Файл: Краткие алгоритмы диспансерного наблюдения пациентов.pdf
Добавлен: 06.11.2023
Просмотров: 224
Скачиваний: 15
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
| 9 8 |
Краткие алгоритмы диспансерного наблюдения пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями
Показания
к назначению
Препараты по МНН (примерный перечень)
Комментарии
Ступень 4
Повышение дозы ИГКС в комбинации ИГКС/ДДБА:
• Беклометазон 800–1000 мкг/сут.
• Будесонид 400–800 мкг/сут.
• Флютиказон 250–500 мкг/сут.
• Мометазон 400–800 мкг/сут. в 1 или 2 приема.
Или терапия единым ингалятором: фиксированная комбинация ИГКС/ДДБА в мультидозовом ингаляторе 160/4,5 по 1–2 дозы утром и вечером плюс по потребности или ИГКС/ДДБА в виде дозированного аэрозоля 100/6 мг по 1–2 дозы утром и вечером плюс по потребности.
По потребности:
• КДБА
• Сальбутамол 100–200 мкг на прием
• Фенотерол/ипратропий 2 инг. на прием (при режиме терапии единым ингалятором ингаляции по потребности проводятся основным препаратом)
Возможно добавление
Монтелукаста 10 мкг/сут.
Добавление Тиотропия
10 мкг/сут. или 18 мкг/сут.
Добавление Теофиллина замедленного высвобождения
200–350 мг/сут.
Повышение дозы ИГКС
(до 1000–2000 мкг в эквиваленте БДП) +
ДДБА в два приема.
При неэффективности – направление к специалисту
Ступень 5
Максимальная доза ИГКС (см. ступень 4) в два приема.
Минимальная доза пероральных стероидов 5–7,5 мг преднизолона или эквивалент.
Или терапия единым ингалятором:
фиксированная комбинация ИГКС/ДДБА в мультидозовом ингаляторе 160/4,5 по 1–2 дозы утром и вечером плюс по потребности или ИГКС/
ДДБА в виде дозированного аэрозоля 100/6 мг по
1–2 дозы утром и вечером плюс по потребности
Тиотропий 10 или 18 мкг/сут. Анти-IgE-терапия
(Омализумаб)
По потребности:
• КДБА
• Сальбутамол 100–200 мкг
• Фенотерол/Ипратропий 2 инг. на прием (при режиме терапии единым ингалятором ингаляции по потребности проводятся основным препаратом)
Пациент, требующий лечения согласно ступени 5, нуждается в консультации специалиста для проведения дифференциального диагноза, возможного назначения анти-IgE- терапии и оценки необходимости системных кортикостероидов
23. ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ,
НЕ КЛАССИФИЦИРОВАННАЯ В ДРУГИХ РУБРИКАХ (J12);
ПНЕВМОНИЯ, ВЫЗВАННАЯ STREPTOCOCCUS
PNEUMONIAE (J13); ПНЕВМОНИЯ, ВЫЗВАННАЯ
HAEMOPHILUS INFLUENZAE
[ПАЛОЧКОЙ АФАНАСЬЕВА – ПФЕЙФФЕРА] (J14)
Выявление пациента с данным заболеванием:
терапевт/ВОП
Установление диагноза:
терапевт/ВОП
Назначение медикаментозного и немедикаментозного метода лечения:
терапевт/ВОП
Наблюдение за эффективностью лечения:
терапевт/ВОП
Заболевание или
состояние (группа
заболеваний или
состояний), при
наличии которых
устанавливается
диспансерное
наблюдение
Мини-
мальная
перио-
дичность
диспан-
серных
приемов
(осмо-
тров,
консуль-
таций)
Контролируемые показа-
тели состояния здоровья
в рамках проведения
диспансерного наблю-
дения
Длительность
диспансерного
наблюдения
Примечания
Состояние после перенесенной пневмонии
J12
J13
J14 1 раз в год
Сатурация кислорода в крови согласно клиническим рекомендациям
По рекомендации врача-пульмонолога
| 1 0 0 |
Краткие алгоритмы диспансерного наблюдения пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями
Диагностика заболевания
Лихорадка в сочетании с жалобами на острый кашель, одышку, отделение мокроты и/или боль в грудной клетке, связанную с дыханием или кашлем. Пациенты с ВП часто жалуются на немотивированную слабость, утомляемость, ознобы, сильное потоотделение по ночам.
