Файл: Дипломная работа роль медицинской сестры в послеоперационной профилактике спаечного процесса при остром аппендиците.docx
Добавлен: 07.11.2023
Просмотров: 1968
Скачиваний: 39
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Объект исследования – острый аппендицит.
Предмет исследования – особенности оказания сестринской помощи.
Практическая значимость данного исследования заключается в разработке практических рекомендаций, необходимых для наилучшего информирования пациентов, закрепленных за данным лечебно-профилактическим учреждением по вопросам острого аппендицита.
База проведения исследования: хирургическое отделение ГАУЗ «Иволгинская ЦРБ».
В первой главе дипломной работы проведен анализ теоретических аспектов об остром аппендиците.
Вторая, экспериментальная, глава отражает результаты исследования по практическому применению сестринской помощи в послеоперационной профилактике спаечного процесса при остром аппендиците и зависимости охвата населения послеоперационного периода от уровня осведомленности пациентов по данному вопросу на базе ГАУЗ «Иволгинская ЦРБ».
Работа представлена на 44 страницах, имеет список использованных источников, включающий 25 наименований, 5 таблиц, 19 диаграмм, 3 приложения.
1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ СПАЕЧНОГО ПРОЦЕССА
1.1. Клиническая характеристика острого аппендицита
Острым аппендицитом называется воспаление червеобразного отростка (аппендикс) слепой кишки. Червеобразный отросток состоит из лимфоидной ткани и играет роль в местном иммунитете желудочно-кишечного тракта. Длина червеобразного отростка в среднем 7-8 мм.
Слепая кишка с червеобразным отростком располагается в правой подвздошной области. При этом сам червеобразный отросток может располагаться нетипично и отходить от слепой кишки книзу к органам малого таза (мочевой пузырь, яичник у женщин), кзади в забрюшинное пространство или кверху к печени. Такие вариации локализации аппендикса часто обуславливают особенности клинической картины острого аппендицита и огромное разнообразие симптомов, что иногда может вызывать трудности диагностики острого аппендицита.
Острый аппендицит не имеет специфического возбудителя. Причиной острого аппендицита могут быть все микроорганизмы слепой кишки. Микроорганизмы в просвете червеобразного отростка находятся всегда, но не у всех людей возникает острый аппендицит. Реакция макроорганизма на внедрение микроорганизмов оказывает решающее влияние на возникновение и течение болезни. Причин возникновения острого аппендицита множество: закупорка (обтурация) отростка каловым камнем, безоаром (скопление пищевых волокон) или разрастание соединительной тканью, инфицирование аппендикса при некоторых инфекционно-воспалительных заболевания органов брюшной полости (инфекционный энтероколит), аллергия и даже острый тромбоз сосудов червеобразного отростка.
Воспалительный процесс при остром аппендиците всегда начинается со стороны слизистого и подслизистого слоёв и распространяется - к серозному.
При развитии воспаления в червеобразном отростке появляется экссудат, количество которого постепенно увеличивается. Экссудат не только инфильтрирует ткани отростка, но и выделяется в свободную брюшную полость. Экссудат содержит микроорганизмы и некротоксины.
Патогенез заключается в проникновении энтерогенной инфекции в стенку аппендикса, но должны быть условия снижающие барьерную функцию слизистой стенки отростка: обтурация просвета (например, каловым камнем) и застой в нем с повышением внутрипросветного давления; нарушение кровообращения в отростке (спазм аппендикулярной артерии, венозный стаз); острый инфаркт - тотальный при острой окклюзии (тромбозе) ствола аппендикулярной артерии или ограниченный с присоединением гнойно-воспалительного микробного процесса в зоне некроза стенки тромбированного участка разветвления сосуда; механические повреждения слизистой (инородные тела, глистная инвазия). Определяющее значение имеет состояние иммунологических систем и характер защитных реакций организма.
B основу классификации острого аппендицита положены морфологические критерии изменений червеобразного отростка: катаральный (простой, поверхностный) аппендицит; флегмонозный; гангренозный; перфоративный. Выделяют еще эмпиему червеобразного отростка - скопление гноя (абсцесс) в просвете обтурированного отростка, в виде «булавовидного» утолщения.
