Файл: Понятие и система обязательного медицинского страхования в РФ.pdf

Численность лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, на 1 апреля 2017 года составила 146,4 млн. человек, в том числе 61,4 млн. работающих и 85,0 млн. неработающих граждан [25].

Для того чтобы обоснованно вести речь о дальнейшем развитии медицинского страхования необходимо четко представлять те проблемы, которые на сегодняшний день присущи России.

В результате почти двадцатилетнего функционирования системы обязательного медицинского страхования в России сложилась не единая модель, а несколько региональных моделей, что препятствует использованию страховых принципов для управления рисками, хотя модель финансирования и называется бюджетно-страховой (рисунок 5) [15, c.22].

Рис. 5. Проблемы системы ОМС в РФ

В настоящее время в системе ОМС существует ряд проблем [15, c.3 – 25]:

- недостаточное финансирование;

- отсутствие единой системы стандартов и контроля качества оказания медицинской помощи;

- отсутствие персонифицированного учета;

- не определены четко фиксированные размеры взносов на ОМС неработающего населения;

- отсутствуют реальные критерии выбора страхователями страховой медицинской организации, не реализуются принципы конкуренции, заложенные в механизме ОМС;

- имеет место вовлечение субъектов ОМС в реализацию отношений, не связанных с перераспределением средств страховых фондов, наряду с использованием средств ОМС не по прямому назначению;

- наличие большого числа участников в перераспределении ресурсов системы ОМС;

- налоговый характер формирования ресурсов системы ОМС и другие.

Также многочисленными примерами судебной практики подтверждается факт наличия ряда проблем в функционировании системы обязательного медицинского страхования [15, c.3 – 25].

Так, ГКБ г. Жуковского подала иск в арбитражный суд с требованием взыскать 114 000 рублей с ОАО «СОГАЗ-Мед», с которым у бюджетного учреждения был заключен договор на оказание и оплату медпомощи по обязательному медицинскому страхованию. Согласно счетам страховая компания в полном объеме выполняла свои обязанности по покрытию расходов на лечение застрахованных лиц, кроме случая с оспариваемой суммой денежных средств. Данные средства были потрачены сверх объема той помощи, которая была установлена ответчиком, но в рамках страховых случаев (госпитализация граждан с пневмонией и стенокардией) [23].

Суд посчитал действия истца правомерными и соответствующими действующему законодательству, согласно которому медицинское учреждение не имеет права отказать в бесплатной помощи обратившимся гражданам. Руководствуясь частью 4 статьи 137 и статьями 167-170 АПК РФ судья постановила взыскать требуемую сумму с ответчика в пользу ГКБ [23].

Гражданка Х. обратилась в Городской суд г. Жуковский с иском к ГКБ в июле 2019 года. Гражданка требовала взыскать с больницы в ее пользу имущественный вред в размере 343 000 рублей, а также компенсацию морального вреда в размере 2 500 000 рублей. Гражданка Х. пояснила, что осенью 2016 года проходила в ГКБ лечение по гинекологическому заболеванию, в ходе которого ей была сделана полостная операция. После выписки гражданка испытывала очень сильный болевой синдром, однако при новом обращении в указанную больницу симптоматика боли выяснена не была [24].

Гражданка многократно обращалась в разные бюджетные лечебные учреждения, где ей ставили неверные диагнозы (в том числе онкологические), но так и не смогли помочь. В 2017 году Х. обратилась в частную клинику, где в ходе УЗИ и МРТ-обследования было выявлено наличие инородного тела тазового предлежания. В ходе операционного вмешательства из тела гражданки была извлечена марлевая салфетка, которая находилась там почти 2 года (после операции в ГКБ). Кроме того, ей было проведено дорогостоящее лечение от перитонита [24].

Таким образом, в действиях ГКБ усматривалась халатность, которая выразилась в оставлении в теле пациентки марлевой салфетки, а также невыявлении факта наличия инородного тела при повторном обследовании. Кроме того, учреждению вменялись непрофессионализм и формальное отношение к своим обязанностям [24].

Решением суда, основанным на предоставленных доказательствах и действующем законодательстве, было решено частично удовлетворить требования о компенсации морального вреда и полностью взыскать имущественный вред, указанный в иске гражданки Х [24].

Так, за январь 2019 года общая сумма заявленных исковых требований составила (рисунок 6) [25]:

Рис. 6. Общая сумма заявленных исковых требований (руб.)

В Российской Федерации развитие института обязательного медицинского страхования началось с принятием Закона РФ от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» 4]. В данном законе не было четко закреплено правовое положение Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Отсутствовали нормы, которые раскрывали бы права страховых медицинских организаций по контролю качества, объемов и сроков оказания медицинской помощи. В целом структура организации и управления системой обязательного медицинского страхования имела свои недостатки.

С целью устранения перечисленных пробелов в законодательстве был принят Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» [4]. Данный закон определяет правовые основы обязательного медицинского страхования, положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, регламентирует их права и обязанности, а также юридическую ответственность.

Важно отметить, что каждому человеку гарантировано право на медицинскую помощь и охрану здоровья. Данное право относится к числу конституционно защищаемых ценностей.

Одним из основных прав застрахованных лиц является право на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая. Объем ее оказания гражданам государственными и муниципальными медицинскими учреждениями устанавливаются федеральными и территориальными программами государственных гарантий, которые разрабатываются на каждый календарный год Правительством РФ на федеральном уровне и органами исполнительной власти субъектов РФ – на региональном уровне соответственно [10].

