Файл: Краткие алгоритмы диспансерного наблюдения пациентов.pdf

| 6 |
Содержание
21. Бронхоэктазия (J47.0) ............................................................................................................90
Диагностика заболевания ............................................................................................................................91
Действия терапевта (ВОП) при подозрении на заболевание ......................................................91
Действия терапевта (ВОП) при обострении заболевания
(период подбора/коррекции терапии) ...................................................................................................91
Диспансерное наблюдение .........................................................................................................................92
Лечение .................................................................................................................................................................92
22. Бронхиальная астма (J45.0) .................................................................................................94
Диагностика заболевания ............................................................................................................................95
Действия терапевта (ВОП) при подозрении на заболевание ......................................................95
Действия терапевта (ВОП) при обострении заболевания
(период подбора/коррекции терапии) ...................................................................................................95
Диспансерное наблюдение .........................................................................................................................96
Лечение .................................................................................................................................................................96
23. Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках (J12);
пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae (J13);
пневмония, вызванная Haemophilus influenzae
[палочкой Афанасьева – Пфейффера] (J14)......................................................................99
Диагностика заболевания ......................................................................................................................... 100
Действия терапевта (ВОП) при подозрении на заболевание ................................................... 100
Действия терапевта (ВОП) ......................................................................................................................... 101
Диспансерное наблюдение ...................................................................................................................... 101
Лечение .............................................................................................................................................................. 102
24. Другие интерстициальные легочные болезни (J84.1) ...................................................103
Диагностика заболевания ......................................................................................................................... 104
Действия терапевта (ВОП) при подозрении на заболевание ................................................... 104
Действия терапевта (ВОП) при декомпенсации заболевания
(период подбора/коррекции терапии) ................................................................................................ 104
Диспансерное наблюдение ...................................................................................................................... 104
Лечение .............................................................................................................................................................. 105
25– 27. Хроническая болезнь почек
(N18.0; N18.1; N18.2; N18.3, N18.4; N18.5; N18.9) .......................................................106
Диспансерное наблюдение ...................................................................................................................... 107
Диагностика заболевания ......................................................................................................................... 107
Медикаментозное лечение ....................................................................................................................... 111
28. Остеопороз (М80–М82) ......................................................................................................114
Диагностика заболевания ......................................................................................................................... 115
Действия терапевта (ВОП) при подозрении на заболевание ................................................... 115
Действия терапевта (ВОП) при декомпенсации заболевания
(период подбора/коррекции терапии) ................................................................................................ 115
Диспансерное наблюдение ...................................................................................................................... 116
Лечение .............................................................................................................................................................. 116

Краткие алгоритмы
диспансерного
наблюдения
пациентов
с хроническими
неинфекционными
заболеваниями

Заболевание или состояние (группа
заболеваний или состояний), при наличии
которых устанавливается диспансерное
наблюдение
Минималь-
ная пери-
одичность
диспан-
серных
приемов
(осмотров,
консульта-
ций)
Контролиру-
емые показа-
тели состояния
здоровья в
рамках прове-
дения диспан-
серного наблю-
дения
Длительность
диспансер-
ного наблю-
дения
Примечания
Стабильная ишемическая болезнь сердца
(за исключением следующих заболеваний или состояний, по поводу которых осущест- вляется диспансерное наблюдение врачом- кардиологом:
• стенокардия III–IV ФК в трудоспособном возрасте;
• перенесенный инфаркт миокарда и его осложнения в течение 12 месяцев после оказания медицинской помощи в стационарных условиях медицинских организаций;
• период после оказания высокотехнологичных методов лечения, включая кардиохирургические вмешательства в течение 12 месяцев после оказания медицинской помощи в стационарных условиях медицинских организаций)
Не реже
2 раз в год
Артериальное давление (АД)
Частота сердечных сокращений
(ЧСС)
Холестерин липопротеидов низкой плотности
(ХС-ЛПНП)
(согласно клиническим рекомендациям)
Пожизненно
Прием
(осмотр, консультация) врача-кардиолога по медицинским показаниям
1. СТАБИЛЬНАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ
БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
(I20.1; I20.8; I20.9; I25.0; I25.1; I25.2; I25.5; I25.6; I25.8; I25.9)
Выявление пациента с данным заболеванием:
терапевт/ВОП
Установление диагноза:
терапевт/ВОП
Назначение медикаментозного и немедикаментозного метода лечения:
терапевт/ВОП
Наблюдение за эффективностью лечения:
терапевт/ВОП