Развитию ВП могут предшествовать симптомы поражения верхних дыхательных путей (боли в горле, насморк и др.). При тяжелой ВП клиническая картина может дополняться развитием СШ, острой ДН и другой органной дисфункции. Классическими объективными признаками являются отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, усиление голосового дрожания, укорочение (притупление) перкуторного звука над пораженным участком легкого, появление бронхиального дыхания, наличие фокуса мелкопузырчатых хрипов или крепитации, усиление бронхофонии.
Действия терапевта (ВОП)
при подозрении на заболевание
Обязательные лабораторные исследования:
• клинический анализ крови;
• клинический анализ мочи;
• биохимическое исследование крови (СРБ, мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин);
• бактериоскопия и культуральное исследование мокроты.
Обязательные инструментальные исследования:
• измерение АД дважды, на обеих руках;
• аускультация легких;
• обзорная рентгенография ОГК в двух проекциях;
• пульсоксиметрия;
• ЭКГ.
В случае подозрения на наличие парапневмонического экссудативного плеврита – трансторакальное ультразвуковое исследование грудной полости.
Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза рекомендуется
использовать шкалу CURB/CRB-65.
Шкала CURB-65 включает анализ 5 признаков:
• нарушение сознания, обусловленное пневмонией;
• повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л;
• тахипноэ ≥ 30/мин.;
• снижение систолического артериального давления < 90 мм рт. ст. или диастолического
≤ 60 мм рт. ст.;
• возраст больного ≥ 65 лет.
Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от
0 до 5 баллов, риск летального исхода возрастает по мере увеличения суммы баллов.
CRB-65 отличается отсутствием в критериях оценки азота мочевины. Основное значение прогностических шкал заключается в возможности выделить больных ВП с низким риском неблагоприятного прогноза, которые не требуют госпитализации и могут лечиться в амбулаторных условиях. К ним относятся пациенты 1-й группы по шкалам CURB-65/CRB-65.
Напротив, прогноз является чрезвычайно неблагоприятным при наличии > 3 баллов по шкале
CURB/CRB-65. Такие пациенты требуют обязательной и неотложной госпитализации в ОРИТ.
| 1 0 1 |
Внебольничная пневмония
1 ... 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Действия терапевта (ВОП)
Пациенты 2-й и 3-й группы экстренно госпитализаруются.
Пациенты 1-й группы в случае отказа от госпитализации – лечение амбулаторно.
Обязательные лабораторно-инструментальные исследования:
• клинический анализ крови;
• клинический анализ мочи;
• биохимическое исследование крови (СРБ);
• бактериоскопия и культуральное исследование мокроты;
• обзорная рентгенография ОГК в двух проекциях;
• пульсоксиметрия.
Стартовая терапия:
• Амоксициллин/Клавуланат 625 мг (3 раза в сутки) или 1–2 г (2 раза в сутки)
• Амоксициллин/Сульбактам 1 г (3 раза в сутки) или 2 г (2 раза в сутки) или
• Азитромицин 500 мг 1 раз в сут.
Оценка эффективности стартовой терапии – через 48–72 часа.
Медикаментозная терапия
Антибактериальная терапия ВП у амбулаторных пациентов
Группа
Наиболее частые
возбудители
Препараты
выбора
Альтернатива
Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний
1
, не принимавших за последние 3 мес.
АМП ≥ 2 дней и не имеющих других факторов риска
2
S. pneumoniae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
H. influenzae
Респираторные вирусы
Амоксициллин внутрь
Макролид внутрь
3
Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями
1
и/или принимавшими за последние
3 мес. АМП ≥ 2 дней и/или имеющих другие факторы риска
2
S. pneumoniae
H. influenzae
C. pneumoniae S. aureus
Enterobacterales
Респираторные вирусы
Амоксициллин/
Клавуланат и др. ИЗП внутрь
РХ (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин) внутрь или ЦС III
4
внутрь
Критерии эффективности антимикробной терапии:
• температура < 37,5° С;
• отсутствие интоксикации;
• отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в минуту);
• отсутствие гнойной мокроты;
• количество лейкоцитов в крови < 10 х 10,9/л, нейтрофилов < 80%, юных форм < 6%;
• отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.
При отсутствии критериев эффективности – экстренная госпитализация.
Диспансерное наблюдение
Диспансерное наблюдение после перенесенной пневмонии – в течение 6 месяцев.
