Файл: Нозология.docx

Преходящее делится на гипертонический криз с церебральным проявлением (При внезапном подъеме АД отек мозговых оболочек, повышение внутричерепного давления+ общемозговые с-мы (нарушение сознания, головная боль, рвота, генерализованные судороги, повышение ВЧД) и транзиторные ишемические атаки - отсутствуют общемозговые, но присутствуют очаговые - бульбарный паралич, Вебера, атоксия (мозжечок, лобная доля-поведение), нарушение зрения (гемианопсия, диплопия - двоение в глазах (3глазодвигательный и 4блоковый нервы, дивиация языка - подъязычный нерв 12, периферический)

Инсульт:

1)Ишемический (прекращение кровоснобжения):

-тромботический (альтеплпза-тромболизис)

- эмболический

- гемодинамический- нестаб, уменьшение кровсонобж-я ГМ (нар-е св-в крови)

-лакунарный(глуб мелкие ветви СМА)

2)Геморрагический: (спонтанный разрыв сосудов, без травм)
- субарахноидальное кровоизлияние (под паутинную оболочку)

- паренхиматозное (гематома)

- внутрижелудочковое

Первые с-мы инсульта FAST: (причина СМА) - 1. лицо-кривая улыбка - лицевой нерв 7 пара - центральный, 2. Рука - слабость (спастический парез), 3.речь невнятная (афозия). 4.время

Этиопатогенез: Два основных механизма:

1.Ишемия - патологическое уменьшение кровотока.

2.Кровоизлияние - выход элементов крови в ткань мозга.

1.Ишемия: Изменения сосудистой стенки:
- атеросклероз (атероматозная бляшка)
- васкулиты (диффузное сужение просвета)
Закрытия просвета препятствием:

-тромб, эмбол (атероматозный, тромбоэмболический, жировой)

- отслоение интимы из-за кровоизлияния в стенку артерии (диссекция)

Перегиба артерии:

-врожденная аномалия (петля)

- приобретенная патология (АГ, изменение сосудистой стенки)

- Сдавления артерии измененными окр тканями (рубцы, смещения позвонков, опухоли)

2.Кровоизлияние: 1. разрыва атероматозного участка артерии

2. разрыва микроаневризмы (ГБ, врожденная патология)

Очаговый синдром связан с локализацией патол фокуса, а именно с бассейном пораженной артерии.

Диагностика: КТ, МРТ, Эхоэнцефалоскопия, Исследование крови
Лечение

Нормализация функции дыхания. Нормализация кровообращения.
Регуляция гомеостаза. Уменьшение отека головного мозга.
Симптоматическая терапия.
При ишемическом – восстановление кровотока в зонах гипоперфузии ГМ .
При кровоизлиянии в мозг – снижение АД, остановка кровотечения и удаление гематомы, устранение источника кровотечения (аневризмы).

2.Дифференциальный диагноз ишемического и геморрагического инсультов. Лечение дифференцированное и недифференцированное.

	Ишемический	Геморрагический
Начало	постепенное	острое
Гемодинамика в начале заболевания	спокойная	активная
Очаговая симптоматика	Соответствует артериальным бассейнам	Не соответствует артериальным бассейнам
Общемозговая симптоматика в начале	Не выражена	Выражена
Кровь в ликворе	Нет	Чаще определяется
	-тромботический -эмболический -гемодинамический- нестаб, ум кровсонобж-е ГМ (нар-е св-в крови) -локунарный(глуб мелкие ветви СМА	- субарахноидальное кровоизлияние - паренхиматозное (гематома) -внутрижелудочковое -спонтанный разрыв сосудов (без травм)

Все специальные лечебные мероприятия делятся на 3 группы:

- улучшение кровоснабжения

- коррекция метаболизма

- противоотечные.

1.Противоотечная терапия –снижению ВЧД, улучшает венозный отток и ум дислокационные проявления. Физ средства - люмбальная пункция.

Осмодиуретики (глицерин). ГКС (Дексаметазон).

2.Улучшение кровоснабжения.

- гемоделюция; с целью улучшения реол св-в крови, 5% р-р глюкозы, солевые изотонические р-ры.

