Файл: Протокол 6 от 28 августа 2008 года медицинская психология учебное пособие для самоподготовки студентов под редакцией профессора.pdf

определить влияние психических факторов на возникновение и динамику указанных состояний и реакций.
Весьма значимыми разделами клинической (медицинской) психологии являются
психогигиена,
психопрофилактика,
психологическое
консультирование и методы экспериментально-психологической оценки
психического состояния больного, психокоррекция и психотерапия,
обеспечивающие предупреждение и устранение психических расстройств у больного.
Из основных проблем психогигиены, с клинической точки зрения,
особое значение имеют:
• психология медико-генетического консультирования;
• психогигиена семьи, и в первую очередь той. в составе которой имеются лица с неблагоприятно текущими заболеваниями;
• психогигиена в кризисные периоды жизни человека, включая пубертатный и климактерический периоды;
• психогигиена брака и половой жизни;
• психогигиена обучения, воспитания и труда медицинских работников;
• психогигиена режима лечебных учреждений;
•
психогигиена взаимоотношений врача и больного.
Частная клиническая психология раскрывает основные аспекты психологии врачебной деятельности при общении с больными, страдающими определенными болезнями. Основное внимание при этом обращают на:
•
особенности психологии больного с пограничными формами психических расстройств, которые фактически являются объектом деятельности врача любой специальности;
• особенности психологии больных, страдающих различными заболеваниями внутренних органов (сердечно-сосудистыми, легочными,
желудочно-кишечными, инфекционными, эндокринологическими,
неврологическими);
• психологию больных хирургического профиля на этапах подготовки,
проведения хирургических вмешательств и в послеоперационном периоде (в том числе онкологических больных, больных с травмами и ожоговой болезнью, урологических больных);
• особенности клинической психологии в акушерстве и гинекологии;
• психологию больных с дефектами тела, органов чувств и аномалиями развития (слепота, глухота, глухонемота и др.);
• клиническую психологию в педиатрии;
• проблемы психического здоровья и психологические аспекты работы с больными, имеющими выраженную психическую патологию, страдающими психическими заболеваниями, алкоголизмом, наркоманиями.
К
РАТКАЯ
ИСТОРИЯ
РАЗВИТИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ
(
КЛИНИЧЕСКОЙ
)
ПСИХОЛОГИИ
Медицинская психология как самостоятельное научное направление сформировалась лишь в XX веке, но ее истоки восходят к глубокой древности.
Мыслители Древнего Рима сформулировали общечеловеческие взгляды на отношения между людьми. Цицерону принадлежат слова: «Существуют два первоначала справедливости: никому не вредить и приносить пользу обществу». Слова эти представляют одну из основных заповедей современного врачевания.
Врачи Древнего Египтапри обследовании больных большое значение придавали анамнестическим данным и душевному состоянию пациента; в этом можно разглядеть зачатки медико-психологического и
психогигиенического подходов. В донаучную эру практиковалось магическое воздействие на человека, в том числе и на заболевшего, словом, мимикой,
пантомимическим действом с целью внушения (суггестии). В реликтовых египетских папирусах обнаружены тексты целебных заклинаний от ста различных заболеваний.
Свод законов Хаммурапи (Месопотамия,ок. 2000 лет до н.э.) включал

положения о медицинской этике. Деятельность врача ценилась очень высоко,
а врачебная этика поддерживалась не только значительными размерами вознаграждения, но и системой наказаний, которым подвергали врачей,
совершивших проступки или обнаруживших невежество. Уже в этот период были сформулированы законы, направленные на охрану здоровья, т.е., по сути дела, регламентирующие гигиенические, в том числе и психогигиенические, основы оздоровления населения.
Традиционная медицина Востока большое внимание уделяла взаимоотношениям души и тела, создав, тем самым, основу современной психосоматической медицины.
Величайшим медиком и философом Древней Греции был Гиппократ,
которого справедливо называют отцом медицины. Он первым описал типологию темпераментов человека, заложил основы медицинской этики и деонтологии
(знаменитая
«клятва
Гиппократа» остается основой профессиональной присяги медиков во всем мире).
В эпоху преобладания эмпирического подхода в медицине (период
Средневековья и Возрождения) в трудах наиболее замечательных врачей этого времени (Авиценны, Маймонида, Агриппы Нестгеймского и др.)
нередко акцентируется внимание на психологических истоках многих болезней, особенностях личности пациентов.