Кратность осмотра –
через 1, 3, 6 месяцев после излечения.
| 1 0 2 |
Краткие алгоритмы диспансерного наблюдения пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями
Лабораторно-инструментальные исследования:
• клинический анализ крови – через 1, 3, 6 месяцев после излечения;
• рентгенография ОГК – по показаниям;
• пульсоксиметрия – при каждом посещении;
• ЭКГ – при каждом посещении.
Консультации специалистов
Пульмонолог – после тяжелой пневмонии.
Вакцинация!
Проводится не ранее чем через 3 месяца после перенесенной пневмонии.
Вакцинация против пневмококковой инфекции: первоначально вводится Превенар 13, через 1 месяц – Пневмо 23.
Вакцинация против гриппа: проводится ежегодно, до начала сезона.
Лечение
Изменение образа жизни:
• отказ от курения;
• отказ от алкоголя;
• регулярные аэробные физические нагрузки;
• соблюдение режима сна и отдыха;
• потребление достаточного количества жидкости.
Санаторно-курортное лечение –
в течение 12 месяцев после перенесенной пневмонии.
Заболевание или
состояние (группа
заболеваний или
состояний), при
наличии которых
устанавливается
диспансерное
наблюдение
Мини-
мальная
перио-
дичность
диспан-
серных
приемов
(осмо-
тров,
консуль-
таций)
Контролируемые показа-
тели состояния здоровья в
рамках проведения диспан-
серного наблюдения
Длитель-
ность
диспансер-
ного наблю-
дения
Примечания
Интерстициальные заболевания легких
J84.1
B86 1 раз в год
Отсутствие или уменьшение частоты обострений ФВД
(согласно клиническим рекомендациям).
Сатурация кислорода в крови (согласно клиническим рекомендациям)
Пожизненно
По рекомендации врача-пульмонолога
24. ДРУГИЕ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ
ЛЕГОЧНЫЕ БОЛЕЗНИ
(J84.1)
Выявление пациента с данным заболеванием:
терапевт/ВОП
Установление диагноза:
терапевт/ВОП
Назначение медикаментозного и немедикаментозного метода лечения:
терапевт/ВОП
Наблюдение за эффективностью лечения:
терапевт/ВОП
| 1 0 4 |
Краткие алгоритмы диспансерного наблюдения пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями
Диагностика заболевания
Основные симптомы:
• постоянная, прогрессирующая и плохо поддающаяся воздействию терапии одышка (100%);
• тахипноэ – до 50% случаев;
• кашель – сухой и непродуктивный. Однако у 20% пациентов в тяжелых случаях кашель может быть с отделением слизистой и иногда слизисто-гнойной мокроты;
• нежные, высокие, двусторонние, трескучие, крепитирующие хрипы (т. н. конечно- инспираторная крепитация). Наиболее часто хрипы выслушиваются в заднебазальных отделах, хотя при прогрессировании заболевания крепитация может выслушиваться над всей поверхностью легких и в течение всей фазы вдоха. На ранних этапах болезни базальная крепитация может ослабевать или даже полностью исчезать при наклоне больного вперед.
• сухой плеврит;
• симптом «барабанных пальцев» у 25–50% больных (колбовидное утолщение концевых фаланг пальцев кистей и стоп с характерной деформацией ногтевых пластинок в виде часовых стекол);
• возможно возникновение спонтанного пневмоторакса;
• по мере прогрессирования заболевания появляются признаки дыхательной недостаточности и легочного сердца: диффузный серо-пепельный цианоз, набухание шейных вен, периферические отеки, усиление II тона над легочной артерией, тахикардия, S3 галоп.
Снижение массы тела больных, вплоть до развития кахексии, является характерным признаком терминальной стадии идиопатического фиброзирующего альвеолита.
Лихорадка и кровохарканье для заболевания нетипичны.
Действия терапевта (ВОП)
при подозрении на заболевание
Обязательные лабораторные исследования:
• клинический анализ крови;
• клинический анализ мочи.
Обязательные инструментальные исследования:
• обзорная рентгенография ОГК;
• спирометрия.
Консультации специалистов
Пульмонолог.
Действия терапевта (ВОП) при декомпенсации
заболевания (период подбора/коррекции терапии)
Направление к пульмонологу.
Диспансерное наблюдение – пожизненно
Кратность осмотра
Через 6, 12, 18 месяцев.