Файл: 1 билет. 1 вопрос. Центральное зрение, методы определения остроты зрения у детей до года, 3, 5 лет и взрослых.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 07.11.2023
Просмотров: 265
Скачиваний: 3
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Билет No 19
1. Особенности строения глазного дна новорожденного и взрослого, методы исследования.
Картина глазного дна новорождённого несколько отличается от картины взрослого. На фоне бледно-розовой сетчатки расположен сероватый диск зрительного нерва со слегка стушёванными контурами с четкой прямолинейной сетью сосудов. Метод исследования: Для определения фиксации взгляда ребёнку показывают яркую игрушку, при этом он задерживает на ней взгляд в течение нескольких секунд. При внезапном освещении у здорового ребёнка присутствует реакция зрачка на свет (сужение), при этом, как правило, ребёнок начинает смыкать веки, увеличивается его общая двигательная активность. Методом офтальмоскопии пользуются для осмотра глазного дна, оценивается прозрачность сред глаза для исключения врождённой катаракты. Для этого используется прибор – офтальмоскоп. При этом можно увидеть структуры, расположенные на глазном дне. Для более детального осмотра глазного дна необходимо расширить зрачок, что достигается закапыванием в глаз мидриатиков короткого или пролонгированного действия (на выбор), (атропин, цикломед, мидриацил, тропикамид и др.) Глазное дно взрослого: Диск зрительного нерва бледно розового цвета, с четкими границами. Физиологическая экскавация занимает 1/3 ДЗН и находится в центре. Сосудистый пучок в центре, перегибы сосудов отсутствуют. Решетчатая пластинка не видна. Сосуды имеет свойственную нормальному состоянию извитость. Калибр артерий и вен 2:3. сосудистая стенка ровная, патологические сужения диаметра сосудов отсутствуют. Периферическая часть глазного дна без изменений. макулярный рефлекс сохранен, равномерный. Метод исследования: осмотр глазного производится методом офтальмоскопии с помощью мидриатиков (средств расширяющих зрачок).
2. Изменения сетчатки и зрительного нерва при гипертонической болезни.
Гипертоническая ретинопатия – это повреждение сосудов сетчатки, вызванное артериальной гипертензией. Признаки обычно появляются на поздних стадиях заболевания. Офтальмоскопия визуализирует спазм артериол глазного дна, патологические артериовенозные перекресты, изменения стенок сосудов, кровоизлияния на глазном дне в виде языков пламени, ватообразные очаги, желтые твердые экссудаты и отек диска зрительного нерва. Лечение заключается в контроле артериального давления и местной терапии при снижении зрения.
Диагностика: диагноз ставится на основании сбора анамнеза (длительность и тяжесть течения артериальной гипертонической болезни), а также данных офтальмоскопии. Лечение: Гипертоническую ретинопатию лечат, прежде всего, путем нормализации повышенного артериального давления. Также следует контролировать и другие влияющие на зрение факторы. В случае потери зрения эффективным может быть лечение отека сетчатки с помощью лазерной терапии либо интравитреального введения кортикостероидов или анти-VEGF-препаратов (например, ранибизумаба, бевацизумаба, пегаптаниба - последний не зарегистрирован в РФ).
3. Синдром верхнеглазничной щели. Синдром Горнера: этиология, диагностика, тактика
лечения. Синдром Горнера характеризуется наличием птоза, миоза и ангидроза вследствие поражения шейного симпатического ганглия.
Синдром Горнера развивается при поражении симпатического пути шейного отдела, исходящего от гипоталамуса к глазу. Причиной этого могут быть как первичные (включая врожденные), так и вторичные по отношению к какому-либо патологическому процессу состояния.
Поражения, как правило, подразделяются на следующие виды:
Центральный (например, при ишемическом инсульте головного мозга, сирингомиелии, опухоли головного мозга); Периферический (например, рак Панкоста, шейная аденопатия, травмы головы и шеи, диссекция аорты или сонных артерий, аневризма грудного отдела аорты)
Периферическое поражение может быть как преганглионарным, так и постганглионарным. Диагностика: МРТ или КТ для выявления причины
Подтверждение и характеристику синдрома Горнера осуществляют с применением теста, который носит название «капля кокаина».
Сначала в оба глаза закапывают раствор кокаина (от 4 до 5%) или апраклонидина (0,5%):
Кокаин: кокаин блокирует обратный синаптический захват норадреналина и вызывает расширение зрачка непораженного глаза. При постганглионарном поражении (периферический симптом Горнера) зрачок пораженного глаза не расширяется из-за дегенерации окончаний постганглионарных нервных волокон, что приводит к увеличению анизокории. Если повреждение находится выше верхнего шейного ганглия (преганглионарный или центральный синдром Горнера) и постганглионарные волокна не повреждены, зрачок пораженного глаза также расширяется и анизокория уменьшается.
