Файл: Понятие и система обязательного медицинского страхования в РФ.pdf
Добавлен: 21.05.2023
Просмотров: 299
Скачиваний: 3
СОДЕРЖАНИЕ
1.Обязательное медицинское страхование: теоретические аспекты вопроса
2. Правовое регулирование обязательного медицинского страхования в РФ
2.1. Нормативно-правовые акты, регулирующие обязательное медицинское страхование в РФ
3. Проблемы и перспективы развития системы обязательного медицинского страхования в РФ
3.1. Современное состояние системы обязательного медицинского страхования
2.2. Программы обязательного медицинского страхования. Особенности договоров в системе обязательного медицинского страхования
Обязательное медицинское страхование обеспечивает всем гражданам РФ, независимо от пола, возраста, места проживания и социального статуса, равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет финансовых средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования (рисунок 4) [11, c.486].
Рис. 4. Программы ОМС РФ
Базовая программа обязательного медицинского страхования – составная часть программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи [14, c.576].
Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств ОМС, а также критерии доступности и качества медицинской помощи [14, c.576]. Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой ОМС, являются едиными на всей территории Российской Федерации.
В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи [20, c.346].
Базовая программа обязательного медицинского страхования устанавливает требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.
Базовая программа обязательного медицинского страхования утверждена Постановлением Правительства РФ от 10.12.2018 № 1506 №О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов» [8].
Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2019 год определяет [8]:
- виды и условия оказания медицинской помощи;
- нормативы объема медицинской помощи;
- нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения, порядок формирования и структуру тарифов на медицинскую помощь;
- предусматривает критерии качества и доступности медицинской помощи, предоставляемой гражданам Российской Федерации бесплатно.
Органы государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с Программой разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи на 2019 год (включая территориальные программы обязательного медицинского страхования) [8].
Территориальная программа обязательного медицинского страхования – составная часть территориальной программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации в объеме, установленном территориальной программой ОМС [20, c.348].
Территориальная программа государственных гарантий включает в себя:
- перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемой гражданам бесплатно за счет бюджетных ассигнований консолидированного бюджета субъекта Российской Федерации и средств бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования;
- порядок реализации установленного законодательством Российской Федерации права внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан в учреждениях здравоохранения субъекта Российской Федерации и муниципальных образований;
- перечни жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, и изделий медицинского назначения, необходимых для оказания стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи;
- перечень лекарственных средств, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен;
- перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы [20, c.349].
Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования, и может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой, предоставляемых жителям данного конкретного региона.
Согласно ст. 37 Закона «О медицинском страховании» право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию [4]. Необходимо сказать об особенностях, присущих этим договорам, представленным в таблице 3 [22].
Таблица 3
Особенности договоров в системе обязательного медицинского страхования
|
Содержание договора |
Определяется не соглашением сторон, а законодательством. Стороны не могут по своему усмотрению сократить или увеличить перечень бесплатных для потребителя (застрахованного лица) услуг, размеры тарифов на медицинские услуги, требования к качеству медицинской помощи и т.п. |
|
Нормативными правовыми актами по ОМС не определена максимальная ответственность по индивидуальному риску |
Стоимость оказания медицинской помощи конкретному застрахованному лицу в течение срока действия договора ОМС. В связи с этим СМО не выплачивают страхового обеспечения застрахованным лицам (пациентам) при некачественном оказании медицинской помощи, а лишь оказывают им содействие в возмещении вреда, причиненного здоровью при оказании медицинской помощи |
|
Договор ОМС вступает в силу с момента его подписания |
Реализация права гражданина на обязательное медицинское страхование не может зависеть от исполнения страхователем своей обязанности по уплате взносов |
|
Субъекты ОМС не могут отказать друг другу в заключении договоров ОМС |
За необоснованный отказ в заключении договора ОМС страховая медицинская организация может быть лишена лицензии по решению суда. ТФ или его филиал не имеют права отказать СМО в заключении договора на финансирование медицинской помощи, если она обеспечивает реализацию территориальной программы государственных гарантий в полном объеме на основании договоров |
|
Страховые медицинские организации не имеют права использовать средства |
Несут ответственность перед фондами ОМС за оплату медицинской помощи по ОМС |
Источник: Шульман Л.С. Комментарий к ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об ОМС в Российской Федерации» // Нормативные акты для юриста. 2019. № 2
Порядок заключения договоров ОМС регулируется главой 28 Гражданского кодекса РФ. Международные договоры РФ наряду с общепризнанными принципами и нормами международного права являются составной частью правовой системы РФ [22].
