Файл: Краткие алгоритмы диспансерного наблюдения пациентов.pdf

| 1 1 2 |
Краткие алгоритмы диспансерного наблюдения пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями
Направление нефро-,
кардиопротекции
Группы препаратов
Тактика применения при ХБП
Коррекция гиперлипидемии, вазопротекция
Статины
Эзетимиб
Не вызывает сомнения необходимость назначения статинов всем больным с ХБП и гиперхолестеринемией (IА).
Согласно рекомендациям KDIGO 2013 г., статины показаны всем пациентам в возрасте
≥ 50 лет c ХБП С3А-5 и, с меньшей степенью доказательности, при ХБП С1-2, а также у лиц с ХБП моложе 50 лет, перенесших ОНМК, страдающих ИБС, сахарным диабетом вне зависимости от уровня холестерина и триглицеридов.
Аторвастатин не требует коррекции дозы при СКФ < 30 мл/мин., дозы симвастатина и розувастатина должны быть снижены в 2 раза.
Эзетемиб показан в дополнение к статинам больным с недостаточной эффективностью последних, в особенности при гипертриглицеридемии
Коррекция гиперурикемии
Аллопуринол
Требуется осторожность при назначении пациентам с ХБП – не более 100 мг/сут., при
ХБП С3Б – 50 мг/сут., при ХБП 4-5 – назначение нежелательно
Коррекция нарушений фосфорно- кальциевого обмена
Фосфат-биндеры
Препараты витамина D
Агонисты рецепторов к витамину D
Кальцимиметики
У пациентов с ХБП С4-5 (до начала лечения диализом) следует поддерживать уровень фосфатов сыворотки крови в нормальном диапазоне. Это может быть достигнуто назначением кальцийсодержащих фосфат-связывающих препаратов (карбоната или ацетата кальция). При гиперкальциемии используются бескальциевые фосфат- биндеры. Назначение препаратов витамина D с препаратами кальция связано с риском гиперкальциемии. Для коррекции гиперпаратиреоза применяют препараты витамина D или кальцимиметики (особенно при склонности к гиперкальциемии) или их комбинацию
Коррекция анемии
Препараты железа
Препараты, стимулирующие эритропоэз
При выявлении анемии у больного с ХБП необходимо обследование для выявления всех возможных ее внепочечных причин. Лечение начинают с насыщения организма железом под контролем трансферрина и ферритина. Энтеральный путь на поздних стадиях ХБП малоэффективен.
Препараты, стимулирующие эритропоэз, назначают при уровне гемоглобина ниже
100 г/л, поддерживая его на уровне 100–115 г/л. Более высокие значения гемоглобина связаны с увеличением риска ССО и повышением смертности.
Одной из причин резистентности к препаратам, стимулирующим эритропоэз, является хроническое воспаление. Показано тщательное обследование и санация очагов хронической инфекции
Дополнительное снижение ССО
Антиагреганты
С целью кардиопротекции всем больным с ХБП с высоким и очень высоким риском
ССО показано назначение АСК в дозе 100 мг/сут. в дополнение к другим лечебным воздействиям на факторы риска ССО.
У больных с ХБП С4-5 возрастает риск кровотечений, что требует повышенной осторожности при назачении антиагрегантой терапии
Основная цель диспансерного наблюдения пациентов с ХБП –
максимальное снижение риска развития ТПН и ССО путем воздействия на весь спектр модифицируемых неблагоприятных факторов. К ним относятся: перситирующая протеинурия
≥ 0,5 г/л, артериальная гипертония, нерациональное питание (высокое потребление соли, избыточное потребление или дефицит белка, калорий, дефицит потребления жидкости), нарушения углеводного, жирового, пуринового, фосфорно-кальциевого обмена, анемия и хроническое воспаление, наличие обструктивных заболеваний мочевых путей, курение, пагубное потребление анальгетиков и НПВП, а также пищевых добавок, злоупотребление алкоголем, гиподинамия.
Мероприятия по изменению образа жизни
рекомендуются в обязательном порядке всем пациентам с ХБП, а также лицам, входящим в группу риска ее развития.
•
Отказ от курения. Курение – не только один из главных факторов риска ССЗ. Курение вызывает нарушение почечной гемодинамики с развитием клубочковой гипертензии, которая приводит к усилению альбуминурии/протеинурии и формированию гломерулосклероза.
•
Нормализация массы тела. Избыточная масса тела не только способствует развитию АГ и
ССЗ, приводящих к поражению почек, но и непосредственно негативно влияет на почки, вызывая клубочковую гипертензию и гиперфильтрацию. Больным с ХБП рекомендуется поддержание ИМТ в пределах 20–25 кг/м
2
и окружности талии менее 102 см – у мужчин и менее 88 см – у женщин. У лиц с ожирением уменьшение массы тела на 5–10% от исходного приводит к достоверному снижению риска развития ССО, улучшению контроля АД, что крайне важно для прогноза ХБП.