Катаральный, или простой, аппендицит, при котором воспалительные явления ещё незначительны и захватывают в основном лишь слизистую оболочку отростка (отёк, гиперемия), а в брюшной полости может быть серозный выпот. Иногда наблюдается расширение сосудов серозной оболочки отростка. При простом аппендиците воспалительный процесс может либо стихнуть (в результате чего наступает выздоровление или переход в хроническое состояние), либо перейти в более тяжёлую форму.
Флегмонозный (гнойный) аппендицит, при котором в стенке отростка возникают различной величины гнойные очаги, сливающиеся между собою и захватывающие все слои стенки отростка, последний резко утолщён и напряжён (эрегирован), сильно гиперемирован, часто имеет багровый цвет, покрыт фибринозно-гнойным налётом, а в его просвете иногда находится гной (эмпиема отростка). В брюшной полости находится серозный мутный или гнойный выпот.
Гангренозный аппендицит, при котором в стенке отростка происходят процессы омертвения слизистой оболочки или всех слоёв стенки, захватывающие весь отросток или лишь часть его. Отросток имеет тёмную серо-зеленоватую окраску, дряблый, легко рвётся и издаёт гнилостный запах; в брюшной полости имеется выпот с каловым запахом. При гнойном и особенно гангренозном аппендиците может произойти прободение стенки отростка с последующим поступлением инфицированного кишечного содержимого в брюшную полость. Угроза для жизни больного аппендицитом возникает тогда, когда инфекционный процесс распространяется за пределы отростка и в воспалительный процесс в той или иной степени вовлекается и брюшина.
Осложнения острого аппендицита развиваются при несвоевременной диагностике (атипичной «клиники», позднем обращении, ошибке в определении). Возможные осложнения: прободение червеобразного отростка, образование аппендикулярного абсцесса, перитонит, формирование аппендикулярного инфильтрата при позднем обращении за медицинской помощью.
Участие брюшины в воспалительном процессе сказывается в появлении в брюшной полости серозного, серо-фибринозного или гнойного выпота (экссудата). Благодаря выделению фибрина происходит склеивание воспалительно-изменённого отростка с прилагающими к нему органами, чаще всего со слепой, тонкой кишкой и сальником. Фибрин постепенно становится все более плотным и образует спайки, которые и способствуют отграничению воспалительного очага от всей остальной свободной брюшной полости, что предохраняет иногда от развития разлитого (общего) перитонита.
В результате выделения фибрина и образования спаек органы, окружающие воспалённый отросток, соединяются как бы в один конгломерат, получивший название аппендикулярного инфильтрата, в образовании которого главная роль принадлежит сальнику.
Величина этого инфильтрата бывает различной: от 3 до 12 см в диаметре и больше; при пальпации он определяется обычно на 3-5-й день после начала острого приступа. В большинстве случаев он самопроизвольно или под влиянием лечебных процедур постепенно размягчается и рассасывается в течение 4-8 недель, в других же - нагнаивается и постепенно превращается в аппендикулярный абсцесс, который обычно располагается в правой подвздошной области и реже - в других отделах брюшной полости, где только может находиться воспалённый отросток. Эти абсцессы подлежат оперативному вмешательству, в противном случае они могут самопроизвольно вскрыться в брюшную полость и повести к развитию перитонита. Иногда эти абсцессы вскрываются в различные органы: толстую, тонкую или прямую кишку, мочевой пузырь, влагалище.
Приступ аппендицита обычно развивается внезапно, появляется острая боль, первоначально локализующаяся в подложечной области или около пупка.
Через некоторое время боль локализуется в правой подвздошной области и нарастает. На фоне боли может развиться диспепсия, тошнота, бывает однократный жидкий стул, субфебрильная лихорадка, ложные позывы на мочеиспускание у мужчин.
При деструктивном остром аппендиците развивается классический симптомокомплекс «острого живота», появление которого свидетельствует о развитии острого, резко ухудшающего прогноз заболевания.