Таким образом, в рамках функционирования системы обязательного медицинского страхования действуют базовая и территориальная программы, являющиеся составными частями программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Порядок заключения договоров в системе обязательного медицинского образования регламентируется Гражданским кодексом РФ, его 28 главой. При этом договора обязательного медицинского страхования имеют ряд собственных особенностей.
Выводы по второй главе
Во второй главе рассмотрен вопрос правового регулирования обязательного медицинского страхования в РФ. Было установлено, что деятельность системы обязательного медицинского страхования в РФ, ее функционирование регламентируется действующей нормативно-правовой базой, федеральными законами, постановлениями Правительства Российской Федерации, приказами ФОМС, методическими указаниями и рекомендациями, подготовленными ФОМС и Минздравсоцразвития России. Также стоит отметить, что в рамках функционирования системы обязательного медицинского страхования действуют базовая и территориальная программы, являющиеся составными частями программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Порядок заключения договоров в системе обязательного медицинского образования регламентируется Гражданским кодексом РФ, его 28 главой. При этом договора обязательного медицинского страхования имеют ряд собственных особенностей.
3. Проблемы и перспективы развития системы обязательного медицинского страхования в РФ
3.1. Современное состояние системы обязательного медицинского страхования
В настоящее время реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования, кроме Федерального фонда ОМС, осуществляют 86 территориальных фондов обязательного медицинского страхования [25].
В 2018 году в целом по Российской Федерации в систему обязательного медицинского страхования поступило страховых взносов на одного застрахованного по ОМС 12 722,4 рубля, что на 1 081,4 рубля (9,3 %) больше, чем в 2017 году. При этом на 1 работающего, застрахованного по ОМС, поступило страховых взносов на ОМС 19 544,1 рубля, что на 1 802,5 рубля (10,2 %) больше, чем в 2017 году, на 1 неработающего - 7 789,1 рубля, что на 532,3 рубля (7,3 %) больше, чем в 2017 году [25].
Доходы бюджетов ТФОМС в 2018 году сформированы в объеме 2067,6 млрд. рублей, что на 340,8 млрд. рублей или 19,7 % больше, чем в 2017 году. Субвенции Федерального фонда ОМС, размер которых составил 1870,6 млрд. рублей (90,4%), являлись основным источником финансового обеспечения выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования [25]. Кроме того, в бюджеты ФОМС поступали межбюджетные трансферты из бюджетов субъектов Российской Федерации на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в сумме 95,4 млрд. рублей (4,6%) [25].
В 2018 году медицинскую помощь в сфере обязательного медицинского страхования оказывали 9303 медицинских организаций, 36 страховые медицинские организации (СМО) и их 205 филиалов в 85 субъектах Российской Федерации и в городе Байконур [25].
В структуре поступлений средств обязательного медицинского страхования в СМО основную долю составляют средства, перечисляемые территориальными фондами обязательного медицинского страхования для оплаты медицинской помощи в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС. На эти цели в 2018 году поступило 1 784,0 млрд. рублей (что на 19,4% больше, чем в 2017 году) или 95,4 % от общей суммы поступивших средств. На ведение дела СМО поступило 18,1 млрд. рублей (1,0 %) [25].
В общей структуре расходования средств обязательного медицинского страхования СМО в 2018 году 98,5 % (1 834,4 млрд. рублей) составляют расходы на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с заключенными с медицинскими организациями договорами на оказание и оплату медицинской помощи. На формирование собственных средств СМО в сфере обязательного медицинского страхования было направлено 20,3 млрд. рублей, или (1,1%) [25].
В 2018 году в медицинские организации поступило 1 933,1 млрд. рублей, что на 19,3% больше по сравнению с 2017 годом. Расходование средств ОМС медицинскими организациями в 2018 году составило 1 908,4 млрд. рублей, что на 18,4% больше, чем в 2017 году. В структуре расходов медицинских организаций доля расходов на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда составила – 70,7%, на приобретение медикаментов и перевязочных средств – 10,0%, продуктов питания – 1,1%, мягкого инвентаря - 0,1%, иные расходы 18,1% [25].