Файл: Краткие алгоритмы диспансерного наблюдения пациентов.pdf

| 1 0 5 |
Другие интерстициальные легочные болезни
Лабораторно-инструментальные исследования:
• ОАК;
• обзорная рентгенография ОГК;
• компьютерная томография высокого разрешения;
• спирометрия.
Консультации специалистов
Пульмонолог.
Лечение
Изменение образа жизни:
• отказ от курения.
Медикаментозная терапия
Рекомендации пульмонолога.

Заболевание или
состояние (группа
заболеваний или
состояний), при
наличии которых
устанавливается
диспансерное
наблюдение
Мини-
мальная
перио-
дичность
диспан-
серных
приемов
(осмо-
тров,
консуль-
таций)
Контролируемые показа-
тели состояния здоровья в
рамках проведения диспан-
серного наблюдения
Длительность
диспансерного
наблюдения
Примечания
Пациенты, перенесшие острую почечную недостаточность, в стабильном состоянии, с хронической почечной недостаточностью
1-й стадии
N18.1 4 раза в год
АД (согласно клиническим рекомендациям).
ХС-ЛПНП (согласно клиническим рекомендациям).
Скорость клубочковой фильтрации < 14> (согласно клиническим рекомендациям)
По рекомендации врача-нефролога
Прием (осмотр, консультация) врача-нефролога –
1 раз в год
Пациенты, страдающие хронической болезнью почек (независимо от ее причины и стадии), в стабильном состоянии с хронической почечной недостаточностью
1-й стадии
N18.1 4 раза в год
АД (согласно клиническим рекомендациям).
СКФ (согласно клиническим рекомендациям).
ХС-ЛПНП (согласно клиническим рекомендациям)
Пожизненно
Прием (осмотр, консультация) врача-нефролога –
1 раз в год
Пациенты, относящиеся к группам риска поражения почек
N18.9
Не реже
1 раза в год
АД (согласно клиническим рекомендациям).
СКФ (согласно клиническим рекомендациям)
По рекомендации врача-нефролога
Прием (осмотр, консультация) врача-нефролога –
1 раз в год
25–27. ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
ПОЧЕК
(N18.0; N18.1; N18.2; N18.3, N18.4; N18.5; N18.9)

| 1 0 7 |
Диспансерное наблюдение
Диспансерному наблюдению подлежат все пациенты с ХБП, а также лица с высоким риском ее развития.
Лица из группы риска развития ХБП, а также пациенты с ХБП с умеренным комбинированным риском терминальной почечной недостаточности (ТПН) и сердечно-сосудистых осложнений (ССО) проходят диспансерное наблюдение у участкового врача, пациенты с ХБП с высоким и очень высоким риском – совместно участковым врачом и нефрологом.
Факторы риска развития ХБП, требующие диспансерного наблюдения:
• сахарный диабет;
• артериальная гипертония;
• другие сердечно-сосудистые заболевания (ИБС, хроническая сердечная недостаточность, поражение периферических артерий и сосудов головного мозга);
• обструктивные заболевания мочевых путей (камни, аномалии мочевых путей, заболевания простаты, нейрогенный мочевой пузырь);
• аутоиммунные и инфекционные системные заболевания (системная красная волчанка, васкулиты, ревматоидный артрит, инфекционный эндокардит, НВV-, HCV, ВИЧ-инфекция);
• болезни нервной системы и суставов, требующие регулярного приема анальгетиков и НПВП
(не менее 1 дозы в неделю или 4 доз в месяц);
• случаи терминальной почечной недостаточности или наследственные заболевания почек в семейном анамнезе;
• ОПН или нефропатия беременных в анамнезе;
• случайное выявление гематурии или проеинурии, изменений в почках по данным УЗИ в прошлом.
Гиперлипидемия, ожирение, возраст старше 50 лет, курение, злоупотребление алкоголем являются признанными факторами риска развития ХБП, однако не рассматриваются в качестве самостоятельных показаний к диспансерному наблюдению.
Диагностика заболевания
Хроническая болезнь почек (ХБП) – наднозоогическое понятие, объединяющее всех пациентов с сохраняющимися в течение трех и более месяцев признаками повреждения почек и/или снижением их функции.