- антиагрегационная терапия; Гепарин, курантил.

Коррекция церебрального метаболизма:

- противогипоксическая терапия- натрий оксибутират

- ноотропные средства

Дифференцированное лечение ишемического:

1. Гемодинамические препараты, улучшающие реологию крови и восстанавливающие кровообращение в поврежденной зоне.

2. Антикоагулянты – гепарин .

3. Антиагреганты – аспирин.

4. Вазоактивная терапия: - Пентоксифиллин и кавинтон.

5. Нейропротекторы

Дифференциальное лечение геморрагического:

1. Гемостатическая терапия:

- препараты кальция – аскорутин в/в капельно (т/о в молодом возрасте).

- Дицинон

- Контрикал – в первые сутки 30 тыс Ед, в последующие по 10 тыс Ед, не более 5д.

2. Спазмолитики (баралгин, но-шпа).

3. Нейропротекторная терапия.

4. Противовоспалительная тер-я (а/б цефалоспоринового ряда).

3. Субарахноидальное кровоизлияние, этиология, патогенез, клиника, лечение.

Составляют 20% от всех внутричерепных нетравматических кровоизлияний. Распологаются м\д ТМО и мозгом. Причиной - разрыв артериальных аневризм, реже - артерио-венозных мальформаций и - атероматозно измененных артерий. Кровь из лопнувшей артерии изливается в субарахноидальное пространство, раздражая рецепторы оболочек и вызывая элементы их асептического воспаления.

Клиника из двух синдромов: общемозгового и менингеального.

Острейшее начало с появления сильнейшей головной боли "удар по голове", часть больных говорит, что чувствовали как что-то лопнуло и вытекло внутри головы. общемозговые: тошнота, рвота, оглушенность, кома, часто с психомоторным возбуждением. Менингеальный синдром в первые часы не характерен, развивается ч/з несколько часов, суток.

степени тяжести:

1 степень - асимптомная либо мин гол боль, легкая ригидность мышц шеи.

2 степень - сильная гол боль, выраженная ригидность мышц шеи.

3 степень - сонливость либо спутанность и возможен легкий гемипарез.

4 степень - сопор, умеренный либо грубый гемипарез, децеребрационные знаки.

5 степень - глубокая кома.

Висцеровегетативные нарушения: повышение АД – р-я на стрессовую ситуацию, носит компенсаторный хар-р, т.к. обеспечивает поддержание церебрального перфузионного давления в усл внутричерепной гипертензии, повыш t тела, лейкоцитоз.

Лечение: Постельный режим 4 недели. Диагностическая люмбальная пункция. В острой стадии – энергичная дегидратирующая терапия: маннитол, глицерол, кортикостероиды (дексаметазон по 10-16 мг в сутки со снижением дозы ко 2-й неделе).

4. Опухоли головного мозга, общемозговые, очаговые, дислокационные симптомы. Клиника, диагностика, лечение.

1:30000 детей. 1.Лекозы 2.Опухоли ЦНС. У детей чаще опухоли задней черепной ямки (под наметом мозжечка).

1)первичные -доброкачественные и злокачественные (метастазы по ликворным пространствам, оболочки ГМ)

2)вторичные- метастазы

Общемозговые симптомы: Ув ВЧД, гидроцефалия

- Головная боль. Внезапно, приступообразно, по утрам. рвота, по утрам.

- Судорожные припадки носят генерализованный характер при локализации опухоли в полушарии. Сдавление опухолью ствола мозга сопровождается тоническими судорогами.

- Головокружение -при поражении вестибулярных путей.

- Нарушение психики. Смена настроения, сонливость, заторможенность.

- Вынужденное положение головы: облегчающем отток цереброспинальной жидкости.

Дислокационные синдромы - смещения и сдавления жизненно важных структур опухолью:

- симптомы вклинивания миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие: резкая головная боль, боль в шее и затылочной области, рвота, снижение АД;

- симптомы вклинивания среднего мозга в отверстие мозжечкового намета: признаки сдавления глазодвигательного нерва (птоз, нарушение подвижности глазных яблок), угнетение зрачковых реакций, внезапная утрата слуха, повышение АД

Очаговые синдромы.

