ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 16.02.2020
Просмотров: 817
Скачиваний: 2
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ВЛАДИВОСТОКСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ БОЛЕЗНЕЙ
Заведующая кафедрой:
д. м. н. О. О. Коновко
Преподаватель:
к. м. н., доцент Л. В. Куколь
История болезни
Б-ной фио., 58 лет
Диагноз:
-
Профессиональный обструктивный бронхит, тяжелого течения (от воздействия органической пыли). Дыхательная недостаточность II ст. Эмфизема легких.
-
Бронхиальная астма, персистирующее течение средней степени тяжести.
Куратор: ст. 513 гр. леч. ф-та
Гущина Ж.С.
Паспортная часть.
-
Фамилия, имя, отчество больного: фио
-
Дата рождения: 1 октября 1951 г. (54 года).
-
Семейное положение: замужем, двое детей.
-
Образование: среднее специальное.
-
Профессия: кондитер.
-
Возраст начала трудовой деятельности: с16 лет.
-
Трудовой стаж (профессиональный): 32 года
-
Дата поступления в клинику: 6 октября 2005 г.
-
Направлена: Поликлиника по месту жительства.
Анамнестические данные.
Санитарно-производственная характеристика выполняемой работы:
Вдыхание на рабочем месте мучной и сахарной пыли, пищевых красителей. Подъём тяжестей до 10 кг. ПДК органической пыли 63.4мг/м3 (выше нормы). Отсутствие соответствующей вентиляции, неприспособленное помещение.
Индивидуальные меры защиты: халаты, колпаки, фартуки.
Профессиональный анамнез (профмаршрут):
1968-1996 – кондитер, АО Влада.
1996-1998 – кондитер, база Восход.
Жалобы больной при поступлении
в клинику.
Сильный малопродуктивный кашель в течение дня, больше в утренние часы. Экспираторная одышка при незначительной физической нагрузке (ходьбе по ровному месту). Приступы удушья до 3-4 раз в сутки, средней степени тяжести, непродолжительные, снимающиеся ингаляцией сальбутамола.
История настоящего заболевания.
Первые симптомы заболевания появились в 1993 году в виде приступообразного малопродуктивного кашля слабой интенсивности. В 1996 году присоединилась одышка при средней физической нагрузке. В связи с ухудшением состояния (усиление кашля, появление приступов удушья) обратилась в поликлинику по месту жительства, где был выставлен диагноз «хронический бронхит». Пациентка была направлена для обследования и постановки диагноза профессионального заболевания в Краевой профпатологический центр, куда была госпитализирована в апреле 1996 года. Установлен диагноз «хронический обструктивный бронхит, средней степени тяжести, дыхательная недостаточность II ст., бронхиальная астма средней степени тяжести». Профессиональное заболевание. Через МСЭ определена II группа инвалидности +80% утраты трудоспособности. С этого времени ежегодно обследуется в профцентре.
В 1998 году усилилась одышка, нарастание приступов удушья до 3-4 раз в день, в связи с чем поставлен диагноз: профессиональный хронический обструктивный бронхит тяжелого течения, осложненный бронхиальной астмой средней степени тяжести, эмфизема легких. Определена II степень инвалидности , 100% утрата трудоспособности. Больная находиться на диспансерном наблюдении у пульмонолога по месту жительства. За последний год самочувствие без динамики. Базисную терапию получает регулярно. Цель настоящей госпитализации: заключение МСЭ.
История жизни больной
Больная Зинатулина Н.Г. родилась 1 октября 1951 года в Полтавской области УССР. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Получила полное среднее специальное образование.
Жилищно-бытовые условия в различные периоды жизни оцениваются больной как хорошие. Питание в течение жизни полноценное, предпочтение отдаёт мясным блюдам. Питается регулярно, 3-4 раза в день, преимущественно дома. На свежем воздухе бывает регулярно.
Заболеваний, перенесённых в детстве, не помнит.
Туберкулёз, СПИД, инфекционный гепатит, венерические заболевания отрицает.
Привычные интоксикации: Со слов больной, никогда не курила. Алкоголь употребляла умеренно. Употребление наркотических средств отрицает.
Эпидемиологический анамнез: Контакт с инфекционными больными, укусы насекомых и грызунов за последние полгода отрицает. В течение последних 2-х месяцев в отъезде не был.
Аллергологический анамнез: Аллергический дерматит на препараты пенициллина. Аллергические реакции на пищевые продукты отрицает.
Соматические заболевания органов сердечно-сосудистой, мочевыделительной, нервной, эндокринной систем и ЖКТ отрицает.
Не метеочувствительна.
Объективное исследование больного.
Общее исследование.
Общее состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное. Конституциональный тип –нормостенический. Эпигастральный угол – прямой. Масса тела =98 кг, рост = 168 см.
Питание больной нормальное. (Толщина кожной складки, взятой двумя пальцами в области пупка, не превышает 2 см).
Кожа и видимые слизистые: Кожные покровы, видимые слизистые оболочки обычного цвета. Тургор кожи сохранен. Повышение потоотделения не отмечено. Оволосение по женскому типу. Подкожно-жировая клетчатка: развита нормально. При осмотре общие отеки не выявлены.