Период Новой истории знаменовался преобладанием позитивистских философских концепций во всех естественных науках и медицине. При этом психологические феномены упрощенно рассматривались через призму вульгарно-материалистического подхода, низводившего психологию к исключительно физиологическим трактовкам.
В начале ХХ века своеобразной реакцией на засилье анатомо- физиологического понимания как здоровой, так и больной психики, стало возникновение психоанализа З. Фрейда, «индивидуальной психологии»
А. Адлера, «аналитической психологии» К.Г. Юнга, «экзистенциального анализа» Л. Бинсвангера и других направлений клинической психологии,
определяющих ее современный облик.
Отечественная медицина на протяжении всего своего существования была носительницей психологического подхода к пониманию этиологии,
патогенеза и клиники как соматических, так и нервно-психических заболеваний (М.Я. Мудров, Г.А. Захарьин, С.П. Боткин, С.С. Корсаков и др.).
В.М. Бехтерев, выдающийся невролог и психиатр, заложил основы отечественной школы медицинской (клинической) психологии. В 1885 году он основал одну из первых в мире экспериментально-психологических лабораторий при клинике. В дальнейшем его ученики и последователи –
сотрудники Научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева в Санкт-Петербурге В.Н. Мясищев, М.М. Кабанов,
А.Е. Личко, Б.Д. Карвасарский стали ключевыми фигурами в развитии советской клинической психологии. Современные концепции этиологии и патогенеза неврозов, их лечения методом личностно-ориентированной
(реконструктивной) психотерапии, учения об акцентуациях характера у подростков, основные принципы медико-психологической реабилитации,
интегративный подход в изучении внутренней картины болезни – вот далеко не полный перечень достижений коллектива этого института.
Трудно переоценить вклад Л.С. Выготского в формирование и развитие всех направлений отечественной психологии, включая клиническую; его концепции формирования психики, структурно-функциональных соотношений высших психических функций, послужили основой развития многих направлений современной клинической психологии. А.Р. Лурия,
П.К. Анохин, Н.П. Бехтерева и др. создали теорию системной динамической локализации психических функций, ставшую основой нейропсихологии,
превратившейся из раздела клинической психологии в самостоятельную новую отрасль психологической науки. Н.А. Бернштейн сформулировал положение о существовании «моделей потребного будущего» в организации движений; использование этой модели позволило создать эффективные приемы восстановления нарушений функций при лечении и реабилитации раненых в период Великой Отечественной войны. Б.В. Зейгарник выступила

основателем патопсихологии, как особой отрасли психологической науки и медицинской психологии в частности.
В Украине большой вклад в развитие клинической психологии,
патопсихологии внесли Л.И. Завилянская, В.М. Блейхер, И.В. Крук. В
настоящее время дальнейшему развитию отечественной медицинской психологии, психодиагностики, психокоррекции и психотерапии служит научная деятельность Л.Ф. Бурлачука и его сотрудников.
М
ЕТОДЫ
ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ
Для определения психологических особенностей пациента и имеющихся у него психических изменений, в том числе патологического характера, в общемедицинской практике используется прежде всего клинический метод, основой которого является наблюдение и
целенаправленная психологическая беседа.
Указанный метод в психологии разработан школой Ж. Пиаже на основе метода психиатрического обследования, которым Пиаже первоначально овладел в клинике Е. Блейлера. В отечественной психологии,
преимущественно в патопсихологии, последователями Ж. Пиаже в использовании клинического метода являлись Л.С. Выгодский и
Б.В. Зейгарник.
Основой метода является клиническая беседа, позволяющая изучить не только внешние признаки, структуру и содержание психических проявлений,
но и понять генез многих из них, наметить методы коррекции выявленных нарушений. Психологи образно называют метод клинической беседы умственной «перкуссией» и «аускультацией». При помощи этого метода можно обследовать и психически здоровых людей, что позволяет выявить мнимую патологию (индуцированные, симулятивные нарушения).
Проведение клинической беседы сопряжено для врача с рядом трудностей. Одна из главных трудностей и одновременно недостаток клинической беседы заключается в искушении врача или клинического психолога повести пациента за собой, косвенно своими вопросами и комментариями внушить ему те или иные собственные мысли, касающиеся отдельных его психических проявлений, психического состояния в целом,
возможных причин, вызвавших эти проявления и состояние.