Опухоли лобной доли Локализованная гол боль, судороги, псих расстройства (немотивированные поступки). Парез лицевой мускулатуры, атрофия зрительного нерва.

Опухоли пре- и постцентральной извилины - навязчивые припадки жевания, наруш чув-ти и моторики по гемитипу.

Опухоли височной доли - обонятельные и вкусовые нарушения, зрительные, слуховые галлюцинации.

теменной доли – р-ва глуб чув-ти и шаткость походки.

затылочной доли - расстройство зрения (галлюцинации, расстройство цветоощущения).

Мозжечек-координация, альтернирующий синдром, поражение ЧМН

Опухоли гипофиза - расстройство зрения и эндокринные синдромы (акромегалия).

Обзорная рентгенография черепа (краниография).

Пневмография Ангиография. Эхоэнцефалография. . КТ

Радикальным лечением -оперативное удаление. Некоторые не поддаются хирургическому ввиду расположения (ствола). Для уменьшения ВЧД -декомпрессионная трепанация. химиотерапия

5. Экстрамедуллярные и интрамедуллярные опухоли спинного мозга, клиника, диагностика, лечение.

интрамедуллярные - возникающие в в-ве СМ и экстрамедуллярные - развивающиеся из образований, окружающих СМ (корешки, сосуды, оболочки, эпидуральная клетчатка). Экстрамедуллярные делятся на субдуральные (под ТМО) и эпидуральные (над этой оболочкой).

Клиника экстрамедуллярных из трех синдромов корешкового, половинного поражения СМ, полного поперечного. Хар-ны раннее возникновение корешковых болей , р-ва чув-ти т/о в зоне пораженных корешков, снижение или исчезновение сухожильных, кожных рефлексов. При расположении опухоли на боковой, переднебоковой и заднебоковой поверхностях СМ в случае сдавления -элементы синдрома Броун - Секара (на стороне центральный паралич и утрату мышечно - суставной и вибрационной чувствительности, на противоположной — выпадение болевой и температурной).

Для интрамедуллярных хар-но появление вначале нарушений чув-ти диссоциированного хар-ра, к кот при дальнейшем сдавлении присоединяются проводниковые р-ва чув-ти. Распространение проводниковых нарушений сверху вниз, распр-ть мышечных атрофий при поражении шейного и пояснично-крестцового отделов, позднее развитие блокады субарахноидального пространства.

Диагностика: - Неврологическое исследование -осмотр, проверке рефлексов.

- Рентгенография позвоночника. Миелография – ведение в подпаутинное пространство СМ контрастного в-ва (воздуха) и проведении рентгенографии.

- КТ, МРТ.

Лечение:

Консервативное - стационарный режим, общеукрепляющие и обезбол ср-ва.

Хирургическое доброкачественных -восстанавливается трудоспособность.

При злокачественных -радикальное удаление с рентгенотерапией. Рентгенотерапия м/т задержать рост и вызвать уменьшение ряда невропатологических симптомов

6. Менингиты, классификация, клиника, диагностика. Принципы лечения.

-острое воспаление паутиной и ММО ГМ и СМ

По характеру воспалительного процесса: Гнойный и Серозный

По происхождению: Первичные и Вторичные

По этиологии: 1. Бактериальный 2. Вирусный 3. Грибковый 4. Протозойный

По течению:1. Молниеносный 2. Острый 3.Подостры 4.Хронический.

Менингеальный синдром:

1. Головная боль, диффузный, тупой, распирающий характер.

2. Общая гиперестезия. болезненная чув-ть к громкому звуку; яркому свету.

Объективно: 1. Болезненность точек выхода ЧМН

2. Мышечные тонические напряжения: Ригидность зат-х мышц. Симптом Кернига, Брудзинского.

Инфекционно-воспалительный синдром: ломящие боли в костях и суставах. Озноб, учащение дыхания, Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ, Воспалительные изменения ликвора

Очаговый синдром:-с-м порожения в-ва мозга (поражают ЧМН)

Слабость мимической мускулатуры. При тяжелом, длительном течении процесс может переходить на вещество мозга, вызывая воспалительную инфильтрацию. Клинически -парезы, нарушениями чувствительности и локальными судорогами.