| 1 1 3 |
•
Снижение потребления алкоголя. Лицам с ХБП или входящим в группу риска ее развития следует ограничить его прием: менее 20 г алкоголя в сутки – для мужчин и 10 г в сутки – для женщин.
•
Увеличение физической активности. Дозированные физические нагрузки показаны всем пациентам с ХБП, кроме больных с нефротическим синдромом, острой почечной недостаточностью. Аэробные нагрузки (плавание, ходьба, занятия на велотренажере) необходимы для оптимизации веса, АД, снижения риска ССО. Полезны и силовые упражнения для оптимизации белкового обмена, укрепления мышц. Занятия физкультурой должны быть регулярными и равномерно распределены в течение недели. Как минимум
30 минут в день 5–7 раз в неделю или по часу 3 раза в неделю.
•
Употребление анальгетиков, НПВП и других препаратов, обладающих нефротоксичностью, должно быть максимально ограничено – не более 2 доз в месяц при невозможности полного исключения.
Диета при ХБП имеет огромное значение.
Она позволяет эффективно воздействовать на основные факторы прогрессирования ХБП и достоверно замедляет наступление ТПН.
Питание должно быть регулярным, по возможности частым – 3 основных приема пищи плюс
2 легких перекуса. Рацион должен содержать большое количество овощей и фруктов (не менее
400 г в сут.). Субпродукты, консервы, пищевые концентраты, продукты быстрого приготовления и полуфабрикаты, а также шипучие напитки, богатые фосфором, содержащие искусственные красители и синтетические вкусовые добавки, должны быть исключены.
Основа диеты при ХБП – строгое ограничение хлорида натрия (менее 5 г в сут.) и контролируемое ограничение потребления белка: малобелковая (0,6–0,8 г на кг веса в сутки) – для больных с ХБП С3а-Б или низкобелковая диета (0,3–0,6 г/кг/сут.) – для больных с ХБП С4-5
(до начала диализа).
В услових ограничения суточного потребления белка важно, чтобы не менее 50% его составляли белки, богатые незаменимыми аминокислотами. Назначение комплекса кетоаналогов незаменимых аминокислот (кетостерил по 1 таб. на 5 кг массы тела в сутки) и высокая калорийность (30–35 ккал/кг в сутки) позволяют безопасно ограничивать потребление белка.
Малобелковая диета приводит к уменьшению внутриклубочковой гипертензии и протеинурии, что способствует замедлению прогрессирования ХБП, а низкобелковая диета с назначением кетоаналогов незаменимых амнокислот на поздних стадиях ХБП уменьшает уремическую интоксикацию, метаболический ацидоз.
В дополнение к ограничению белка при наличии гиперурикемии назначается низкопуриновая диета. Пациентам с ХБП С4-5 необходимо дополнительно ограничивать потребление фосфора
(не более 800 мг/сут.) и калия при наличии соответствующих нарушений.
Хроническая болезнь почек

28. ОСТЕОПОРОЗ
(М80–М82)
Заболевание или
состояние (группа
заболеваний или
состояний), при
наличии которых
устанавливается
диспансерное
наблюдение
Минималь-
ная пери-
одичность
диспансерных
приемов
(осмотров,
консультаций)
Контро-
лируемые
показатели
состояния
здоровья
в рамках
проведения
диспансер-
ного наблю-
дения
Длитель-
ность
диспансер-
ного наблю-
дения
Примечания
Остеопороз первичный
M81.5 1 раз в год или по рекомен- дации врача – акушера- гинеколога, врача-эндо- кринолога, врача-ревма- толога
Пожизненно
Прием (осмотр, консультация) врача – акушера-гинеколога (для женщин с остеопорозом, развившимся в течение 3 лет после наступления менопаузы), врача-эндокринолога, врача-ревматолога – по медицинским показаниям
Выявление пациента с данным заболеванием:
терапевт/ВОП
Установление диагноза:
терапевт, ревматолог, эндокринолог или травматолог-ортопед
Назначение медикаментозного и немедикаментозного метода лечения:
ревматолог, эндокринолог или травматолог-ортопед
Наблюдение за эффективностью лечения:
терапевт/ВОП