Клиническая беседа не имеет строго структурированной схемы, она всегда индивидуальна. Врач должен иметь лишь общий план беседы,
который может меняться в зависимости от особенностей контакта с пациентом, его ответов. Беседа обычно включает выслушивание жалоб пациента, сбор анамнестических сведений, наблюдение за ним,
формулировку первичной гипотезы имеющихся расстройств или заключение об их отсутствии, объяснение предстоящих диагностических и лечебных мероприятий. В беседе должны задаваться не только прямые вопросы, но и косвенные (прожективные), вопросы общего характера. Существуют моменты, касающиеся личной (интимной) жизни пациента, состояния его здоровья, прогноза, о которых нельзя сразу спрашивать прямо, чтобы не нанести моральную или психическую травму пациенту и чтобы он не ушел от ответа. Надо суметь в процессе беседы подвести его к значимым и болезненным для него вопросам, чтобы он заговорил о них сам или согласился обсуждать актуальную тему по инициативе врача, отвечая на вопросы последнего.
Врачу важно в процессе беседы постараться соединить два, на первый взгляд, взаимоисключающих момента: дать свободу пациенту в выражении своих переживаний, своего мнения по вопросам, касающимся состояния его здоровья, в том числе психического, и при этом умело направлять беседу, с тем, чтобы не упустить ничего важного.
В беседе имеет значение не только вербальное (речевое) общение, но и мимическое. Врач должен улавливать выражение глаз пациента, его мимические реакции, которые часто бывают весьма красноречивы и достаточно информативны. При этом он должен в определенной степени контролировать свою мимику. Одинаково негативно могут восприниматься пациентом как отсутствие эмоциональных и мимических реакций у врача

(маска отрешенности или безразличия), так и чрезмерно бурные реакции,
будь то возмущение, удивление, восхищение, которые не всегда уместны, а иногда и просто недопустимы. Во время беседы врач должен быть доброжелательным, но в то же время сохранять необходимую дистанцию.
Грамотно построенная клиническая беседа, помимо получения необходимых сведений о пациенте, оценки его общего и психического состояния, личностных качеств, несет в себе мощный психотерапевтический потенциал и определяет эффективность дальнейших взаимоотношений врача и больного.
Беседа врача с пациентом (в последнее время ее часто называют медицинским интервью) обычно начинается с приветствия, которое должно соответствовать возрасту, полу, социальному статусу пациента и подкрепляться невербальными знаками внимания и уважения -рукопожатием,
кивком головы, улыбкой и т.д. При первой встрече с пациентом необходимо представиться ему.
В процессе беседы с больным врач должен получить сведения,
касающиеся истории жизни и заболевания (анамнез), выслушать жалобы больного, чтобы предварительно оценить характер болезненного состояния.
Начинать беседу целесообразно с общих вопросов. Следует, особенно при выяснении жалоб больного, избегать суггестивных (подсказывающих,
внушающих ответ) вопросов типа «У Вас бывает...», особенно если пациент повышенно внушаем, склонен к ипохондрии либо проявляет тенденции к аггравации или симуляции. Несмотря на дефицит времени, часто мешающий всестороннему изучению врачом пациента, необходимо дать последнему возможность самому сформулировать свои жалобы и описать развитие болезни. При сборе анамнеза возможны две крайности: неуправляемый монолог больного или ограничение врачом его высказываний (он не может рассказать то, что он считает важным). В первом случае врач теряет много времени и не получает при этом нужной ему информации, во втором —
больной остается неудовлетворенным, так как его не выслушали.
Беседа должна быть управляемой. Однако в начале следует дать больному некоторое время для свободного изложения своих проблем. За это время врач сможет уже составить приблизительное впечатление о характере,
интеллекте и культурном уровне человека. Далее следует направлять беседу в нужное русло для получения необходимых сведений. Врач должен уметь тактично и вовремя прерывать многословного пациента, задавать уточняющие вопросы. При этом не следует злоупотреблять медицинской терминологией. Для того чтобы тональность и форма беседы шли в нужном ключе, необходимо уметь слушать пациента, демонстрируя свое внимание к его высказываниям мимикой, кивком головы, короткими фразами.
Выражение лица, тембр и сила голоса врача должны изменяться в соответствии с эмоциональным состоянием больного и содержанием беседы.
При психологической оценке жалоб следует учитывать манеру и последовательность их изложения. Имеет значение то, как предъявляются жалобы: с робостью, неловкостью, застенчивостью, тревожной напряженностью или, наоборот, спокойно, открыто, излишне «обнаженно».
Если жалобы больного не соответствуют представлению врача о его состоянии, то надо искать причины этого. Важно, как больной их интерпретирует, на чем больше акцентирует внимание. Во время выслушивания и оценки жалоб выясняется, как больной реагирует на свои патологические ощущения. Исходя из этого, врач может составить представление об особенностях внутренней картины болезни и таким образом выяснить, как больной понимает, переживает свою болезнь:
адекватно, недооценивает, преувеличивает, воспринимает как угрозу жизни и т.д.
При оценке анамнестических сведений важно учитывать наследственность больного. Следует выяснить особенности социальной среды, в которой находился больной в течение жизни, взгляды на болезни,
существовавшие в ней. В одних семьях болезнями часто пренебрегают, в других им уделяется повышенное внимание. В последнем случае легче формируются патологические реакции личности на болезнь.

Результаты изучения анамнеза жизни и болезни дополняются обследованием пациента. При осмотре, помимо специальных методов,
позволяющих выявлять соматическую патологию, важное значение имеет наблюдение за больным. Оценивают поведение, высказывания, касающиеся болезни, которые позволяют судить о его психическом состоянии и отношении к заболеванию.
Определяя психологические особенности больного, врач в первую очередь оценивает его интеллект, эмоционально-волевые качества и поведение. Об интеллекте судят в частности по умению оперировать имеющейся информацией, по способности логично излагать свои мысли,
соблюдать последовательность в суждениях. Следует обращать внимание на отсутствие системы в изложении какой-либо информации, поверхностный анализ фактов, необоснованные умозаключения. Оценка интеллекта позволяет определить способность пациента к интрапсихической переработке болезненных проявлений, т.е. к их истолкованию и созданию собственной концепции болезни. Представления об эмоционально-волевых качествах пациента складываются из оценки преобладающего фона настроения, его стабильности; имеют значение склонность к пессимизму,
слезливость, раздражительность, импульсивные действия или, наоборот,
оптимизм, спокойствие. Эмоциональное состояние больного находит отражение в вегетативных реакциях (вазомоторные реакции, наличие или отсутствие общего и дистального гипергидроза, устойчивость или лабильность пульса и др.). Отношение больного к заболеванию, как уже отмечалось, в значительной мере проявляется в его поведении, в частности в реагировании на предложения о проведении сложных диагностических исследований, оперативных вмешательств и т.д.
Обследование не следует сопровождать комментариями диагностического характера, особенно с использованием медицинских терминов и сленгов. Подлинное отношение к болезни позволяет выявить также наблюдение за больным во время его пребывания в лечебном учреждении. Анализируются переживания, которыми он делится с врачом,
медперсоналом, родственниками, отдельные поступки и поведение в целом.
Постоянно уточняется психологическое состояние больного, чему помогают регулярные беседы с его родными и близкими, данные клинического наблюдения. Обращается внимание на мимику, жестикуляцию, манеру держаться, отвечать на вопросы. Выясняется, как он соблюдает режим,
каковы его взаимоотношения с соседями по палате и персоналом, как участвует в жизни отделения. Изучается отношение к ситуации,
сложившейся в результате заболевания.
Оно может быть гиперболизированным с акцентом на тех симптомах или последствиях заболевания, которые суживают профессионально-трудовые и другие возможности или ведут к их утрате. Психологический кризис, связанный с болезнью, может стать причиной появления суицидальных тенденций в поведении больного.
М
ЕТОДЫ
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО
-
ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ
В работе врача общей практики основным, безусловно, является клинический метод, включающий беседу с больным (клиническое интервью),
а также наблюдение за ним в течение всего лечебно-диагностического процесса. Однако, чтобы лучше ориентироваться в вопросах диагностики и оказания помощи больным с психологическими проблемами, психическими расстройствами, психосоматическими и другими нарушениями, входящими в компетенцию клинического психолога или врача психиатра, врач общей практики должен иметь представление о наиболее распространенных методах психологического и патопсихологического исследования.
Одним из разделов психологии, в том числе и клинической, является психодиагностика; в число ее основных задач входят:
• выявление личностных особенностей человека;
• определение актуального психического состояния и отдельных сторон психической деятельности;
• оценка эффективности психокоррекционной работы.