Апраклонидин: апраклонидин является слабым альфа-адренергическим агонистом, минимально расширяющим зрачок здорового глаза. Если имеется постганглионарное поражение (периферический синдром Горнера), зрачок пораженного глаза расширяется намного больше, чем здорового, потому что мышца-дилататор зрачка больного глаза утратила свою симпатическую иннервацию и приобрела адренергическую сверхчувствительность. В результате анизокория уменьшается. (Однако возможны ложноотрицательные результаты в случае острого течения первичного поражения). Если поражение преганглионарное (или центральный синдром Горнера), зрачок пораженного глаза не расширяется, потому что у мышцы-дилататора радужки не развивается адренергическая сверхчувствительность; в результате анизокория увеличивается.
При положительных результатах теста на синдром Горнера для локализации повреждения может быть полезной проба с гидроксиамфетамином (1%) с введением в оба глаза через 48 часов. Гидроксиамфетамин вызывает высвобождение норадреналина из пресинаптических окончаний. При постганглионарных повреждениях он не приводит к какой-либо реакции, поскольку эти повреждения вызывают дегенерацию постганглионарных окончаний. Таким образом, при применении гидроксиамфетамина происходит следующее:
Постганглионарное поражение: зрачок пораженного глаза не расширяется, а здорового – расширяется, что приводит к увеличению анизокории.
Центральное или преганглионарное поражение: зрачок пораженного глаза расширяется обычно либо избыточно, а непораженного - обычно, что приводит к уменьшенной или неизмененной анизокории. (Тем не менее, при постганглионарных повреждениях иногда наблюдаются такие же результаты).
Обследование с гидроксиамфетамином проводится реже, чем тестирование с апраклонидином, отчасти потому, что гидроксиамфетамин, как правило, менее доступен. Для того, чтобы тесты с гидроксиамфетамином были валидны, обследование не должно откладываться на более чем 24 часа после закапывания апраклонидином.
Пациентам с синдромом Горнера необходимо проведение МРТ или КТ головного мозга, спинного мозга, грудной клетки или шеи – в зависимости от диагностических предположений для обнаружения локализации патологии. Лечение синдрома Горнера: Лечение причины заболевания
Необходимо проводить лечение причины (если она выявлена). Лечения первичного синдрома Горнера не существует.
4. Выпишите рецепт на ирифрин для инстилляций.
Rp. Sol. Irifrini 2.5% - 5ml
D.S. Глазные капли, по 2 капли 3р/д в OU
5. Выпишите рецепт на очки пациенту 55 лет, с дальнозоркостью 3,0 D.
Convex (+) 3.0 д/б
Convex (+) 5.5 д/д
Билет No 20
1. Глазодвигательный аппарат, иннервация, кровообращение, функции, методы исследования.
Глазодвигательный аппарат и бинокулярное зрение – сложный сенсомоторный механизм, физиологическое значение которого определяется двумя его главными функциями: двигательной (моторной) и сенсорной (чувствительной), без которых невозможно осуществление бинокулярного зрения.
Движения глазного яблока осуществляются с помощью шести глазодвигательных мышц: четырех прямых – наружной и внутренней (m. rectus externum, m. rectus internum), верхней и нижней (m. rectus superior, m. rectus inferior) и двух косых – верхней и нижней (m. obliguus superior, m. obliguus inferior). Иннервацию мышц глаза осуществляют три черепных нерва:
• глазодвигательный нерв – n. oculomotorius (III пара) – иннервирует внутреннюю, верхнюю и нижнюю прямые мышцы, а также нижнюю косую;
• блоковый нерв – n. trochlearis (IV пара) – верхнюю косую мышцу;
• отводящий нерв – n. abducens (VI пара) – наружную прямую мышцу. Все эти нервы проходят в глазницу через верхнюю глазничную щель. Глазодвигательный нерв после входа в орбиту делится на две ветви. Верхняя ветвь иннервирует верхнюю прямую мышцу и мышцу, поднимающую верхнее веко, нижняя – внутреннюю и нижнюю прямые мышцы, а также нижнюю косую. Кровоснабжение осуществляется из бассейна внутренней сонной артерии по глазным артериям. Сетчатка кровоснабжается центральной артерией сетчатки, которая проникает в глаз в составе (в толще) зрительного нерва, а также получает кровь из сосудистой оболочки глаза. Слёзная железа получает кровь из слёзной артерии. Мышцы глаза — из одноимённых артерий.
Венозная кровь от различных структур и образований глазного яблока оттекает по одноимённым венам, которые сливаясь образуют верхнюю и нижнюю глазные вены. От сетчатки кровь оттекает в центральную вену сетчатки, из сосудистой оболочки — в четыре вены, впадающие в глазные вены. Методы исследования. Оценка состояния глазодвигательного аппарата предусматривает исследование как сенсорных (чувствительных), так и моторных (двигательных) функций.
Исследование сенсорных функций включает определение бинокулярного зрения и степени его устойчивости
, глубинного (или стереоскопического) зрения, его остроты, наличия или отсутствия бифовеального слияния, фузионных резервов, функциональной скотомы подавления, характера диплопии.
При исследовании моторных функций определяют подвижность глазных яблок, величину девиации, степень нарушения функций различных глазодвигательных мышц.