Несмотря на то, что в Конституции РФ не указано, что медицинская помощь должна быть качественной, данное правило предполагается. Качество медицинской помощи можно определить, как совокупность характеристик, которые отражают своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов диагностики, профилактики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, а также степень достижения запланированных результатов.

Следует отметить, что одним из критериев качества оказанной медицинской помощи является ее своевременность. Однако ни в одном нормативном правовом акте не даны ее характеристики, поэтому правоприменители толкуют своевременность по-разному. Представим ситуацию, когда в целях модернизации системы здравоохранения в поликлиниках были сокращены многие узкие специалисты, запись на прием, к которым зачастую осуществляется за две недели [10]. Считается ли в данном случае задержка в получении медицинской помощи нарушением ее качества? Представляется, что, если несвоевременность оказания медицинской помощи повлекла причинение вреда здоровью, пациент имеет право подать жалобу в страховую медицинскую организацию.

Также критерием качества медицинской помощи является достижение запланированного результата. Следует отметить, что финансирование медицинских учреждений страховыми медицинскими организациями зависит от количества больных лиц, а не от итогового результата лечения [10]. В какой-то степени это приводит к личной заинтересованности медицинских работников в том, чтобы больных лиц было как можно больше, а не в их выздоровлении. Напрашивается закономерный вопрос: будет ли медицинская помощь, которая оказана своевременно, но не давшая запланированного результата, считаться некачественной, и, если да, то кто будет нести ответственность?

Одной из актуальных проблем системы обязательного медицинского страхования также является проблема контроля качества, сроков, условий и объемов предоставления медицинской помощи застрахованному лицу. Не вызывает сомнений, что рассматриваемый контроль также важен, как и применяемые к медицинской организации меры ответственности, которые стимулируют к улучшению качества оказания медицинской помощи и предупреждению совершения новых нарушений в сфере обязательного медицинского страхования [10].

Однако недостатком данного контроля является то, что он не предусматривает охраны прав и законных интересов застрахованного лица, которое пострадало от различных дефектов и недостатков оказания медицинской помощи. В качестве примера приведем случай из судебной практики, который наглядно отражает халатное отношение медицинских организаций к лечению пациентов [10].

Таким образом, вопросы совершенствования и доступности медицинской помощи населению приобрели в последнее время особое значение. Назрела необходимость модернизации обязательного медицинского страхования, требуется принятие неотложных мер по обеспечению населения Российской Федерации равнодоступной и качественной медицинской помощью.

3.2. Рекомендации по совершенствованию функционирования системы обязательного медицинского страхования

Российский и международный опыт подтверждает, что введение страховых механизмов обязательного медицинского страхования должно обеспечить изменение принципов организации финансирования здравоохранения [10].

Исследуя теоретические пути совершенствования финансовой системы обязательного медицинского страхования можно сделать следующие выводы:

- неуправляемые масштабы платности медицинской помощи, связанные с этим потери для населения и государства, диктует необходимость пересмотра системы государственных гарантий в здравоохранении. Необходимо искать более рациональные варианты привлечения средств населения в систему здравоохранения;

- государственное регулирование объемов и цен на платные услуги, при всей его важности, не решает проблемы обеспечения доступности медицинской помощи для наиболее нуждающейся части населения и поэтому может рассматриваться только на среднесрочную перспективу (3 - 5лет). В более долговременном плане целесообразно взять курс на оказание платных услуг преимущественно в сети частных медицинских организации;

- более перспективным представляются привлечения личных средств населения через механизм платежей в момент получения медицинских услуг и через участие работающих граждан в финансировании системы обязательного медицинского страхования. Но даже при реализации этих стратегии сохраняется необходимость более четкого определения границы между платной и бесплатной медицинской помощью.

в Российской Федерации сложилась положительная судебная практика в сфере защиты прав пациентов [10]. Однако самой важной проблемой является доказательственная база. Иными словами, достаточно сложно доказать факт оказания некачественных медицинских услуг. Это вызвано в большей степени сложностью установления причинно-следственной связи между оказанием медицинской услуги по договору медицинского страхования и наступившими последствиями. Однако, если данный факт будет доказан, то государство, в лице судебного органа, встанет на защиту своих граждан.

В настоящее время обязательное медицинское страхование, как ключевой элемент российской системы здравоохранения, часто является объектом критики. Основная причина негативной оценки заключается в том, что действующая система ОМС не позволяет обеспечить всем застрахованным лицам достаточный уровень медицинской помощи в надлежащем объеме.

Существуют также и другие проблемы данной системы, в том числе проблемы правового регулирования [10].

В заключение необходимо сказать, что обеспечение необходимого уровня качества оказания медицинской помощи, своевременности и бесплатности ее оказания, модернизация системы финансирования ОМС, совершенствование системы контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи должны являться одними из самых приоритетных задач Российской Федерации на современном этапе развития.

В современных условиях многие граждане испытывают трудности при получении качественных медицинских услуг. К сожалению, система обязательного медицинского страхования дает только необходимый минимум услуг. В связи с этим, добровольное медицинское страхование представляет альтернативу, так как охватывает мероприятия, расширяющие возможности и улучшающие условия оказания практической, лечебно-диагностической и реабилитационной помощи.

По опыту действующей сегодня системы обязательного медицинского страхования мы знаем, что эта система может полноценно работать только при наличии весьма детально разработанных правил [10]. Сегодня у Фонда медицинского страхования существуют буквально тома документов, нормативных актов, которые регулируют работу системы. И при всем том, что их очень много, они недостаточно эффективно решают проблемы медицинского страхования. Поэтому на сегодня существует понятие, что в один закон все эти правила, требования, процедуры вместить будет невозможно.