который располагается ниже верхнего края подвздошной кишки у места

ее впадения. На внутренней поверхности слепой кишки на месте вне-

дрения тонкой имеется илеоцекальный клапан, valva ileocaecalis. В

нижнезадней периферии слепой кишки имеется отверстие, ведущее в

червеобразный отросток, appendix vermiformis. Оно обычно прикрыто

складкой слизистой оболочки. Червеобразный отросток, или аппендикс,

является рудиментарным продолжением слепой кишки и начинается от

медиальнозадней или медиальной стороны слепой кишки. Червеобраз-

ный отросток со всех сторон покрыт брюшиной и имеет обычно хорошо

выраженную брыжейку, в которой проходят сосуды и нервы. Возможны

следующие положения червеобразного отростка в брюшной полости: 1)

тазовое, или нисходящее, когда отросток направлен вниз, в полость

малого таза; 2) медиальное, когда отросток лежит параллельно под-

вздошной кишке; 3) латеральное, когда отросток находится в правом

боковом канале; 4) переднее, когда отросток лежит на передней поверх-

ности слепой кишки; 5) восходящее, или подпеченочное, когда отрос-

токнаправлен верхушкой вверх, нередко до подпеченочной области; 6)

ретроцекальное, когда отросток находится позади слепой кишки.

Аппендэктомия Положение больного на спине. Доступ — косой пере-

менный разрез в правой подвздошной области (по Волковичу — Дьяко-

нову) или прямой параректальный разрез справа (по Леннандеру).

Вскрытие брюшной полости из разреза Волковича — Дьяконова. Произ-

водят косой разрез длиной 8 —10 см, середина которого проходит на

границе средней и наружной третей линии, соединяющей переднюю

верхнюю ость подвздошной кости с пупком. Пересекают ветви a. epigastrica

superficialis и перевязывают их. Делают разрез апоневроза наруж-

ной косой мышцы живота. Отслаивают от подлежащих мышц и рассе-

кают на всем протяжении кожного разреза. Края раны разводят тупыми

крючками. Брюшину захватывают анатомическим пинцетом рассекают

скальпелем или ножницами на протяжении. Рассекают брюшину на

длину мышечной раны. Выведение слепой кишки. Со стороны правого

бокового канала находят слепую кишку. Купол слепой кишки подтяги-

вают наружу вместе с червеобразным отростком. Отсечение брыжейки

отростка. На свободный край брыжейки у верхушки червеобразного

отростка накладывают кровоостанавливающий зажим. В брыжейку

отростка вводят 15—20 мл 0,5 % или 0,25 % раствора новокаина. Бры-

---

жейку отсекают. Удаление отростка. Мобилизованный отросток при-

поднимают и у его основания пережимают кровоостанавливающим

зажимом, отсекают скальпелем. Погружение культи отростка. Куль-

тю отростка смазывают спиртовым раствором йода и погружают в

ранее наложенный кисетный шов, который затягивают над погруженной

культей отростка. Кисетный шов завязывают двумя узлами, поверх него

накладывают Z-образный и затягивают его после отсечения свободных

нитей предыдущего шва. Погружение слепой кишки и ушивание лапа-

ротомической раны. Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым

швом. На мышечную рану накладывают узловые кетгутовые швы до

сближения краев мышцы, на апоневроз наружной косой мышцы —

шелковые или кетгутовые узловые швы. Кожу зашивают отдельными уз-

ловыми шелковыми швами.

Топография толстой кишки. Колостомия. Операция наложения

противоестественного заднего прохода по способу Майдля.

Толстая кишка является конечным отделом пищеварительного тракта.

Начинается она от илеоцекального соединения в правой подвздошной

области и заканчивается прямой кишкой с анальным отверстием. Тол-

стую кишку делят на три части: слепую кишку, caecum, ободочную

кишку, colon, и прямую кишку, rectum. Ободочная кишка П-образно

окружает петли тонкой кишки и подразделяется на восходящую, попе-

речную, нисходящую и сигмовидную ободочные. Место перехода

восходящей ободочной кишки в поперечную выделяют как правый

ободочный изгиб, flexura coli dextra, или печеночную кривизну, а место

перехода поперечной ободочной кишки в нисходящую — как левый

ободочный изгиб, flexura coli sinistra, или селезеночную кривизну.

