"О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". Этот Закон применялся вплоть до текущего года, но сейчас утратил силу.

С 1993 года медицинское страхование существует в двух формах: обязательное и добровольное. Обязательное медицинское страхование является частью системы социального страхования государства. Добровольное представляет собой самостоятельный вид медицинского страхования, служащий дополнением к обязательному.

В настоящее время законодательная база основывается на Конституции РФ и сост из:

- ФЗ от 21.11.11 №323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».
- ФЗ от 16.07.99 №165 «Об основах обязательного социального страхования».

- ФЗ от 29.11.10 №326 «Об ОМС в РФ».

137. Медицинское страхование. Основные понятия медицинского страхования. Виды медицинского страхования

Страхование - отношения по защите имущественных интересов физических и юридических лиц, возникающие при наступлении определенных событий за счет денежных фондов, формирующихся из страховых взносов.

Мед страхование:

- ОМС

- ДМС.

ОМС - вид обязательного социального страхования, представляющий систему создаваемых государством правовых, экон-х, и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания МП за счет средств ОМС в пределах программы ОМС.

ДМС - вид личного страхования. Оно позволяет получать помощь в МО, не работающих по программе ОМС.

Добровольное медицинское страхование принято подразделять на индивидуальное (учитывающее сложность конкретного заболевания конкретного лица) и на коллективное (учитывающее риск возникновения определённых заболеваний у группы лиц).

Страховые взносы на ОМС - обязательные платежи, кот уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением, кот я-я обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения.

Тариф страхового взноса - ставка страхового взноса, установленная на конкретный вид

обязательного социального страхования с начислением оплаты труда по всем основаниям застрахованных лиц (5,1%).

Социальный страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого осуществляется ОМС;

Страховой случай - свершившееся событие, при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС.

Страховое обеспечение по ОМС - исполнение обязательств по предоставлению необх МП при наступлении страх случая и по ее оплате МО.

Страховой стаж - суммарная продолжительность времени уплаты страховых взносов;

Средства ОМС - денежные средства и имущество, которые находятся в оперативном управлении страховщика конкретных видов обязательного социального страхования.

Страхователи – юрид или дееспособное физ лицо, уплачивающее страховые взносы и имеющее опред права и обязанности.

---

Страховщики - некоммерческие организации, создаваемые в соответствии с ФЗ о конкретных видах обязательного социального страхования для обеспечения прав застрахованных лиц по обязательному социальному страхованию при наступлении страховых случаев.

Застрахованные лица – физ лица, на кот распространяется ОМС в соответствии с ФЗ.

Базовая программа ОМС – сост часть программы соц гарантий бесплатного оказания МП, определяющая права застрах лиц на бесплатное оказание или за счет средств ОМС по все РФ МП и устанавливающая требования к территориальным программам ОМС.

Территориальная программа ОМС: сост часть территориальной программа гос гарантий бесплатного оказания гражданам МП, определяющая права застрахованных лиц на территории РФ.

138. Задачи и принципы обязательного медицинского страхования.

Законодательная база:

Основывается на Конституции РФ и сост из:

- ФЗ от 21.11.11 №323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».
- ФЗ от 16.07.99 №165 «Об основах обязательного социального страхования».

- ФЗ от 29.11.10 №326 «Об ОМС в РФ».

Задачи ОМС:

Обеспечить всем гражданам РФ равных возможностей в получении мед и лекарственной помощи, предоставленной за счет средств ОМС в объеме и на условиях программы ОМС.

Принципы ОМС:

1) Всеобщий и обязательный характер: все граждане в равной мере имеют право на получение бесплатных мед услуг, включенных в программу ОМС.

2) Государственный характер гарантий бесплатной МП: (все средства системы ОМС находятся в гос собственности РФ, а также обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу МП при наступлении страхового случая в рамках программы ОМС.

3) Общественная солидарность и соц справедливость: здоровый платит за больного, богатый платит за бедного.

4) Натуральная форма страхования: выплаты при наступлении страхового случая предоставляются не в денежной форме, а в натуральной, в виде оказания МП.

5) Бессрочность: страхование осуществляется в течение всей жизни человека.

6) Устойчивость финансовой системы ОМС: обеспечивается на основе эквивалентности страхового обеспечения средствами ОМС.

7) Обязательность уплаты: страхователями страховых взносов на ОМС в размерах, установленных ФЗ.

8) Государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на выполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика.

9) Создание условий для обеспечения доступности и качества МП, оказываемой в рамках программы ОМС.

10) Паритетность представительства субъектов и участников ОМС в органах управления ОМС.