Диагноз ХБП следует устанавливать на основании следующих критериев:
• наличие любых клинических маркеров повреждения почек, подтвержденных с интервалом не менее 3 месяцев;
• любые маркеры необратимых структурных изменений органа, выявленные однократно при прижизненном морфологическом исследовании органа или при его визуализации;
• снижение СКФ < 60 мл/мин./1,73 м
2
в течение трех и более месяцев, вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек.
Основные маркеры повреждения почек
Маркер
Замечания
Альбуминурия/протеинурия
Стойкое повышение экскреции альбумина с мочой
Стойкие изменения в осадке мочи
Эритроцитурия, цилиндрурия, лейкоцитурия
Изменения почек при визуализирующих методах исследования
Аномалии развития почек, кисты, гидронефроз, изменение размеров почек и др.
Изменения состава крови и мочи
Изменения сывороточной и мочевой концентрации электролитов, нарушения КОС и др.
Стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин./1,73 м
2
При отсутствии других маркеров повреждения почек
Патоморфологические изменения в ткани почек, выявленные при прижизненной нефробиопсии
Изменения, указывающие на «хронизацию» процесса
Хроническая болезнь почек

| 1 0 8 |
Краткие алгоритмы диспансерного наблюдения пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями
Стадии ХБП
Стадия ХБП
Описание
СКФ (мл/мин./1,73 м
2
)
С1
Высокая или оптимальная СКФ
≥ 90
С2
Незначительно сниженная СКФ
60–89
С3а
Умеренно сниженная СКФ
45–59
С3б
Существенно сниженная СКФ
30–44
С4
Резко сниженная СКФ
15–29
С5
Терминальная почечная недостаточность
< 15
Шкала оценки комбинированного риска терминальной почечной
недостаточности (ТПН) и сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у лиц,
отнесенных в группу риска ХБП при терпевтическом обследовании
Протеинурия
Отсутствует или следовая < 0,5 г/л
Повышенная > 0, 5 г/л
СКФ мл/мин./ 1,73 м
2
≥ 90
Отсутствие ХБП или ХБП с умеренным риском
ХБП с высоким риском
60–89
Отсутствие ХБП или ХБП с умеренным риском
ХБП с высоким риском
45–59
ХБП с высоким риском
ХБП с очень высоким риском
30–44
ХБП с очень высоким риском
ХБП с очень высоким риском
15–29
ХБП с очень высоким риском
ХБП с очень высоким риском
< 15
ХБП с очень высоким риском
ХБП с очень высоким риском
Основные показания к амбулаторной консультации нефролога –
впервые выявленные и подтвержденные при повторном исследовании:
• протеинурия;
• альбуминурия ≥ 30 мг/сут. (мг/г);
• гематурия;
• снижение СКФ ниже 60 мл/мин.;
• повышение креатинина или мочевины крови;
• АГ, впервые выявленная в возрасте моложе 40 лет или старше 60 лет. Резистентная к лечению АГ;
• тубулопатии (никтурия, полиурия, гипоизостенурия, глюкозурия).
Основные показания к специализированному
нефрологическому стационарному обследованию:
• олигурия (диурез менее 50 мл/сут.), анурия;
• быстропрогрессирующее снижение функции почек (удвоение уровня креатинина крови менее чем за 2 мес.);
• впервые выявленное снижение СКФ ниже 30 мл/мин. или уровень креатинина
≥ 250 мкмоль/л (м) и ≥ 200 мкмоль/л (ж);
• нефротический синдром (протеинурия более 3 г/сут.);
• впервые выявленный выраженный мочевой синдром (протеинурия более 1 г/сут.).

| 1 0 9 |
Алгоритм диспансерного наблюдения лиц с факторами риска ХБП
и пациентов с ХБП в зависимости от риска ТПН и ССО
Заболевание,
состояние
Регулярность
профилактических
посещений
Рекомендуемые вмешательства и методы исследования во время профилактических посещений
1 и более
факторов
риска ХБП
При наличии
1 фактора риска –
1 раз в 3 года.