| 9 |
Хроническая ишемическая болезнь сердца
(включая состояние после реваскуляризации)
(I20; I25)
Диагностика заболевания
Характеристики дискомфорта в связи с ишемией миокарда (стенокардией) можно разделить на
4 категории: локализация, характер, длительность и связь с нагрузкой и другими усугубляющими или облегчающими факторами.
Традиционная клиническая классификация боли в грудной клетке
• Типичная стенокардия (определенная): соответствует всем трем следующим характеристикам: дискомфорт за грудиной характерного качества и длительности; провоцируется нагрузкой или эмоциональным стрессом; проходит в покое и/или через несколько минут после приема нитратов.
• Атипичная стенокардия (вероятная): соответствует двум из этих характеристик.
• Неангинозная боль в грудной клетке: соответствует только одной из этих характеристик.
Действия терапевта (ВОП)
при подозрении на заболевание
Физикальное обследование:
• индекс массы тела;
• пальпация пульса на периферических артериях;
• аускультация сонных и бедренных артерий;
• измерение лопаточно-плечевого индекса;
• признаки сопутствующей патологии (заболевание щитовидной железы, почек, сахарный диабет, анемия).
Обязательные лабораторные исследования:
• клинический анализ крови;
• биохимическое исследование крови (общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, ТГ, глюкоза крови, калий, креатинин и расчет СКФ, Т4, ТТГ).
• скрининг на потенциальный СД 2-го типа: HbAlc и глюкоза плазмы натощак.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРЕДТЕСТОВОЙ ВЕРОЯТНОСТИ ИБС
Возраст, лет
Типичная стенокардия
Атипичная стенокардия
Неангинозная боль
мужчины
женщины
мужчины
женщины
мужчины
женщины
30–39
59
28
29
10
18
5
40–49
69
37
38
14
25
8
50–59
77
47
49
20
34
12
60–69
84
58
59
28
44
17
70–79
89
68
69
37
54
24
80 и более
93
76
78
47
65
32
вероятность ИБС > 85% – очень высокая, нагрузочный тест не показан*
вероятность 66–85% (или ФВ < 50%) – стресс-визуализация*
вероятность 16–65% (или ФВ ≥ 50%) – нагрузочный тест без визуализации*
вероятность < 15% – очень низкая, нагрузочный тест не показан
Консультации специалистов
Окулист – при наличии сахарного диабета, у молодых пациентов.
* Кардиолог – при вероятности ИБС 16–85% и более.
Хроническая ишемическая болезнь сердца

| 1 0 |
Краткие алгоритмы диспансерного наблюдения пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями
Обязательные инструментальные исследования:
• ЭКГ в покое;
• Трансторакальная ЭхоКГ;
• Ультразвуковое исследование сонных артерий у пациентов с подозрением на СИБС без установленного атеросклеротического заболевания.
Консультации специалистов
Кардиолог –во всех случаях для решения вопроса о реваскуляризации и коррекции терапии.
Действия терапевта (ВОП) при декомпенсации
заболевания (период подбора/коррекции терапии)
При декомпенсации заболевания, то есть при возникновении острого коронарного синдрома, показана экстренная госпитализация пациента!
Диспансерное наблюдение – пожизненно
Кратность осмотра:
• при наличии стенокардии напряжения I–IV ФК стабильного течения – 2–4 раза в год;
• при наличии инфаркта миокарда сроком давности более 12 мес. – 1 раз в 6 мес.
Обязательные лабораторно-инструментальные исследования:
• ЛПНП – 8±4 недели после начала терапии/коррекции дозы статинов, далее – 1 раз в год;
• ЭКГ – 1 раз в 6 мес.;
• ЭхоКГ – 1 раз в год.
Консультации специалистов
Кардиолог – при наличии стенокардии III–IV ФК – 4 раза в год;
при наличии перенесенного инфаркта миокарда – первые 12 месяцев наблюдается у кардиолога.
Лечение
Изменение образа жизни и контроль факторов риска:
• полный отказ от курения;
• диета с ограничением животных жиров по типу средиземноморской.
• снижение веса (до достижения нормальных значений ИМТ, то есть ИМТ <25 кг/м
2
);
• уровень физической активности определяется индивидуально с учетом функционального класса стенокардии;
• контроль АД (цель – снижение АД менее 130/80 мм рт. ст.), уровня глюкозы и гликированного гемоглобина (при необходимости), липидов (цель – снижение ХСЛПНП менее 1,4 ммоль/л).
Решение вопроса о реваскуляризации миокарда
Консультация кардиолога.
Медикаментозное лечение
Показания к назначению
Препараты по МНН
(примерный перечень)
Комментарии
АНТИАГРЕГАНТЫ
Уменьшение риска тромбообразования, улучшение прогноза жизни
• Ацетилсалициловая кислота –
75–100 мг/сут.
• Клопидогрел – 75 мг/сут.
При непереносимости ацетилсалициловой кислоты