Слепая кишка покрыта брюшиной со всех. Восходящая ободочная

кишка располагается мезоперитонеально, т. е. покрыта. Поперечная

ободочная кишка располагается интраперитонеально и имеет хорошо

выраженную брыжейку, mesocolon transversum. Левый изгиб ободочной

кишки располагается внутрибрюшинно и имеет отчетливо выраженную

брыжейку. Нисходящая ободочная кишка располагается мезоперитоне-

ально. Сигмовидная кишка располагается интраперитонеально и имеет

12

хорошо выраженную брыжейку. Основные отличия следующие толстой

от тонкой кишки: 1.Диаметр толстой кишки больше, чем тонкой, причем

он постепенно уменьшается в дистальном направлении. 2.Толстая

кишка отличается от тонкой по цвету. Для толстой кишки характерен

---

сероватый, пепельный оттенок, а для тонкой — розоватый, более яркий.

3. Продольные мышцы расположены в стенке толстой кишки не

равномерно, а образуют три отдельные мышечные ленты, teniae coli,

идущие вдоль кишки. 4.Стенка толстой кишки между мышечными

лентами образует выпячивания — гаустры, haustrae coli, которые отде-

лены друг от друга перехватами. 5.На поверхности брюшинного покрова

толстой кишки имеются отростки серозной оболочки, которые носят

название сальниковых отростков, appendices epiploicae (omentales).

Артериальное кровоснабжение илеоцекального отдела осуществляется

подвздошно-ободочной артерией, a. ileocolica. Артерия червеобразного

отростка, a. appendicularis, проходит обычно позади конечной части

подвздошной кишки, а дальше идет в толще брыжейки отростка. Арте-

рии восходящей ободочной кишки являются ветвями a. colica dextra и a.

colica media. Артерии поперечной ободочной кишки отходят от a. colica

media и a. colica sinistra. Артерии нисходящей ободочной кишки являют-

ся ветвями a. colica sinistra и a. sigmoidea. Артерии сигмовидной ободоч-

ной кишки, аа. sigmoideae, идут забрюшинно, а затем между листками

брыжейки, всего 2—4 ветви. Верхняя прямокишечная артерия, a. rectalis

superior, — конечная ветвь нижней брыжеечной артерии — направляет-

ся к ампулярной части прямой кишки. Она связана анастомозами с

нижней сигмовидной и средней прямокишечной артериями. Венозное

русло ободочной кишки слагается из внутристеночных (интраорганных)

и внестеночных (экстраорганных) венозных сосудов. Интраорганные

вены каждого слоя кишечной стенки, анастомозируя друг с другом,

образуют у брыжеечного края экстраорганные прямые вены, которые

вливаются в венозную магистраль, идущую параллельно ходу кишки.

Экстраорганные вены толстой кишки, одноименные с артериями, фор-

мируют верхнюю и нижнюю брыжеечные вены. Лимфатическая система

толстой кишки включает внутриорганные лимфатические сети, лимфа-

тические узлы и отводящие лимфатические сосуды. Внутриорганные

лимфатические сети каждого слоя кишечной стенки сливаются и обра-

зуют отводящие лимфатические сосуды, которые впадают в лимфатич.

узлы первого этапа, расположенные на стенках кишки и вдоль ее бры-

жеечного края. Лимфатические узлы последующих этапов располагают-

ся цепочкой вдоль ветвей верхней и нижней брыжеечных артерий.

Иннервация ободочной кишки осуществляется симпатической и пара-

симпатической частями вегетативной нервной системы и висцерочувст-

---

вительными нервными проводниками. Источниками вегетативной

иннервации являются верхнее брыжеечное сплетение, plexus mesentericus

superior, нижнее брыжеечное сплетение, plexus mesentericus inferior,

и межбрыжеечное сплетение, plexus intermesentericus, связывающее

предыдущие, к которому подходят парасимпатические волокна от

truncus vagalis posterior.