Общемозговой- нарушение сознания, гол боль, рвота, судороги.

Принципы лечения:- дезинтоксикационная терапия (плазма крови, альбумины, раствор Рингера)

- антибактериальная терапия;

- витаминотерапия (В6, В2, аскорбиновая кислота,);

- диуретики (для профилактики развития мозгового отёка);

- оксигенотерапия.

Диагностика: Люмбальная пункция, общий анализ ликвора с обязательным определением сахара, мазок ликвора и посев на различные среды.

7.Серозные менингиты. Классификация, клиника, диагностика, лечения.

Менингит-острое воспаление паутиной и ММО ГМ и СМ

Серозные обусловлены серозными воспалительными измениями в мозговых оболочках. По этиологии: бактериальные (туберкулезный, сифилитический), вирусные и грибковые менингиты.

Туберкулезный всегда вторичный, развивается как осложнение туберкулеза, с последующей гематогенной диссеминацией и поражением мозговых оболочек.

Клиника. Начало подострое, предшествует продромальный период продолжительностью 2—3 нед. Развивается астенический синдром: повышенная утомляемость, головные боли, бледность, потливость, слабость. Затем появляются меенингеальные симптомы (ригидность шейных мышц, Кернига). В поздние сроки парезы, параличи.

Лечение- сочетания противотуберкулезных средств. Первый вариант: изониазид, стрептомицин 2 мес при постоянном контроле функции слуха (токсическое действие на 8).

Для усиления действия комбинируют с рифампицином в дозе 600 мг 1 раз в день (второй вариант).

Вирусные менингиты- возбудитель вирус эпидемического паротита и группа энтеровирусов.

Особенности серозных менингитов:

1) смж прозрачна или слегка мутная, бесцветна. Давление повышено.

2) Цитограмма (подсчет и определение клеток): плеоцитоз (наличие в жидкости большого кол-ва клеточных элементов) – от нескольких десятков до 200 – 700 клеток в 1 мкл (норма – не более 5 –лимфоциты, свободные макрофаги и клетки эпителия); в цитограмме с первых дней болезни преобладают лимфоциты.

3) Содержание Б нормально, сахара: при туберкулезном понижен, а при вирусных – норм.

Диагностика: Люмбальная пункция, общий анализ ликвора с обязательным определением сахара, мазок ликвора и посев на среды.

8.Вторичные гнойные менингиты, этиология, клиника, диагностика, лечение.

Менингит- острое воспаление паутиной и ММО ГМ и СМ

Инфекция проникает в субарахноидальное пространство контактным, гематогенным или лимфогеным путями из основного очага воспаления (ЛОР-органы, пневмония, пиелонефрит)

Клиника. Инкубационный период 1—5 дней. развивается остро: озноб, температура до 39—40 °С, головные боли, тошнота, многократной рвотой. Возможны бред, судорожный синдром, бессознательное состояние. Быстро нарастают менингеальные симптомы.

Очаговая симптоматика: асимметричное повышение сухожильных рефлексов, снижение брюшных, появление патологических рефлексов, поражение 3 и 6 ЧН(косоглазие, диплопия, птоз). Геморрагические кожные высыпания (у детей), свидетельствует о менингококкемии.

Лечение

Старт-терапией гнойного менингита неустановленной этиологии -внутривенное антибиотиков группы пенициллина вместе с антибиотиками — синергистами бактерицидного действия (гентамицин и канамицин), цефалоспоринами 3—4 поколений.

При установлении менингококковой, пневмококковой и стрептококковой -пенициллин в больших дозах, в 6—8 приемов внутримышечно.

При менингитах, вызванных Е. coli, -левомицетин гемисукцинат, канамицин. При инфицировании синегнойной палочкой -полимиксин М.

Особенности:

1) выражены септические симптомы: землистый цвет кожи, гипертермия, увеличение печени и селезенки, приглушение сердечных тонов;

2) поражение детей первых лет жизни

3) поражением вещества мозга, двигательные нарушения, поражение ЧМН;