| 1 1 |
Хроническая ишемическая болезнь сердца
Показания к назначению
Препараты по МНН
(примерный перечень)
Комментарии
СТАТИНЫ
Коррекция дислипидемии, улучшение прогноза жизни
• Аторвастатин 10–40 мг/сут.
Назначение статинов показано всем пациентам с ИБС
Целевой уровень ХСЛПНП
< 1,8 ммоль/л. Если не удается достигнуть этого уровня – консультация кардиолога
• Розувастатин 10–20 мг/сут.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
Улучшение прогноза, особенно при сопутствующей артериальной гипертонии,
ФВЛЖ ≤ 40%, сахарном диабете или ХБП
• Периндоприл 5–10 мг/сут.
• Рамиприл 5–10 мг/сут.
• Эналаприл 5–20 мг/сут.
• Лизиноприл 10–20 мг/сут.
Для уменьшения общей смертности, риск развития ИМ, инсульта и сердечной недостаточности
Блокаторы рецепторов к ангиотензину II
Улучшение прогноза, особенно при сопутствующей артериаль- ной гипертонии, ФВЛЖ ≤ 40%, сахарном диабете или ХБП
• Валсартан 80–320 мг/сут.
• Кандесартан 4–16 мг/сут.
• Лозартан 25–100 мг/сут.
Может быть альтернативой для пациентов с СИБС, если ингибиторы
АПФ не показаны или не переносятся
β-адреноблокаторы (β-АБ)
Антиишемические препараты первого ряда при стенокардии для контроля ЧСС и симптомов, препараты 1-й линии
• Бисопролол – 1,25–10 мг/сут.
• Карведилол – 6,25–100 мг/сут.
• Метопролола сукцинат/тартрат
(CR) – 12,5–200 мг/сут.
• Небиволол – 1,25–10 мг/сут.
БЛОКАТОРЫ Сa-КАНАЛОВ
Антиишемические препараты выбора при стенокардии, для контроля симптомов, препараты 1-й линии
• Верапамил 80–240 мг/сут.
• Дилтиазем 90–180 мг/сут.
• Амлодипин 2,5–10 мг/сут.
• Фелодипин 2,5–10 мг/сут.
• Нифедипин 30–90 мг/сут.
Применять только пролонгированные формы
КОРОТКОДЕЙСТВУЮЩИЕ И ПРОЛОНГИРОВАННЫЕ НИТРАТЫ
Приступы стенокардиии, ухудшающие качество жизни
• Нитроглицерин 0,3–1,5 мг во время приступа
• Изосорбида динитрат (5 мг сублингвально)
Для купирования приступов стенокардии напряжения
Для устранения ишемии, препараты 2-й линии
• Изосорбида динитрат 2,5–40 мг/сут. во время приступа/для профилактики приступов
• Изосорбида мононитрат 20–40 мг/сут.
Для профилактики стенокардии
25>

2. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
(I10; I11; I12; I13; I15)
Выявление пациента с данным заболеванием:
терапевт/ВОП
Установление диагноза:
терапевт/ВОП
Назначение медикаментозного и немедикаментозного метода лечения:
терапевт/ВОП
Наблюдение за эффективностью лечения:
терапевт/ВОП
Заболевание или состояние (группа
заболеваний или состояний), при наличии
которых устанавливается диспансерное
наблюдение
Минималь-
ная пери-
одичность
диспан-
серных
приемов
(осмотров,
консульта-
ций)
Контролиру-
емые показа-
тели состояния
здоровья в
рамках прове-
дения диспан-
серного наблю-
дения
Длительность
диспансер-
ного наблю-
дения
Примечания
Артериальная гипертония 1–3 степени, за исключением резистентной артериальной гипертонии
Не реже
2 раз в год
АД (согласно клиническим рекомендациям)
ХС-ЛПНП
(согласно клиническим рекомендациям)
Пожизненно
Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога по медицинским показаниям

| 1 3 |
Артериальная гипертензия
Диагностика заболевания
Для диагностики заболевания обязательно выявление повышения уровня САД ≥ 140 мм рт. ст. и/или ДАД ≥ 90 мм рт. ст. в кабинете у врача (выявленное дважды) или ≥130/80 мм рт. ст. за
24 ч, ≥135/85 мм рт. ст. в дневной период и ≥120/70 мм рт. ст. во время ночного сна по данным суточного мониторирования АД и/или ≥135/85 мм рт. ст. домашнего измерения АД.
Симптомы заболевания, имеющие диагностическое значение:
специфических симптомов нет, возможно наличие головной боли, головокружения, мелькания мушек перед глазами.
Действия терапевта (ВОП)
при подозрении на заболевание
Физикальное обследование:
• вес, рост, ИМТ, окружность талии;
• неврологическое обследование и оценка когнитивного статуса;
• пальпация и аускультация сердца и сонных артерий, периферических артерий;
• АД на обеих руках (как минимум однократно);
• осмотр кожных покровов: признаки нейрофиброматоза (феохромоцитома);
• пальпация почек, аускультация почечных артерий для выявления шумов;
• выявление признаков синдрома Кушинга или акромегалии, заболеваний щитовидной железы.
Обязательные лабораторные исследования:
• клинический анализ крови (гемоглобин и/или гематокрит);
• клинический анализ мочи;
• биохимическое исследование крови (общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, ТГ, креатинин с расчетом СКФ, калий, натрий, глюкоза крови натощак, мочевая кислота);
• микроальбуминурия (у больных с метаболическим синдромом, диабетом и ожирением) или альбумин: креатинин (оптимально).
Обязательные инструментальные исследования:
• ЭКГ;
• суточное мониторирование АД (при клинических показаниях);
• ЭхоКГ;
• ЛПИ;
• дуплекс сонных артерий.
Действия терапевта (ВОП) при декомпенсации
заболевания (период подбора/коррекции терапии)
Кратность осмотра
1 раз в 2 недели.
Обязательные лабораторно-инструментальные исследования:
• измерение АД при каждом визите;
• общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, ТГ (контроль через 1 месяц после назначения статинов), креатинин с расчетом СКФ (контроль через 3 месяца при подозрении на ХБП), калий крови у пациентов с исходной ХБП при назначении ИАПФ или АРА через 7–10 дней;
• ЭКГ (при необходимости);
• клинический анализ мочи;

| 1 4 |
Краткие алгоритмы диспансерного наблюдения пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями
• микроальбуминурия (у больных с метаболическим синдромом, диабетом);
• домашнее измерение АД (за неделю) для контроля терапии и выявления диагноза;
• суточное мониторирование АД (при необходимости).
Консультации специалистов
Кардиолог – при неэффективности лечения; при наличии предтестовой вероятности ИБС от 16 до 85%.
Диспансерное наблюдение – пожизненно
Кратность осмотра
2 раза в год.
Лабораторно-инструментальные исследования:
• клинический анализ крови – 1 раз в год;
• клинический анализ мочи, микроальбуминурия – 1 раз в год;
• общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, ТГ, креатинин с расчетом СКФ – 1 раз в 6 мес.;
• ЭКГ – 1 раз в 6 мес.;
• ЭхоКГ – 1 раз в год;
• дуплекс сонных артерий.
Консультации специалистов
Кардиолог – при рефрактерной к лечению гипертонии.
Офтальмолог – 1 раз в год.
Лечение
Изменение образа жизни:
• отказ от курения;
• снижение веса (до достижения нормальных значений ИМТ);
• отказ от алкоголя;
• ограничение потребления поваренной соли (до 5–6 г/сут.);
• регулярные аэробные физические нагрузки;
• соблюдение режима сна и отдыха;
• ограничение животных жиров.
Медикаментозное лечение
Показания к назначению
Препараты по МНН
(примерный перечень)
Комментарии
Для купирования гипертонического неосложненного криза
Ингибиторы АПФ (ИАПФ)
• Каптоприл 6,25–50 мг/сут.
Применяется как препарат при неконтролируемом повышении АД
Агонисты имидазолиновых рецепторов
• Физиотенз 0,2–0,6 мг/сут.
Применяется как препарат при неконтролируемом повышении АД
Блокаторы Са-каналов
(БКК)
• Нифедепин-ретард 10 мг/сут.
Применяется как препарат при неконтролируемом повышении АД

