Файл: Понятие и система обязательного медицинского страхования в РФ.pdf

Источник: Глинников М. Инфраструктура медицинской помощи / М. Глинников // Директор ИС. – 2018. – № 7. – С. 96-105

В основе системы обязательного медицинского страхования лежит принцип «общественной солидарности»: когда богатый платит за бедного, здоровый — за больного [12, c.351]. ОМС строится на стабильности источника финансирования здравоохранения за счет целевого взноса [18]. Медицинская помощь в рамках такой системы должна оплачиваться в зависимости от объема и качества выполненной работы. Одновременно с этим необходимо осуществлять контроль за целевым использованием средств. Такой подход позволит рационализировать инфраструктуру системы здравоохранения и повысить эффективность использования ресурсов [18].

На рисунке 2 представлены основные принципы системы обязательного медицинского страхования [11, c.486].

Рис. 2. Принципы функционирования системы ОМС в РФ

Каждый из представленных выше принципов обязательного медицинского страхования нуждается в отдельном рассмотрении. Начать следует с принципа обеспечения бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая. Данный принцип построен на основе статьи 41 Конституции РФ [1].

Соблюдение названного принципа гарантирует каждому нуждающемуся человеку безвозмездное получение определенных видов медицинской помощи. Бесплатно оказывается медицинская помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Не меньший интерес представляет принцип устойчивости финансовой системы обязательного медицинского страхования. Он означает, что наличие эффективных экономических рычагов, с помощью которых государство обеспечивает беспрерывное и своевременное финансирование обязательств в рамках отношений обязательного медицинского страхования, в частности, по своевременному перечислению из бюджета денежных средств медицинским и медицинским организациям [13, c.61].

По сути, финансовая система обязательного медицинского страхования провозглашена автономной. Затем рассмотрен принцип обязательности уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование. Как и любое страхование, обязательное медицинское страхование обеспечивается главным образом за счет средств, которые страховщик получает от страхователей.

Не менее важным принципом ОМС является государственная гарантия защиты застрахованных лиц от социальных рисков. Государство обеспечивает соблюдение прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному возникновением расходам у Страховщика, и в иске о возмещении убытков отказано правомерно [13, c.60]. Принцип создания условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, позволяет гражданам иметь полноценный доступ к медицинским услугам и дает права требовать высокое качество оказание медицинской помощи [13, c/63].

Таким образом, субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица; страхователи; Федеральный фонд ОМС. Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды ОМС; страховые медицинские организации; медицинские организации. В основе системы обязательного медицинского страхования лежит принцип «общественной солидарности».

Выводы по первой главе

В первой главе рассмотрены теоретические аспекты вопроса обязательного медицинского страхования, под которым понимается государственная система социальной защиты интересов граждан в охране здоровья. Цель обязательного медицинского страхования заключена в обеспечении всех граждан РФ равных возможностей получить медицинскую и лекарственную помощь, предоставляемую за счет средств обязательного медицинского страхования, в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. К субъектам обязательного медицинского страхования относят застрахованные лица; страхователей; Федеральный фонд ОМС. Участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды ОМС; страховые медицинские организации; медицинские организации. Система обязательного медицинского страхования функционирует на базе принципа «общественной солидарности».

2. Правовое регулирование обязательного медицинского страхования в РФ

2.1. Нормативно-правовые акты, регулирующие обязательное медицинское страхование в РФ

Организации деятельности системы ОМС Российской Федерации базируется на нормативной правовой базе, представленной федеральным законодательством, постановлениями Правительства Российской Федерации, приказами ФОМС, методическими указаниями и рекомендациями, подготовленными ФОМС и Минздравсоцразвития России.

Законодательство в сфере регламентации правоотношений в ОМС постоянно эволюционирует. Правовые основы обязательного медицинского страхования заложены в Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [5].

Данный правовой акт определяет:

- правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан;

- права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья граждан, гарантии реализации этих прав;

- полномочия органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья граждан;

- права и обязанности организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья граждан;

- права и обязанности медицинских работников и фармацевтических работников [5].

На первое место в этом Законе поставлен принцип соблюдения прав и свобод граждан Российской Федерации [5].

Следующим по степени важности в отношении установления правовых основ в области обязательного медицинского страхования нормативным правовым актом является Федеральный закон от 16 июля 1999 г. № 165-ФЗ ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» [6].

Данный Закон в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права регулирует отношения в системе обязательного социального страхования, определяет правовое положение субъектов обязательного социального страхования, основания возникновения и порядок осуществления их прав и обязанностей, ответственность субъектов обязательного социального страхования, а также устанавливает основы государственного регулирования обязательного социального страхования [6].

Далее перечислим иные ключевые правовые акты регламентирующие ОМС на 2019 год. Закон РФ от 27.11.1992 № 4015-1 (ред. от 28.11.2018) «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2019) регулирует отношения между лицами, осуществляющими виды деятельности в сфере страхового дела, или с их участием, отношения по осуществлению государственного надзора за деятельностью субъектов страхового дела, а также иные отношения, связанные с организацией страхового дела [7].

Налоговый кодекс Российской Федерации определяет порядок уплаты налогов и сборов любых организаций [3].

Специальный состав имеет норма ст. 294.1 Налогового кодекса РФ, которая содержит особенности определения доходов и расходов страховых организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование. Согласно статье 294.1 Налогового кодекса РФ к доходам страховых организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование, кроме доходов, предусмотренных статьями 249 и 250 Налогового кодекса РФ, относятся средства, перечисляемые территориальными фондами обязательного медицинского страхования (ТФОМС) [3].

Основные параметры реализации ОМС закреплены в Федеральном законе от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» [4]. В своих положениях Закон об ОМС содержит ключевые инструменты достижения перспективных целей и задач.

Законы субъектов РФ в отличие от федеральных законов и законов РФ имеют ограниченную сферу действия – только в пределах того субъекта, которым этот нормативно-правовой акт принят [22]. Федеральными органами исполнительной власти принимаются нормативные акты, основанные на положениях законов и не противоречащие им.

Важное место занимают Правила обязательного медицинского страхования. Данные правила регламентируют основы функционирования ОМС. Это отражено на рисунке 3 [13, c.61].

Рис. 3. Основы функционирования системы обязательного медицинского страхования, регламентируемые Правилами обязательного медицинского страхования

Перечень основных нормативных правовых документов организации системы ОМС кратко охарактеризован в таблице 2 [10].

Таблица 2

Перечень основных нормативных правовых документов организации системы ОМС

Источник: Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - М.: Юрист, 2019.

Таким образом, деятельность системы обязательного медицинского страхования в РФ, ее функционирование регламентируется действующей нормативно-правовой базой, федеральными законами, постановлениями Правительства Российской Федерации, приказами ФОМС, методическими указаниями и рекомендациями, подготовленными ФОМС и Минздравсоцразвития России.