-55.docx

• 56-82.docx

• 83-123.docx

• Задачи.docx

• Методичка.docx