| 1 5 |
Артериальная гипертензия
Показания к назначению
Препараты по МНН
(примерный перечень)
Комментарии
Для постоянной терапии артериальной гипертонии
Для снижения артериального давления
• Эналаприл 2,5–40 мг/сут.
• Лизиноприл 5–35 мг/сут.
• Рамиприл 2,5–10 мг/сут.
• Трандолаприл 0,5–4 мг/сут.
• Периндоприл 5–10 (4–8) мг/
сут.
• Фозиноприл 10–40 мг/сут.
Нельзя комбинировать с АРА!
Контролировать уровень калия, креатинина.
Не назначать при уровне калия
≥ 5,5 ммоль/л.
Противопоказаны при двустороннем стенозе почечных артерий (или стенозе артерии единственной почки)
β-адреноблокаторы
Для снижения артериального давления
• Бисопролол 1,25–10 мг/сут.
• Карведилол 3,125–50 мг/сут.
• Метопролол сукцинат/тартрат
12,5–200 мг/сут.
• Небиволол 5–10 мг/сут.
Не следует назначать как препарат первой линии у пациентов без дополнительных показаний к бета-адреноблокаторам
(таким, например, как недостаточность кровообращения). Обязателен контроль ЧСС. Нельзя комбинировать с недигидропиридиновыми БКК. Абсолютные противопоказания: брадикардия (ЧСС менее
50 уд. в минуту), СССУ, гипотония (САД менее
100 мм рт. ст.), AV-блокада II и III степени, бронхиальная астма
Блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА)
Для снижения артериального давления
• Кандесартан 4–32 мг/сут.
• Валсартан 80–320 мг/сут.
• Лозартан 50–100 мг/сут.
• Эпросартан 400–600 мг/сут.
• Ирберсартан 150–300 мг/сут.
• Телмисартан 40–80 мг/сут.
• Азилсартан 20–80 мг/сут.
• Олмесартан 20–40 мг/сут.
Нельзя комбинировать с ИАПФ!
Контролировать уровень калия, креатинина.
Не назначать при уровне калия
≥ 5,5 ммоль/л.
Абсолютные противопоказания: двусторонний стеноз почечных артерий
(или стеноз артерии единственной почки), беременность
Блокаторы Са-каналов (БКК)
Для снижения артериального давления
• Амлодипин 2,5–10 мг/сут.
• Фелодипин 2,5–10 мг/сут.
• Лерканидипин 10–20 мг/сут.
Недигидропиридиновые БКК нельзя комбинировать с
β
-адреноблокаторами!
• Верапамил (CR) 120–360 мг/сут.
• Дилтиазем (CR) 180–360 мг/сут.
• Нифедипин 30–90 мг/сут.
Применять только пролонгированные формы
Диуретики
Для снижения артериального давления
• Гидрохлортиазид 12,5–25 мг/
сут.
• Хлорталидон 12,5–25 мг/сут
• Индапамид 1,5–2,5 мг/сут.
Предпочтительно назначение в комбинации с ИАПФ или АРА.
Избегать назначения при сахарном диабете, подагре (кроме индапамида)
• Спиронолоктон 25 мг/сут.
При резистентной артериальной гипертензии.
Противопоказаны при уровне калия
≥ 5,5 ммоль/л