Файл: Учебнометодическое пособие Минск бгму 2015.pdf

19 ны, тоны сердца глухие, выслушивается акцент I тона на легочной артерии.
Язык покрыт бурым налетом, сухой. Пальпация толстой кишки затруднена из-за резкой болезненности. При ректороманоскопии в слизистой оболочке кишки на всем протяжении выявляется фибринозное воспаление, множе- ственные очаги кровоизлияний и некроза. После отторжения фибринозных налетов и некротических масс образуются медленно заживающие язвы.
В периферической крови наблюдается лейкоцитоз до 12–15 ∙ 10 9
/л, абсолют- ный и относительный нейтрофилез, выраженный сдвиг влево в лейкоцитар- ной формуле и токсическая зернистость нейтрофилов, СОЭ повышается до
30 мм/ч и более. В моче обнаруживают белок, эритроциты. Период разгара болезни продолжается 5–10 дней. Выздоровление происходит медленно, ин- фильтрация и болезненность толстой кишки сохраняются до 3–4 недель, полная нормализация слизистой оболочки происходит через 2 месяца и более.
Крайне тяжелое течение колитического варианта острой дизентерии характеризуется внезапным бурным началом с быстрым повышением темпе- ратуры тела до 41 °С и выше, сопровождающимся потрясающим ознобом.
Резко выражены явления крайне тяжелого общего токсикоза. На этом фоне у больных еще до появления колитического синдрома могут развиться осложнения: инфекционно-токсический шок, реже — инфекционно-токси- ческая энцефалопатия. Морфологические проявления дизентерии Флекснера
2А характеризуются значительной распространенностью патологического процесса. У 95 % наряду с тотальным поражением толстой кишки выявляет- ся поражение подвздошной, реже — тощей кишки. В зависимости от периода болезни в толстой кишке преобладают катарально-фибринозные, фибринозно- язвенные и геморрагические, флегмонозно-некротические и распространен- ные язвенные формы воспаления. В тонкой кишке чаще всего обнаружива- ются катарально-фибринозные изменения. Значительно чаще диагностиру- ются тяжелые дисбиотические нарушения в кишечнике.
Гастроэнтероколитический вариант острой дизентерии. Его основ- ным отличием является бурное начало после короткого инкубационного пе- риода (6–8 ч и короче), что преимущественно обусловлено массивным ин- фицированием пищевых продуктов (молоко, молочные продукты и т. д.).
Причиной гастроэнтероколитического варианта острой дизентерии являются, как правило, шигеллы Зонне. Для него в начальном периоде характерно одновременное развитие синдромов общей интоксикации и гастроэнтерита.
Затем наступает период с отчетливым синдромом энтероколита, который в дальнейшем выступает на передний план.
Болезнь начинается с озноба, повышения температуры тела до 38–39 °С, появления болей в подложечной области, тошноты и многократной рвоты.
Через некоторое время появляется урчание и боли по всему животу, импера- тивные позывы на дефекацию. Испражнения обильные, жидкие, светло- желтой или зеленой окраски с кусочками непереваренной пищи, нередко с примесью слизи. При объективном исследовании выявляются признаки обезвоживания — заостренные черты лица, запавшие глаза, сниженная

20 влажность конъюнктив, сухость слизистых оболочек ротовой полости и глотки. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, артериальное давление снижено, тоны сердца ослаблены. При пальпации живота по ходу толстой кишки отмечается грубое громкое урчание, шум плеска.
На 2–3-й день болезни появляются ложные позывы, тенезмы, в кале — примесь слизи, иногда крови. При осмотре выявляются спазм и умеренная болезненность сигмовидной кишки, при ректороманоскопии — катаральный или катарально-эрозивный проктосигмоидит.
По тяжести течения этот вариант, как и колитический, может быть лег- ким, среднетяжелым и тяжелым, но при оценке степени тяжести дополни- тельно должна учитываться степень обезвоживания. Легкое течение болезни не сопровождается симптомами обезвоживания. При среднетяжелом течении имеются признаки обезвоживания I степени. При тяжелом течении болезни развивается обезвоживание II–III степени с потерей организмом 4–10 % жидкости от массы тела.
Гастроэнтеритический вариант острой дизентерии очень близок по течению начальному периоду гастроэнтероколитического варианта. Его от- личие заключается в том, что доминирование явлений энтероколита в более поздние сроки болезни не наблюдается и характерны менее выраженные из- менения толстой кишки при ректороманоскопии (нормальная слизистая —
25 % случаев, в 50 % — катаральное воспаление и только в 25 % случаев — деструктивные изменения). В течении болезни ведущими являются признаки гастроэнтерита и в разной степени выраженные признаки обезвоживания.
Указанные особенности данного клинического варианта сближают его с пи- щевыми токсикоинфекциями и вызывают большие трудности в их диффе- ренциальной диагностике.
Ввиду практической важности этого вопроса, гастроэнтеритический ва- риант острой дизентерии выделен как самостоятельный тип клинического течения. Его степень тяжести определяется по вышеуказанным критериям.
Несмотря на многообразие клинических и функционально-морфологи- ческих проявлений дизентерии, в каждом случае ее возникновения при тща- тельном обследовании пациентов и внимательном наблюдении за ними можно выявить симптомокомплекс, характерный для какого-либо из выше- указанных клинических вариантов. Однако у части заболевших отмечаются значительные отклонения в характере, степени и длительности клинических симптомов, что иногда затрудняет своевременную диагностику.
К таким особенностям относится нередко отмечаемое в последние годы
стертое течениедизентерии. Это очень легкая форма с минимальными субъективными проявлениями болезни. При тщательном клиническом об- следовании определяются спазм и болезненность сигмовидного отдела толстой кишки. Ректороманоскопически наблюдается катаральный прокто- сигмоидит. При микроскопии испражнений выявляется много слизи и уве- личенное количество лейкоцитов (более 15 в поле зрения). У значительного числа таких пациентов заболевание остается не распознанным.

21
Субклиническая форма острой дизентерии диагностируется на осно- вании выделения шигелл из фекалий и выявления нарастания титров проти- вошигеллезных антител в серологических реакциях. Клинические проявле- ния заболевания в этих случаях отсутствуют.
Клиническое выздоровление у большинства больных с неосложненным течением всех перечисленных вариантов дизентерии наступает через 2–3 не- дели. Однако полное функциональное и морфологическое восстановление желудочно-кишечного тракта, по данным функционально-морфологических исследований, происходит гораздо позднее — в течение 1–3 месяцев и более.
В связи с этим в ближайшие 2–3 месяца после перенесенной острой дизенте- рии могут развиться рецидивы, обусловленные рядом факторов. К ним, в первую очередь, относят нарушение диеты, употребление алкоголя, непра- вильную терапевтическую тактику долечивания на амбулаторном этапе и др.
Течение заболевания в последующем может приобретать затяжной характер, основными предпосылками которого являются недостаточная исходная ре- активность организма заболевшего, выраженное снижение активности кле- точного иммунитета в острый период и т. д.
Течение острой дизентерии следует считать затяжным, когда симптомы болезни и выделение шигелл сохраняются более 2 недель при легкой форме заболевания, более 3 недель — при среднетяжелой и более 4 недель — при тяжелой форме. Причинами этого могут быть иммунодефицитное состояние заболевшего, трофическая недостаточность или неадекватная этиопатогене- тическая терапия. Затяжные тяжелые формы острой дизентерии (особенно
Флекснера 2А) сопровождаются, как правило, общим истощением со сниже- нием иммунобиологической реактивности, с тяжелым фибринозно-гнойным поражением всей толстой кишки и дистального отдела тонкой кишки. Нали- чие при этом глубоких язв, гектической лихорадки дает основание предпола- гать присоединение вторичной, в том числе, анаэробной инфекции. Затяжное течение острой дизентерии регистрируется в последние годы менее чем в 10 % случаев.
Хроническая дизентерия. Острая дизентерия в 2–4 % случаев может приобретать хроническое течение. Диагноз хронической дизентерии уста- навливается в случае, если заболевание продолжается более 3 месяцев.
Факторами, способствующими переходу острой дизентерии в хрониче- скую, являются предшествующие заболевания органов пищеварительной си- стемы; снижение иммунореактивных свойств макроорганизма; особенности возбудителя; сопутствующие заболевания, среди которых на первом месте стоят глистные инвазии; несвоевременное неправильное лечение, как в остром периоде, так и в периоде реконвалесценции; неправильный режим питания.
Хроническая дизентерия протекает в виде двух форм: рецидивирующей и непрерывной.
Рецидивирующая хроническая дизентерия встречается значительно чаще. Она характеризуется тем, что при ней обострения чередуются с перио-

22 дами полного клинического благополучия, которые могут продолжаться от нескольких недель до 2–3 месяцев. Она встречается значительно чаще непре- рывной. При рецидиве явления интоксикации и дисфункции кишечника обычно менее выражены, чем при остром заболевании. Самочувствие больного нарушается несущественно, температура тела нормальная, реже субфебриль- ная, частота стула невелика (обычно 3–5 раз в сутки). Стул скудный, обычно кашицеобразный со значительной примесью слизи, а иногда — и крови. Мо- гут беспокоить боли в животе, связанные с ходьбой, тряской, ездой, и даже переменой положения тела. Иногда беспокоят тенезмы и ложные позывы.
Стойкий и рецидивирующий характер диареи имеет в своей основе не только глубокое поражение всего желудочно-кишечного тракта, но и во- влечение в патологический процесс других органов пищеварения — подже- лудочной железы и органов гепатобилиарной системы. Распространенное поражение дигестивной системы ведет к резким нарушениям процессов пи- щеварения и всасывания. Поражение органов пищеварения может выражать- ся в чрезвычайно полиморфной клинической картине, но при этом явления дистального колита всегда остаются преобладающими.
В межрецидивном периоде состояние больных удовлетворительное.
Работоспособность сохраняется, но по-прежнему остается функциональная недостаточность кишечника. Это проявляется в неустойчивом стуле, нару- шение пищеварительной и всасывательной функции. Кратковременная дис- функция кишечника возникает после обильной, непривычной, плохо приго- товленной пищи. Отмечается плохая переносимость некоторых продуктов питания: молока, продуктов, содержащих грубую клетчатку или вызывающих брожение, пряностей. Ощущается дискомфорт в животе. Все это отражается на психике больных, угнетает их. Учащение стула может быть вызвано даже повышенной физической нагрузкой или сильными переживаниями.
При непрерывном течении хронической дизентерии периоды ремис- сии отсутствуют, наблюдается неуклонное прогрессирование патологиче- ского процесса и ухудшение состояния больного. Поэтому прогноз у этих пациентов несколько хуже, чем у больных с рецидивирующей формой.
Характерна нерезко выраженная общая интоксикация, развитие глубоких воспалительных и трофических изменений в толстой кишке, тотальное во- влечение в патологический процесс органов пищеварения, кишечный дисба- ктериоз. Наиболее часто наблюдается неустойчивый полуоформленный или кашицеобразный стул (иногда с примесью слизи и гноя, редко крови), при- знаки, указывающие на поражение желудка и тонкой кишки (чувство тяже- сти в эпигастральной области, отрыжка, вздутие живота, урчание и неприят- ные ощущения в околопупочной области).
Бактерионосительство шигелл. Продолжающееся выделение шигелл у лиц, перенесших острую дизентерию, является реконвалесцентным бакте-
рионосительством. Кроме данных анамнеза, в его диагностике может по- мочь наличие при ректороманоскопии остаточных явлений воспалительного процесса в кишечнике и выявление специфических антител в сыворотке кро-

23 ви в диагностических титрах.Реконвалесцентное бактерионосительство под- разделяется на острое (до 3 месяцев) и хроническое (более 3 месяцев).
Транзиторное бактерионосительство — это однократное выделение шигелл у практически здорового человека, не болевшего дизентерией и не имевшего дисфункции кишечника на протяжении последних 3 месяцев.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Угрожающие жизни осложнения при дизентерии развиваются наиболее часто у детей младше 5 лет, особенно с состоянием мальнутриции.
Среди осложнений болезни наиболее частыми являются: инфекционно- токсический шок, инфекционно-токсическая энцефалопатия, перфорация кишки с развитием перитонита, перитифлит, серозный перитонит, токсиче- ский мегаколон, пневмония, гемолитико-уремический синдром, выпадение прямой кишки у детей, сепсис.
Ранними клиническими признаками инфекционно-токсического шока
(ИТШ) являются гипертермия, сменяющаяся гипотермией, бледность и мра- морность кожных покровов, акроцианоз. По мере прогрессирования шока нарастает выраженная общая слабость, тахикардия, падение артериального давления, олигурия.
Инфекционно-токсическая энцефалопатия (ИТЭ) возникает обычно на фоне нарастающей интоксикации. Появляются резко выраженные головные боли, нарушения сна, психомоторное возбуждение, возникает нарушение со- знания, менингеальные симптомы.
Токсический мегаколон является следствием тяжелого воспаления, ко- торое распространяется на гладкомышечный слой толстой кишки, вызывая паралич и дилатацию кишечника. У пациентов наблюдается вздутие живота с симптомами локализованного или распространенного перитонита или без них. При обзорном рентгенологическом исследовании брюшной полости определяется расширенная и содержащая газ ободочная кишка (дилатация наиболее выражена в восходящем и нисходящих отделах); симптом «отпе- чатка большого пальца» (признак воспалительного отека стенки кишечника); потеря нормальной гаустрации кишечника.
Известны постинфекционные иммунологические осложнения: реактив- ные артриты могут развиваться через недели или месяцы после шигеллеза, особенно у пациентов, имеющих HLA-В27 главный комплекс гистосовме- стимости. Приблизительно у 3 % пациентов, инфицированных S. flexneri, в последующем развивается синдром Рейтера, характеризующийся артрита- ми, конъюнктивитом, уретритом — состояниями, которые могут длиться месяцы и годы и прогрессировать в хронический полиартрит, трудно подда- ющийся лечению. Постинфекционные артропатии встречаются после пере- несенной инфекции, вызванной S. flexneri.