| 1 1 5 |
Остеопороз
Диагностика заболевания
Для диагностики заболевания: выявление снижения минеральной плотности костной ткани по денситометрии или перенесенного низкоэнергетического перелома.
Симптомы заболевания, имеющие диагностическое значение:
• боль в спине, возникающая при длительном стоянии и быстро проходящая при разгрузке спины;
• изменение осанки (усиление грудного кифоза и/или выпрямление поясничного лордоза);
• уменьшение роста на 4 см или более по сравнению с максимальным (в юности);
• расстояние между ребрами и крыльями подвздошных костей менее 2 пальцев;
• низкоэнергетический перелом (возникший при действии силы, соответствующей падению с высоты собственного роста или меньшей).
Действия терапевта (ВОП)
при подозрении на заболевание
Обязательные лабораторные исследования:
• клинический анализ крови;
• биохимический анализ: клиренс креатинина (скорость клубочковой фильтрации), щелочная фосфатаза, магний, печеночные ферменты, глюкоза;
• ионизированный кальций крови, неорганические фосфаты крови, суточная моча на кальций;
25ОН-витамин D;
• расчет FRAX (десятилетняя вероятность развития низкоэнергетического перелома).
Обязательные инструментальные исследования:
• денситометрия (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия поясничного отдела позвоночника и проксимальных отделов бедра– ДРА);
• рентгенография Th4-L5 позвонков в стандартной боковой проекции.
Консультации специалистов
Ревматолог/эндокринолог – при подозрении на заболевание, при подозрении на вторичный характер остеопороза.
Ортопед/нейрохирург при наличии показаний к вертебропластике или кифопластике.
Врач ЛФК – для подбора комплекса гимнастики после установления диагноза.
Действия терапевта (ВОП) при декомпенсации
заболевания (период подбора/коррекции терапии)
Кратность осмотра –
однократно через 3 месяца (в случае выявления нарушений обмена кальция).
Обязательные лабораторно-инструментальные исследования:
• через 3 месяца лечения (в случае выявления нарушений обмена кальция):
• ионизированный кальций крови;
• фосфор крови;
• суточная моча на кальций.

| 1 1 6 |
Краткие алгоритмы диспансерного наблюдения пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями
Консультации специалистов
Ревматолог – при неэффективности лечения.
Травматолог-ортопед – по рекомендации ревматолога.
Диспансерное наблюдение – пожизненно
Кратность осмотра – 1 раз в год.
Обязательные лабораторно-инструментальные исследования:
рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника – 1 раз в год;
двухэнергетическая рентгеновская денситометрия – 1 раз в 1–2 года (по показаниям);
исследование ионизированного кальция крови и кальция суточной мочи – 1 раз в год.
Консультации специалистов
Ревматолог или эндокринолог – в случае неэффективности или плохой переносимости лечения.
Лечение
Изменение образа жизни:
коррекция питания (продукты, богатые кальцием);
отказ от курения и злоупотребления алкоголем.
Медикаментозное лечение
Показания
к назначению
Препараты по МНН
(примерный перечень)
Комментарии
Витамины и микроэлементы
Коррекция обмена кальция и витамина D, профилактика и лечение остеопороза
• Кальций 0–1 г/сут. внутрь
• Витамин D3 800–2000 МЕ/сут. внутрь
6000–15 000 МЕ в неделю
(с учетом уровня витамина D)
Препараты, воздействующие на костный метаболизм
Лечение остеопороза
• Алендронат 70 мг внутрь
1 раз в неделю (строго по инструкции)
• Ризендронат 35 мг внутрь
1 раз в неделю (строго по инструкции)
• Золендроновая кислота 5 мг в/в капельно
Вводится в течение 20 мин., 1 раз в год
• Деносумаб 60 мг подкожно
1 раз в 6 месяцев
• Терипаратид 20 мкг подкожно
Ежедневно
• Ибандронат 3 мг (3 мл) для в/в струйно
1 раз в 3 месяца (строго по инструкции)
• Ибандронат 150 мг 1 таб. внутрь
1 раз в месяц
Немедикаментозное лечение:
• ходьба и физические упражнения (упражнения с нагрузкой весом тела, силовые упражнения и тренировка равновесия);
• образовательные программы («Школа здоровья для пациентов с остеопорозом»);
• ношение жестких и полужестких корсетов для снижения выраженности болевого синдрома после перелома позвонка. Длительное ношение корсета может привести к слабости мышц спины, и как следствие – к плохим отдаленным результатам;
• при высоком риске падений – мероприятия, направленные на его снижение.