При сочетании нескольких факторов риска –
1 раз в год
– Сбор жалоб и анамнеза, активный опрос на наличие, характер и выраженность болей в поясничной области, отеков, никтурии;
– опрос и краткое консультирование по поводу курения, характера питания, физической активности;
– уточнение фактора приема анальгетиков, НПВП и других препаратов, обладающих нефротоксичностью;
– уточнение факта приема гипотензивных препаратов при наличии показаний;
– уточнение факта приема гиполипидемических, антиагрегантных и гипогликемических препаратов при наличии показаний;
– измерение АД – при каждом посещении;
– анализ данных СКАД;
– уточнение характера гипотензивной терапии (при наличии АГ);
– общий осмотр и физикальное обследование, включая измерение индекса массы тела и окружности талии, – при каждом посещении;
– общий анализ мочи – при каждом посещении;
– анализ крови биохимический с определением содержания креатинина, мочевой кислоты, общего холестерина, триглицеридов, глюкозы – при каждом посещении;
– расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле СКD-EPI – при каждом посещении;
– УЗИ почек (для лиц с наличием прямых родственников с ХБП, для пациентов с гематурией);
– вакцинация от гриппа (при отсутствии противопоказаний у больных с аутоиммунными заболеваниями почек) – ежегодно;
– при наличии АГ, СД 2-го типа, ИБС, ЦВБ осуществляется ДН также и по алгоритму при этих заболеваниях;
– корректировка терапии (при необходимости);
– объяснение пациенту и/или обеспечение его памяткой по алгоритму неотложных действий при жизнеугрожающем состоянии, вероятность развития которого у пациента наиболее высокая
ПУ < 0,5
СКФ ≥ 60
(ХБП с
умеренным
риском ТПН и
ССО)
1 раз в год
Консультации нефролога:
первичная – при выявлении
ХБП, повторная – при ухудшении течения ХБП, то есть появлении
ПУ > 0,5 и/или снижении СКФ до уровня < 60
– Опрос на наличие болей в поясничной области, отеков, никтурии
– Опрос и краткое консультирование по поводу курения, характера питания, физической активности;
– уточнение фактора приема анальгетиков, НПВП и других препаратов, обладающих нефротоксичностью;
– уточнение факта приема гипотензивных препаратов при наличии показаний;
– уточнение факта приема гиполипидемических, антиагрегантных и гипогликемических препаратов при наличии показаний;
– измерение АД – при каждом посещении;
– анализ данных СКАД;
– уточнение характера гипотензивной терапии (при наличии АГ);
– общий осмотр и физикальное обследование, включая измерение индекса массы тела и окружности талии, – при каждом посещении;
– стратификация риска ТПН и ССО – при каждом посещении;
– общий анализ мочи – при каждом посещении;
– анализ крови биохимический с определением содержания креатинина, мочевой кислоты, общего холестерина, триглицеридов, глюкозы – при каждом посещении;
– расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле СКD-EPI – при каждом посещении;
– УЗИ почек при взятии под ДН, далее – по назначению нефролога;
– вакцинация от гриппа (при остсутствии противопоказаний у больных с аутоиммунными заболеваниями почек) – ежегодно;
– при наличии АГ, СД 2-го типа, ИБС, ЦВБ осуществляется ДН также и по алгоритму при этих заболеваниях;
– корректировка терапии (при необходимости);
– объяснение пациенту и/или обеспечение его памяткой по алгоритму неотложных действий при жизнеугрожающем состоянии, вероятность развития которого у пациента наиболее высокая
Хроническая болезнь почек

| 1 1 0 |
Краткие алгоритмы диспансерного наблюдения пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями

Заболевание,
состояние
Регулярность
профилактических
посещений
Рекомендуемые вмешательства и методы исследования во время профилактических посещений
ПУ ≥ 0,5
и СКФ ≥ 60
или
СКФ 45–59,
независимо
от уровня ПУ
(ХБП
с высоким
риском
ТПН и ССО)
Не менее 1 раза в 6 месяцев.