Для лиц пожилого возраста характерно стёртое течение, малоинтенсивные боли, нередко больные поздно поступают в стационар, что обуславливает высокую смертность, достигающую 20%.
Начинать пальпацию нужно вдали от патологического процесса. Боль и болезненность в правой подвздошной области иногда являются единственными признаки острого аппендицита. Мышечная защита появляется только при воспалительном раздражении париетальной брюшины.
Выявление симптомов острого аппендицита.
1) Кохера-Волковича смещение боли из эпигастрия или верхних отделов живота в правую подвздошную область.
2) Бартомье-Михельсона - усиление болей при пальпации правой подвзлошной области в положении больного на левом боку.
3) Образцова - усиление боли во время пальпации в правой подвздошной области при поднятии выпрямленной в коленном суставе правой ноге.
4) Ровзинга - появление или усиление боли в правой подвздошной области при толчкообразном надавливании на левую подвздошную область.
5) Ситковского - появление или усиление боли в правом боку при повороте больного на левый бок.
6) Щёткина-Блюмберга (перитонит) - усиление боли в момент резкого отнятия производящей давление руки.
Тошнота появляется в начале заболевания и при развитии перитонита, может сопровождаться однократной рвотой. Она наблюдается примерно у 40% больных и носит в начальных стадиях заболевания рефлекторный характер. Общее состояние пациентов в начале болезни страдает мало. Некоторые жалуются на озноб, температуру тела от 37, 0 до 38,0°С, снижение аппетита.
Наиболее часто острый аппендицит приходится отличать от прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, острого холецистита, острого панкреатита, болезни Крона, воспаления Меккелева дивертикула, острой кишечной непроходимости, острого аднексита, прервавшейся внематочной беременности, почечной колики, мезаденита, плеврита и пневмонии справа, инфаркта миокарда, пищевой токсикоинфекции и ряда других.
Прогноз при остром аппендиците зависит от точности и своевременности диагностики.
1.2. Послеоперационные осложнения аппендэктомии
В течение двух недель с момента операции, могут возникнуть ранние осложнения. К ранним осложнениям послеоперационного периода аппендицита можно отнести следующие.
Кровотечение из сосудов брыжейки: возникает в результате технических погрешностей при проведении операции или при продолжающемся воспалительном/некротическом процессе, приводящем к эрозивному кровотечению. Особенностью клиники послеоперационных кровотечений является наличие признаков острой кровопотери и быстрое развитие перитонита. Это осложнение требует немедленной повторной операции.
Несостоятельность культи червеобразного отростка: развивается в первые дни, а также часы, после аппендэктомии. В большинстве случаях, возникает она у пациентов с разрушительными формами аппендицита, при которых изменен не только червеобразный отросток, но и купол слепой кишки, вследствие чего, затрудняет обработку остающейся отростка. Если развилось это осложнение, вместе с ним может быстро развиться каловый перитонит, вследствие чего требует быстрой ревизии брюшной полости.
После того, когда истечёт двухнедельный срок послеоперационного периода, могут развиться послеоперационные осложнения аппендицита, к таким осложнениям можно отнести осложнения, которые относятся к осложнениям со стороны послеоперационной раны. К ним относят следующее.
Динамическая кишечная непроходимость: вызывается функциональными изменениями моторики кишечной мускулатуры без наличия каких-либо механических нарушений, препятствующих передвижению кишечного содержимого. Чаще всего бывает паралитического характера. Прекращается перистальтика кишечника, возникает вздутие с прекращением процесса всасывания и венозным застоем в стенке кишечника.
Клиника: самый первый симптом – вздутие кишечника, который не связан с болью. Сначала вздутие сопровождается рвотой содержимым желудка, дальше желчью, а уже после, в поздний период каловыми массами.
Кишечная стенка травматизируется при длительном вздутии кишечника, и идёт сопровождение и внедрение через неё вирусов в брюшную полость. Все выше сказанное, приведёт к выявлению симптомов вторичного перитонита.