Лимфатическая система: при осмотре лимфатические узлы визуально не выявляются. Лимфатические узлы не пальпируются, области пальпации безболезненны.
Мышечная система: Развитие мышц и их тонус соответствует возрасту. Мышцы безболезненны при пальпации и движении. Дрожание и тремор отдельных мышц и мелких мышечных групп конечностей и туловища не обнаружено. Парезов и параличей нет.
Костно-суставная система: При исследовании костей черепа, таза, конечностей и грудной клетки утолщений, искривлений и других нарушений не выявлено Активные и пассивные движения в полном объёме. Суставы безболезненны.
Голова обычной формы, черты лица правильные.
Оволосение головы и лица по женскому типу. Ширина глазной щели обычная. Зрачки круглые, 1,5 мм в диаметре. Прямая и содружественная реакции зрачков на свет живые.
Специальное исследование.
1. Система органов дыхания.
Осмотр грудной клетки.
Статический осмотр.
Нормостеническая форма грудной клетки. Эпигастральный угол прямой. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Ключицы выявляются хорошо, надключичные и подключичные ямки не выражены. Искривлений позвоночника, асимметрий нет.
Динамический осмотр.
Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Вспомогательные дыхательные мышцы не участвуют. Дыхание ритмичное, обычной глубины, частота дыхательных движений 18 в минуту. Одышка наблюдается при разговоре.
Пальпация.
Грудная клетка эластичная, умеренно резистентная в передне-заднем и боковом направлениях, при пальпации безболезненная. Ширина межреберных промежутков нормальная. Голосовое дрожание ослаблено, равномерно проводится на симметричные участки грудной клетки.
Перкуссия.
Сравнительная перкуссия лёгких.
На симметричных участках грудной клетки, над всей лёгочной поверхностью определяется лёгочный звук с коробочным оттенком.
Топографическая перкуссия лёгких.
Высота стояния верхушки левого лёгкого спереди – на 2,5 см выше середины ключицы, сзади – на уровне VII шейного позвонка. Высота стояния верхушки правого лёгкого спереди – 3 см выше середины ключицы, сзади – на уровне VII шейного позвонка. Ширина полей Крёнига: слева и справа по 8 см. Нижние границы лёгких по всем топографическим линиям в норме. Экскурсия нижних лёгочных краев с обеих сторон по средней подмышечной линии по 5 см.
Аускультация лёгких.
Над всей поверхностью лёгких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, выдох удлинён. Побочные дыхательные шумы (хрипы сухие, свистящие, распространённые). Бронхофония проводится равномерно над всей лёгочной поверхностью, на симметричных участках. Патологической пульсации артерий и вен не выявлено.
2. Сердечно-сосудистая система.
Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется.
Верхушечный толчок пальпируется в VI межреберье на 2,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, площадью 4 см2, сниженной силы, малой высоты. Сердечный толчок отсутствует.
Границы относительной тупости сердца.
Правая граница определяется в IV межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины.
Верхняя граница проходит по нижнему краю III ребра.
Левая граница определяется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Контуры сердечно-сосудистого пучка.
В пределах возрастных норм.
Аускультация сердца.
Ритм сердца правильный. ЧСС = 64 ударов в минуту. Тоны приглушены. Шумы и патологические ритмы не выслушиваются. Шум трения перикарда отсутствует.
Исследование артериального пульса.
По наполнению и времени появления пульсовых волн пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях. Частота пульса = 64 в минуту. Ритм правильный. Пульс среднего напряжения и наполнения, средней величины, нормальной формы, высокий. Дефицит пульса отсутствует. Стенка лучевой артерии эластичная и равномерная. Артериальное давление на правой руке составляет 120/80 mmHg, на левой – 115/80 mmHg.
3. Органы пищеварения и брюшной полости.
Цвет слизистой губ, щёк, твердого и мягкого нёба – обычный.
Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Передняя брюшная стенка не напряжена, во всех областях безболезненна, грыжевых выпячиваний и иных дефектов, а также расхождений мышц живота не обнаружено. Симптомы «мышечной защиты», раздражения брюшины (Щёткина-Блюмберга и Воскресенского) отрицательные.
Болезненности при пальпации проекции поджелудочной железы не определяется.
Желудок и кишечник дают громкий тимпанический звук.
Исследование печени.
Нижний край печени пальпируется на 0,5 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии, мягкий, безболезненный, закругленный.
Размеры печени по Курлову.
Первый размер = 10 см.
Второй размер = 8 см.
Третий, или косой размер печени = 7 см.
Желчный пузырь пальпаторно не определяется.
Длинник селёзенки = 5 см. Поперечник селезёнки = 4 см.
При пальпации селезёнка не определяется.
4. Органы мочевыделения.
Визуально в поясничной области патологических изменений (выбухания, отёчности и гиперемии) не выявлено. Почки в положениях по Образцову-Стражеско и Боткину не пальпируются. Болезненности при поколачивании поясничной области справа и слева (симптом Пастернацкого) нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное.