ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 16.02.2020
Просмотров: 819
Скачиваний: 2
5. Исследование нервно-психической сферы.
Сознание ясное. Интеллект нормальный. Память хорошая. Ночной сон не нарушен. Нарушений речи не отмечено. В пространстве и времени ориентируется. Походка нормальная, судороги, параличи отсутствуют. Реакция зрачков на свет, ахиллов, глоточные, коленный рефлексы сохранены. Менингиальные симптомы не обнаружены. Дермографизм красный.
6. Эндокринная система.
Доли щитовидной железы не пальпируются, перешеек пальпируется. Симптомов гипертиреоза нет. Изменения лица и конечностей, истощения не наблюдается. Патологическая пигментация кожных покровов отсутствует. Симптомы Грефе, Мёбиуса, Штельвага отрицательные.
7. Органы чувств.
Обоняние, осязание, слух, зрение и вкус не нарушены.
Предварительный диагноз.
-
Профессиональный хронический обструктивный бронхит тяжело течения (от воздействия органической пыли). Дыхательная недостаточность II ст.
-
Бронхиальная астма средней степени тяжести. Эмфизема легких.
План обследования.
Обязательное исследование:
Лабораторные тесты:
-
Клинический анализ крови.
-
Общий анализ мочи.
-
Кал на яйца гельминтов.
-
ЭДС, ИФА (на ВИЧ) крови.
-
Анализ крови на сахар.
Инструментальные методы:
-
Электрокардиография.
Дополнительные специальные методы исследования:
Лабораторные методы:
1. Бактериологическое исследование мокроты.
Инструментальные методы и функциональные пробы:
-
Степ-тест для определения степени дыхательной недостаточности.
-
Спирография.
-
Пикфлоуметрия, проведение фармакологических проб с сальбутамолом, ипратропия бромидом.
-
Рентгенография органов грудной клетки.
-
Бронхоскопия.
Результаты обследования.
1. Клинический анализ крови:
Hb – 135 г/л
СОЭ – 9 мм/ч
ЦП – 0,99
Эритроциты – 4,1х1012 /л
Лейкоциты – 7,5х109 /л
Базофилы – 0%
Эозинофилы – 2%
Юные – 0%
Палочкоядерные – 6%
Сегментоядерные – 55%
Лимфоциты – 30%
Моноциты – 7%
Тромбоциты – 260х109 /л
2. Общий анализ мочи:
Удельный вес – 1010
Цвет – соломенно-желтый, прозрачная
Белок, сахар, кетоновые тела не обнаружены
Микроскопия осадка:
Эпителий плоский – 1-2 в поле зрения
Лейкоциты – 1-2 в поле зрения
Эритроциты – нет
Цилиндры – нет
3. Кал на яйца гельминтов – яйца гельминтов не обнаружены
4. ЭДС, ИФА отрицательны
5. Сахар крови – 4,7 ммоль/л
6. Рентгенография грудной клетки:
Усиление лёгочного рисунка, низкое стояние купола диафрагмы, повышение прозрачности лёгочных полей.
7. Электрокардиография: Ритм синусовый, правильный, ЧСС = 64. Зубцы и интервалы не изменены.
8. Степ-тест: экспираторная одышка появляется после незначительной физической нагрузки (подъём по лестнице на 2 этажа).
9. Спирография: значительное снижение ЖЕЛ, на фоне значительного нарушения бронхиальной проходимости.
10. Пикфлоуметрия: 350 л/мин. Фармакологические пробы: с сальбутамолом – 375 л/мин, с ипратропия бромидом – 420 л/мин.
11. Бронхоскопия: Диффузный бронхит с распространением на все уровни бронхиального дерева, II степень воспаления бронхиальной стенки (слизистая ярко-красная, утолщена, покрыта слизью и гноем).
12. Исследование мокроты: цвет-светлый, хар-р-слизистая, кол-во – скудное, вязкая, тягучая, флора – кокковая. МКБ – не обнаружена.
Обоснование диагноза.
На основании жалоб (сильный малопродуктивный кашель в течение дня, усиленный утром, сопровождающийся отделением небольшого количества серозно-гнойной мокроты, экспираторная одышка при незначительной физической нагрузке, приступы удушья до 3-4 раз в сутки, средней степени тяжести, непродолжительные, снимающиеся ингаляцией сальбутамола), анамнеза (длительное воздействие вредных производственных факторов, продолжительность болезни более 2 лет с эпизодами кашля с отделением мокроты 3 и более месяцев в году), данных физикального исследования (повышение резистентности грудной клетки, коробочный звук при сравнительной перкуссии грудной клетки, жёсткий оттенок везикулярного дыхания над всей лёгочной поверхностью), данных инструментального обследования (экспираторная одышка появляется после незначительной физической нагрузки; спирография: значительное снижение ЖЕЛ, на фоне значительного нарушения бронхиальной проходимости; пикфлоуметрия: 350 л/мин; фармакологические пробы: с сальбутамолом – 375 л/мин, с ипратропия бромидом – 420 л/мин; бронхоскопия: диффузный бронхит с распространением на все уровни бронхиального дерева, II степень воспаления бронхиальной стенки (слизистая ярко-красная, утолщена, покрыта слизью и гноем) выставляется диагноз:
-
Профессиональный хронический обструктивный бронхит, тяжелого течения (от воздействия органической пыли). Дыхательная недостаточность II ст. Эмфизема легких.
-
Бронхиальная астма средней степени тяжести.
Дифференциальный диагноз.
-
Бронхоэктатическая болезнь исключается на основании начала заболевания в среднем (не в раннем) возрасте, небольшого количества отделяемой мокроты, отсутствием бронхоэктазов по данным бронхоскопии.
-
Туберкулёз бронхов исключается на основании отсутствии признаков хронической туберкулёзной интоксикации, эпизодов кровохарканья и отягощённого туберкулёзного анамнеза (туберкулёз в семье, контакт с туберкулёзными больными), а также отсутствии микобактерий туберкулёза в мокроте и специфического локального эндобронхита в данных бронхоскопии.
-
Бронхиальный рак исключается на основании отсутствия эпизодов кровохарканья, атипичных клеток в мокроте, признаков кахексии, болей в грудной клетке, а также данных бронхоскопии.
-
Трахеобронхиальная дискинезия исключается на основании постоянного и не обладающего характерными признаками (лающий, трубный, дребезжащий, битональный) кашля, не связанного с резкими движениями в грудном отделе позвоночника, на основании данных спирографии и пикфлоуметрии (отсутствие характерной зазубрины на графиках), данных бронхоскопии (отсутствие экспираторного коллапса трахеи и бронхов).
-
Сердечная астма исключается на основании отсутствия органических заболеваний сердечно-сосудистой системы в анамнезе, экспираторного типа одышки, наличия сухих хрипов, вязкого серозно-гнойного характера мокроты, отсутствии признаков ремоделирования миокарда левого желудочка на ЭКГ.