ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 05.02.2020
Просмотров: 3070
Скачиваний: 4
56. Исследование сохранности высших психических функций (гнозис, праксис).
Гнозис – познание, узнавание характера раздражения, звука, зрительного образа и т.п., их смысла и символического значения.
Праксис – способность к выполнению целенаправленных двигательных актов, действий.
1. Воспроизведение поз пальцами рук.
2. Оральный праксис (высунуть язык, коснуться языком правого и левого углов рта, верхней и нижней губы).
3. Исследование динамической организации двигательного акта: проба кулак-ладонь-ребро, I палец - II-I-V. Нарисовать по образцу.
4. Пространственный и конструктивный праксис. Проба Хеда (больной путает фронтальную и сагиттальную плоскости, правую и левую стороны). Составление из набора палочек (спичек) геометрических фигур.
5. Воспроизвед-е жестов: показать, как грозят пальцем, машут рукой при прощании, подзывают к себе.
6. Воспроизведение действий с воображаемыми и реальными предметами.
7. Узнавание предметных изображений, сюжетных картин, лиц людей.
57. Исследование нарушений координации движения.
Атаксия - нарушение движений, проявляющееся расстройством их координации.
Динамическая атаксия – нарушаются различные произвольные движения конечностей. Зависит от поражения полушарий мозжечка.
Пробы для исследования:
- Пальценосовая проба – больной вначале с открытыми, а затем с закрытыми глазами указательным пальцем пытается прикоснуться к кончику носа. При поражении мозжечковых систем набл-ся промахивание, мимопопадание, появление дрожания кисти при приближении к цели – интенционный тремор. Если промахивается т/о с закрытыми глазами – сенситивная атаксия.
- Пяточно-коленная проба – в положении лежа на спине больной сгибает нижнюю конечность в тазобедр суставе, должен поставить пятку одной стопы на обл колена другой. Затем, слегка касаясь, сделать движение вдоль передней пов-ти голени вниз до стопы и обратно. Проделывает с закрытыми и открытыми глазами. При атаксии – промахивается, попадая пяткой в обл колена, затем пятка соскальзывает в стороны при проведении ее по голени.
- Пальце-пальцевая проба – больному предлагают кончиками указательных пальцев дотронуться до кончиков пальцев исследующего, сидящего напротив. С открытыми и закрытыми глазами. Атаксия не усиливается при закрытых глазах, уточняют точно ли попадает больной в намеченную цель и нет ли при этом интенционного тремора.
Статическая атаксия – нарушение способности к поддержанию равновесия в положении стоя и сидя.
Пробы для исследования:
Больной ходит, широко расставляя ноги, пошатываясь из стороны в сторону и отклоняясь от линии ходьбы – «походка пьяного», не м/т стоять, отклоняясь в сторону.
Проба Ромберга:
Больному предлагают стоять с закрытыми глазами, сдвинув носки и пятки, обращают внимание на то, в какую сторону отклоняется туловище. Варианты пробы:
1) больной стоит, вытянув руки вперед, отклонение туловища усиливается, если больной стоит, закрыв глаза, вытянув руки вперед и поставив ноги одну впереди другой по прямой линии.
2) больной стоит, закрыв глаза и запрокинув голову назад, при этом отклонение туловища более выражено. Отклонение в сторону, а в выраженных случаях – падение при ходьбе, выполнении пробы наблюдается в сторону поражения мозжечка.
Дисметрия – несоразмерность движений. Больному предлагают взять предметы различного объема. Если предмет малого объема, то больной широко расставляет пальцы.
Статико-локомоторная атаксия – расстройство стояния и ходьбы.
Асинергия Бабинского – больному предлагают сесть из положения лежа на спине со скрещенными на груди руками.
Проба Шильдера – больному предлагают протянуть руки перед собой, закрыв глаза, поднять одну руку вертикально вверх, а затем опустить ее до уровня другой и повторить пробу др рукой. При поражении – поднятая рука опустится ниже вытянутой.
58. Исследование наличия радикулярных симптомов.
Симптом Нери – у сидячего больного при форсированном наклоне головы появл боль в зоне иннервации пораженного СМ корешка.
Симптом Ласега –
1 фаза – лежа на спине при сгибании в тазобедр суставе выпрямленной ноги возникает боль в пояснице и по зад пов-ти бедра и голени.
2 фаза – сгибание в коленном суставе устраняет возникающую боль. Боль усиливается при повороте бедра внутрь или при разгибании/сгибании стопы.
Симптом Вассермана – лежа на животе при поднимании ноги возникает боль по передней пов-ти бедра и в паховой обл.
Симптом Мацкевича – лежа на животе при сгибании ноги в коленном суставе, возникает боль по передней пов-ти бедра и в пах обл.
Симптом Ласега (стоя) – при наклоне туловища вперед, усиливается боль, нога сгибается в колене, поворачивается кнаружи и отводится назад.
Симптом Бехтерева – если лежачего больного посадить, у него согнется в колене больная нога, если ее распрямить, у него согнется здоровая нога.
Симптом Секара – при форсированном подошв сгибании стопы возникает боль в подколенной ямке.
Симптом Дежерина – при кашле и чихании усиливается боль в пояснице.
Болевые точки – места, где нервные стволы расположены поверхностно или близко к кости. Исследование проводят при закрытых глазах больного.
Болевые точки Гара:
Верхняя (передняя) – на средней линии живота насколько ниже пупка (L4-L5).
Задние – под поперечными отростками L4-S1, паравертебрально на ур L3-L5.
Подвздошно-крестцовая – над одноименным сочленением.
Подвздошная – на верхней задней подвзд остью.
Болевые точки Вале:
- паравертебральная
- крестцово-подвздошная – у гребня задней верхней ости подвздошной кости.
- подвздошная – у середины гребня подвздошной кости.
- крестцово-ягодичная – в верхней части седалищной ямки, над местом выхода седалищного нерва.
- верхняя бедренная – посередине задней пов-ти бедра.
- нижняя бедренная – кнутри от сухожилия двуглавой мышцы бедра, в нижней его трети.
- подколенная
- позади головки мбк
- посередине икроножной мышцы
- подошвенная
- позади наружного мыщелка мбк
- у наружного края мбк.
Болевые точки Эрба – подключичная (верхняя), на ур С5-С7, на 2 см выше ключицы.
59. Исследование нарушений речи (дизартрия, афазия).
Дизартрия - расстройство артикуляции, обусловленное центральным (двусторонним) или периферическим параличом мышц речедвигательного аппарата, поражением ствола мозга, мозжечка, стриопаллидарной системы. Фразы больных построены правильно, словарный запас не нарушен. Они нечётко произносят слова, особенно трудны для артикуляции звуки «р», «л» и шипящие. Нередко такие больные испытывают ощущение «каши во рту».
Афазия — полная/частичная утрата речи, обусловленная локальными поражениями головного мозга.
Оценка речевых ф-ий:
1) Экспрессивная речь
Спонтанная речь. Больному предлагают подробно рассказать о своем заболевании, работе/семье. Если он не м/т выполнить это задание, обследование ведется с помощью диалога: больной должен давать краткий ответ на конкретный вопрос, касающийся его болезни, работы/семьи.
Повторная речь. Повторение гласных и согласных звуков по одному, по парам. Необходимо подбирать звуки, сходные по месту/способу образования, например: б, п, г, к – взрывные, ш, з, щ, х – щелевые, т, д, н, л, – переднеязычные, м, п, б – губно-губные. Пары согласных звуков для повторения: б-п, т-д, г-к, л-л. Пары согласных слогов: ба-па, да-та. Повторение простых (изба, лес) и более трудных для артикуляции слов (полковник, кораблекрушение). Повторение фраз (По небу летит самолет) и скороговорок (На дворе трава, на траве дрова).
Автоматизированная речь. Счет, перечисление дней недели, месяцев (в прямом и обратном порядке).
Называние показываемых предметов по картинкам с их изображениями, называние действий на картинках.
2) Импрессивная речь
Фонематический слух. Больному предлагают для различения близкие фонемы: ба-па, да-та с предварительной инструкцией их повторить, если у больного не нарушена экспрессивная речь, или поднять правую руку на слог ба, за, если затруднена моторика речи.
Понимание смысла слов. Больному предлагают показать называемые врачом картинки/части тела по одному либо по парам (пирог—телефон, ухо—нос). Дается задание разъяснить значение таких слов, как гусеница, заусеница, бочка, дочка.
Понимание смысла сложных логико-грамматических конструкций: сравнительных (Оля темнее Сони, но светлее Кати. Кто самый светлый?), возвратных (Земля освещается Солнцем или Солнце освещается Землей?), атрибутивных (Отец брата и брат отца – одно и то же?). Фраз, смысл кот выражен с помощью предлогов или предложных окончаний (Нарисуйте круг над треугольником, покажите ручку карандашом).
Понимание и выполнение простых и сложных инструкций. (Постучите по столу 3 раза, положите карандаш под книгу).
60. Исследование двигательной порции тройничного нерва.
Двигательные ядра тройничного нерва имеют двустороннюю корковую иннервацию, поэтому при поражении центральных нейронов с одной стороны нарушения жевания не возникает. Оно возможно при двустороннем поражении корково-ядерных путей.
Поражение двигательных волокон 3 ветви или двигательного ядра ведет к развитию пареза/паралича в основном жевательных мышц на стороне очага. Возникают атрофия жевательных и височных мышц, их слабость, смещение нижней челюсти при открывании рта в сторону паретичных жевательных мышц.
При двустороннем поражении возникает отвисание нижней челюсти.
При раздражении двигательных нейронов тройничного нерва развивается тоническое напряжение жевательной мускулатуры (тризм). Жевательные мышцы напряжены и тверды на ощупь, зубы настолько крепко сжаты, что раздвинуть их невозможно. При этом нарушается/совсем невозможен прием пищи, нарушена речь, имеются расстройства дыхания. Выражено нервно-психическое напряжение.
Нижнечелюстной рефлекс – при слегка открытом рте ударяют несколько раз молотком, следуя сверху вниз по подбородку, сначала на одной, потом на другой стороне. Можно также наносить удары по дистальной фаланге обследующего, приложенной к подбородку. В ответ на эти раздражения происходит сокращение жевательных мышц и нижняя челюсть поднимается кверху.
61. Проверка иннервации лицевой мускулатуры.
Исследование функций лицевого нерва начинают с осмотра. Часто в покое заметна асимметрия мимических мышц: разная ширина глазных щелей, неодинаковая выраженность лобных и носогубных складок, перекашивание угла рта.
Для оценки силы круговой мышцы глаза предлагают больному сильно зажмурить глаза; обследующие старается приподнять верхнее веко, определяя силу сопротивления.
Сила круговой мышцы рта: больному предлагают надуть щеки, врач надавливает на них. При слабости круговой мышцы рта на пораженной стороне воздух выходит из угла рта.
Положительный симптом Хвостека - при ударе молоточком по коже впереди слухового прохода на 1,5-2 см ниже скуловой дуги возникает сокращение мимических мышц.
При периферическом параличе обнаруживается реакция дегенерации и удлинение хронаксии, а также понижение роговичного и надбровного рефлекса.
Надбровный рефлекс вызывается ударом молоточка по внутреннему краю надбровной дуги на 1 см выше брови; при этом молоточек следует держать не перпендикулярно и не косо по отношению к линии глазной щели, а параллельно, чтобы избежать дополнительных воздействий на орган зрения. Ответная реакция – легкое сокращение круговой мышцы глаза.
Для определения степени потери сознания исследуют назопальпебральный рефлекс: удар молотком по корню носа вызывает сокращение круговых мышц глаза, если сознание не сохранено.
При поражении лицевого нерва во внутреннем слуховом проходе паралич мимических мышц сочетается с сухостью глаза, нарушением вкуса на передних двух третях языка и глухотой на это ухо. Поражение лицевого нерва в лицевом канале над уровнем отхождения n. stapedius сопровождается слезотечением, гиперакузией и нарушением вкуса.
Поражение лицевого нерва выше отхождения барабанной струны приводит к прозоплегии, слезотечению и нарушению вкуса на передних двух третях языка.
При поражении лицевого нерва на уровне выхода через шилососцевидное отверстие клиника складывается т/о из паралича мимических мышц и слезотечения.
При поражении корково-ядерных волокон с одной стороны развивается центральный паралич только нижней мимической мускулатуры на противоположной очагу стороне. Это может сочетаться с центральным параличом половины языка (фацио-лингвальный паралич) или языка и руки (фацио-лингво-брахиальный паралич), или всей половины тела (центральная гемиплегия).
62. Проверка остроты и полей зрения.
Острота зрения - способность глаза раздельно воспринимать 2 точки, расположенные друг от друга на некотором расстоянии.
Проверяется с помощью таблиц Сивцева и Головина со знаками различной величины.
Поле зрения проверяется с помощью периметра. Он представляет собой черную металлическую полосу, изогнутую в форме полукруга, со шкалой, градуированной от 0 до 180°, укрепленную шарниром на вертикальной стойке. В середине этого полукруга находится белый неподвижный объект, служащий для испытуемого точкой фиксации взгляда. Вращение дуги вокруг оси позволяет произвести исследование поля зрения в разных меридианах. Голова обследуемого фиксируется на специальной подставке в таком положении, чтобы глаз находился в центре кривизны дуги периметра напротив фиксационной точки. Другой глаз закрывается повязкой. В качестве подвижных объектов применяются белые и цветные кружки (диаметр 5 мм). Обследующий медленно передвигает метку по шкале периметра от периферии к центру, отмечая на шкале угол, при котором появляется метка. Затем объект передвигают от центра к периферии и отмечают момент его исчезновения. Углы появления и исчезновения метки при хорошем внимании испытуемого почти совпадают и являются границей поля зрения для данного меридиана.
63. Проверка иннервации наружных и внутренних мышц глаза.
Изучение функции глазодвигательных нервов начинают с осмотра больного; при этом обращают внимание на ширину глазных щелей, форму и ширину зрачков, положение глаз в глазнице, наличие косоглазия. Затем проверяют зрачковые реакции и движения глазных яблок.
Исследования функции поперечно-полосатых мышц глаза производят, предлагая больному следить взглядом за движениями молоточка во все стороны. При этом сравнивают объем движений каждого глаза в стороны. Ограничение подвижности глаза кнаружи возникает при поражении отводящего нерва, кнаружи и книзу – блокового. В этих случаях м/о наблюдать сходящееся косоглазие, кот усиливается при движении глаз.