Наблюдение нефролога не менее 1 раза в год
– Опрос на наличие болей в поясничной области, отеков, никтурии;
– опрос на наличие и выраженность боли в грудной клетке и одышки при физической нагрузке, эпизодов кратковременной слабости в конечностях, онемения половины лица или конечностей;
– опрос и краткое консультирование по поводу курения, характера питания, физической активности;
– уточнение фактора приема анальгетиков, НПВП и других препаратов, обладающих нефротоксичностью;
– уточнение характера антипротеинурической терапии препаратами, блокирующими ренин- ангиотензиновую систему (при наличии ПУ > 0,5);
– уточнение характера гипотензивой терапии (при наличии АГ);
– уточнение характера гиполипидемической, антиагрегантной терапии;
– уточнение факта приема гипогликемических препаратов и препаратов, снижающих мочевую кислоту – при наличии показаний;
– измерение АД – при каждом посещении;
– анализ данных СКАД;
– общий осмотр и физикальное обследование, включая измерение индекса массы тела и окружности талии, – при каждом посещении;
– стратификация риска ТПН и ССО – при каждом посещении;
– общий анализ мочи при взятии под ДН, далее – по назначению нефролога;
– исследование мочи на альбуминурию – не менее 1 раза в год (у пациентов с АГ и сахарным диабетом и ПУ < 0,5);
– общий анализ крови при взятии под ДН, далее – по назначению нефролога;
– анализ крови биохимический с определением содержания креатинина, мочевой кислоты, общего холестерина, триглицеридов, глюкозы, натрия, калия – при взятии под ДН, далее – по назначению нефролога;
– расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле СКD-EPI – при каждом посещении;
– УЗИ почек при взятии под ДН, далее – по назначению нефролога;
– вакцинация от гриппа (при отсутствии противопоказаний у больных с аутоиммунными заболеваниями почек) – ежегодно;
– при наличии АГ, СД 2-го типа, ИБС, ЦВБ осуществляется ДН также и по алгоритму при этих заболеваниях;
– корректировка терапии (при необходимости);
– объяснение пациенту и/или обеспечение его памяткой по алгоритму неотложных действий при жизнеугрожающем состоянии, вероятность развития которого у пациента наиболее высокая
ПУ ≥ 0,5
и СКФ 30–59
или
СКФ 30–44,
независимо
от уровня ПУ
(ХБП с очень
высоким
риском
ТПН и ССО)
Не менее 1 раза в 3 месяца.
Наблюдение нефролога не менее 1 раза в
6 месяцев
– Опрос на наличие болей в поясничной области, отеков, никтурии;
– опрос на наличие и выраженность боли в грудной клетке и одышки при физической нагрузке, эпизодов кратковременной слабости в конечностях, онемения половины лица или конечностей;
– опрос и краткое консультирование по поводу курения, характера питания, физической активности;
– уточнение фактора приема анальгетиков, НПВП и других препаратов, обладающих нефротоксичностью;
– уточнение характера антипротеинурической терапии препаратами, блокирующими ренин- ангиотензиновую систему (при наличии ПУ > 0,5);
– уточнение характера гипотензивой терапии (при наличии АГ);
– уточнение характера гиполипидемической, антиагрегантной терапии;
– уточнение факта приема гипогликемических препаратов и препаратов, снижающих мочевую кислоту, – при наличии показаний;
– измерение АД – при каждом посещении;
– анализ данных СКАД;
– общий осмотр и физикальное обследование, включая измерение индекса массы тела и окружности талии, – при каждом посещении;
– стратификация риска ТПН и ССО – при каждом посещении;
– общий анализ мочи при взятии под ДН, далее – по назначению нефролога;
– исследование мочи на альбуминурию (у пациентов с АГ и сахарным диабетом и ПУ < 0,5) – при взятии под ДН, далее – по назначению нефролога;
– общий анализ крови при взятии под ДН, далее – по назначению нефролога;
– анализ крови биохимический с определением содержания креатинина, мочевой кислоты, общего холестерина, триглицеридов, глюкозы, натрия, калия, кальция, фосфора, альбумина – при каждом посещении;
– расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле СКD-EPI – при каждом посещении;
– УЗИ почек при взятии под ДН, далее – по назначению нефролога;
– вакцинация от гриппа (при остсутствии противопоказаний у больных с аутоиммунными заболеваниями почек) – ежегодно;
– при наличии АГ, СД 2-го типа, ИБС, ЦВБ осуществляется ДН также и по алгоритму при этих заболеваниях;
– объяснение пациенту и/или обеспечение его памяткой по алгоритму неотложных действий при жизнеугрожающем состоянии, вероятность развития которого у пациента наиболее высокая
Примечения: ПУ – протеинурия, СКФ – скорость клубочковой фильтрации, ТПН – терминальная почечная недостаточность,
ССО – сердечно-сосудистые осложнения, СКАД – самостоятельный контроль АД.