139. Взаимоотношение сторон в системе обязательного медицинского страхования.

Система договоров в сфере ОМС:

Право застрахованного лица на бесплатное оказание МП по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу м/у участниками ОМС:

---

- договора о финансовом обеспечении ОМС.

- договора на оказание и оплату МП по ОМС.

1) Договор о финансовом обеспечении ОМС:

По договору о финансовом обеспечении ОМС страховая МО обязуется оплатить МП, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

2) Договор на оказание и оплату МП по ОМС:

Условия закл договора:

- МО должна быть включена в реестр МО, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС.

- МО решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления МП, подлежащей оплате за счет средств ОМС.

По договору на оказание и оплату МП по ОМС МО обязуется оказать МП застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая МО обязуется оплатить МП, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления МП осуществляется путем проведения:

- мед-экономического контроля

- мед-эконом экспертизы

- экспертизы качества МП.

Взаимоотношение сторон в системе обязательного медицинского страхования:

МЕСТО ДЛЯ СХЕМЫ:

140. Программа Государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи:понятие минимального государственного социального стандарта, основная цель, задачи, финансирование.

Базовая ПГГ определяет:

- виды, формы и усл оказания МП

- перечень заболеваний и состояний, оказание МП при кот осуществ бесплатно.

- категории граждан, оказание МП кот осуществ бесплатно.

- средние нормативы объема МП.

- средние нормативы финансовых затрат на единицу объема МП.

- средние подушевые нормативы финансового обеспечения.

- порядок формирования и структуру тарифов на МП и способы ее оплаты.

- требования к территориальным программам гос гарантий бесплатного оказания гражданам МП в части определения порядка, условий предоставления МП, критериев доступности и качества МП.

Территориальная программа вкл в себя:

- условия реализации права на выбор врача.

- порядок реализации права внеочередного оказания МП отдельным категориям граждан.

- порядок обеспечения граждан ЛС, мед изделиями, донорской кровью, леч питанием.

- перечень мероприятий по проф-ке заболеваний и формированию ЗОЖ.

- перечень МО, участвующих в реализации территориальной программы.

- сроки ожидания МП, оказываемой в плановой форме, в стац условиях, проведение диагностических обследований, консультаций врачей-специалистов.

- условия пребывания в МО при оказании МП в стац условиях.

- условия и сроки диспансеризации населения.

- порядок предоставления транспортных услуг при сопровождении мед работником пациента.

- целевые значения критериев доступности и кач-ва МП.

141. Добровольное медицинское страхование. Особенности.

---

Страхование-это отношение по защите имущественных интересов физ.и юрид.лиц,возникающих при наступление определенных событий за счёт денежных фондов,формир.,их из уплачиваемых страх.взносов

Добровольное медицинское страхование проводится на основе программ добровольного страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг, сверх установленных программами ОМС. Оно может быть коллективным и индивидуальным. Этот вид страхования осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора. Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Субъектами медицинского страхования являются гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Страхователями неработающих граждан являются местные административные органы, работающих — предприятия или работодатели.

Страховой риск-это предпологаемое событие,а страховой случай это свершившееся событие.

Основным документом медицинского страхования является договор (соглашение) между страхователем и страховой медицинской организацией, в содержание которого входят: наименование сторон; сроки действия договора; численность застрахованных; размер, сроки и порядок внесения страховых взносов; перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования. Каждый застрахованный гражданин получает страховой медицинский полис.

В соответствии с законом “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” каждый гражданин может выбирать медицинскую страховую организацию, медицинское учреждение и врача, получать медицинскую помощь на всей территории России (принцип экстерриториальности) и медицинские услуги, по объему и качеству соответствующие условиям договора, независимо от размера выплаченного страхового взноса, предъявлять иск страхователю и медицинскому учреждению за причиненный ущерб и др. Закон предусматривает создание двух фондов — фонда здравоохранения (для реализации программ профилактики, оздоровления специальных контингентов больных, малообеспеченных граждан) и фонда страхования (для осуществления программ страхования).Принципы ОМС :всеобщий и обязательный характер,гарантии беспл.,мед. Помощи,солидарность и социальная справедливость(здоровый платит за больного,а богатый за бедного),бессрочность(в течении всей жизни),обязательные уплаты,устойчивостьфинансовой системы,государств.гарантия соблюдения прав застрахованных,создание условий

---

Смотрите также файлы

• akusherstvo_material_1.doc

• otvety_g_ter.docx

• otvety_g_ter_neotlozhka.docx

• 1. Государственное законодательство по охране материнства и детства.docx

• 2. Гигиена, питание беременной.docx