| 1 1 1 |
Пациенты с ХБП очень высокого риска ТПН и ССО с СКФ < 30 мл/мин. направляются к нефрологу для подготовки к замесительной почечной терапии.
Медикаментозное лечение
Группы препаратов, назначаемых при ХБП с целью
нефро-, кардиопротекции, и особенности их применения
Направление нефро-,
кардиопротекции
Группы препаратов
Тактика применения при ХБП
Антипротеинурическая
(нефропротективная) терапия
ИАПФ
БРА
Рекомендуются при протеинурии > 0,5 г/л (IА) и могут быть эффективны при альбуминурии 30–300 мг/г (IIbC).
Антипротеинурический эффект развивается постепенно и достигает максимума через 3–6 месяцев лечения.
ИАПФ и БРА сопоставимы по влиянию на протенурию, БРА отличаются меньшим риском сухого кашля, ангионевротического отека и гиперкалиемии.
Назначаются под тщательным контролем креатинина и СКФ до и через 5–7 дней после назначения. Повышение уровня креатинина на 30% после их назначения допустимо и свидетельствует об их эффективности (устранение феномена гиперфильтрации); на
30–49% требует уменьшения дозы, на 50% и более – немедленной отмены.
Риск ОПН резко увеличивается на фоне гиоволемии, при сочетании с анальгетиками и
НПВП, при введении рентген-контрастных средств.
Назначаются под контролем калия сыворотки крови. При его уровне 5,0–5,4 ммоль/л – назначать с большой осторожностью в сочетании с низкокалиевой диетой и салуретиком.
При уровне калия > 5,5 ммоль/л данные препараты противопоказаны.
Противопоказаны при двустороннем стенозе почечных артерий
Лечение артериальной гипертонии
ИАПФ и БРА
При альбуминурии менее 30 мг/г могут применяться с целью контроля АД (не имеют преимуществ перед другими препаратами). Противопоказания и побочные действия – см. выше
Ингибитор ренина
Может применяться в виде монотерапии при альбуминурии менее 30 мг/г с целью снижения АД. Противопоказания и побочные действия – такие же, как у ИАПФ и
БРА. Изучение комбинации ингибитора ренина с БРА не показало преимуществ по эффективности перед монотерапией БРА, но сопровождалось высокой частотой гиперкалиемии и эпизодов гипотонии
Антагонисты кальция
Препараты 2–3-го ряда.
Некоторые антагонисты кальция (нифедипин, амлодипин) могут усиливать протеинурию, однако этот эффект нивелируется при сочетании с ИАПФ или БРА
Диуретики
Препараты 2–3-го ряда.
Салуретики значительно усиливают антипротенурический эффект ИАПФ и БРА.
Эффективность тиазидов снижается при ХБП С3А-3Б; при ХБП С4-5 они не рекомендуются. При СКФ менее 45 мл/мин. предпочтительны петлевые мочегонные.
Опасность гиперурикемии и уратного криза при назначении тиазидов или петлевых диуретиков.
Антагонисты альдостерона обладают хорошим антигипертензивным, а также нефро- и кардиопротективным эффектом. Однако необходим строгий контроль калия, особенно при комбинации с ИАПФ или БРА. Альдактон вызывает у мужчин эндокринные и онкологические осложнения, в отличие от селективного эплеренона. Альдактон противопоказан при СКФ < 30, эплеренон – при СКФ < 45 мл/мин.
Бета- адреноблокаторы
Препараты 3–4-го ряда.
Не обладают нефропротективным действием, однако снижают риск ССО.
Преимущество – кардиоселективным средствам
Агонисты имидазолиновых рецепторов
Препараты 3–4-го ряда.
Обладают преимуществом при метаболическом синдроме
Альфа- адреноблокаторы
Препараты 4–5-го ряда при резистентой артериальной гипертонии.
Не обладают нефропротективным действием, но эффективно снижают АД.
Опасность ортостатической гипотонии
Альфа-, бета- адреноблокаторы
Хроническая болезнь почек