Противоестественный задний проход можно наложить на любом отделе

толстой кишки. Чаще всего его накладывают на сигмовидную ободоч-

ную кишку. Принцип его формирования отличается от колостомии тем,

что создают шпору, которая препятствует попаданию кала в отводящее

колено кишки. Показания: раны прямой кишки, неудалимые опухоли,

рубцовые сужения прямой кишки. Доступ — косой разрез в левой

подвздошной области параллельно и на два поперечных пальца выше

паховой связки. Рассекают кожу, апоневроз наружной косой мышцы

живота. Разделяют внутреннюю косую и поперечную мышцы. Рассека-

ют брюшину и извлекают петлю сигмовидной кишки. Париетальную

брюшину подшивают к коже по краям операционного разреза отдель-

ными узловыми шелковыми швами. Создание «шпоры». Приводящую и

отводящую петли сигмовидной кишки сшивают узловыми шелковыми

серозно-мышечными швами. Через 2—3 дня выведенную петлю кишки

вскрывают в поперечном направлении, в результате чего образуются два

отверстия: проксимальное, служащее для отведения калового содержи-

мого, дистальное — для подведения лекарств к опухоли и отведения

продуктов распадающейся опухоли.

Топография тонкой и толстой кишок. Кишечные швы, общие

требования к наложению кишечных швов. Ушивание проникаю-

щих ран тонкой кишки.

Тонкая кишка представляет собой участок пищеварительного тракта

между желудком и толстой кишкой. Тонкую кишку подразделяют на три

отдела: двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишку. Начало и

конец тонкой кишки фиксированы корнем брыжейки к задней стенке

брюшной полости и имеют топографическое постоянство. На всем

остальном протяжении тонкая кишка имеет различной ширины брыжей-

ку. С трех сторон их окаймляют отделы толстой ободочной кишки,

intestinum colon; сверху — поперечная ободочная, colon transversum;

справа — восходящая ободочная, colon ascendens, слева — нисходящая,

colon descendens, переходящая в сигмовидную кишку, colon sigmoideum.

Край тонкой кишки, прикрепленный к брыжейке, называется брыжееч-

---

ным, margo mesenterialis, противоположный — свободным, margo liber.

Диаметр тонкой кишки уменьшается от начального отдела. Этим фактом

объясняются, по-видимому, наиболее часто встречающиеся обтурацион-

ная непроходимость и задержка инородных тел именно в конечном от-

деле тонкой кишки. Двенадцатиперстно-тощий изгиб, как правило,

хорошо выражен и имеет форму буквы «Л». Для облегчения нахождения

flexura duodenojejunalis можно пользоваться приемом Губарева. Для

этого большой сальник с поперечной ободочной кишкой берут в левую

руку, натягивают и отводят несколько вверх; пальцами правой руки идут

по брыжейке поперечной ободочной кишки до позвоночника, затем

соскальзывают с него влево и захватывают лежащую здесь петлю

тонкой кишки. Это будет первая, фиксированная петля тонкой кишки.

Различают внеорганную и внутриорганную системы кровообращения

тонкой кишки. Внеорганная артериальная система представлена систе-

мой верхней брыжеечной артерии: ее ветвями, аркадами и прямыми

сосудами. В толще брыжейки тонкой кишки верхняя брыжеечная арте-

рия идет в сопровождении одноименной вены сверху вниз слева напра-

во, образуя дугообразный изгиб, направленный выпуклостью влево.

Заканчивается она в правой подвздошной ямке своей конечной ветвью

— a. ileocolica. Тонкокишечные ветви (12—16) подразделяются на

тощекишечные артерии, аа. jejunales, и подвздошно-кишечные, аа.

ileales. Каждая из названных артерий делится на две ветви: восходящую

и нисходящую. Восходящая ветвь анастомозирует с нисходящей ветвью

вышележащей артерии, а нисходящая — с восходящей ветвью нижеле-

жащей артерии, образуя дуги (аркады) первого порядка. Экстраорганные

вены тонкой кишки начинают формироваться из прямых вен в систему

венозных аркад, которые образуют вены тощей, vv. jejunales, подвздош-

ной кишки, vv. ileales, и подвздошно-ободочную вену, v. ileocolica. Все

экстраорганные вены тонкой кишки, сливаясь, образуют верхнюю бры-

жеечную вену, v. mesenterica superior. Лимфатические сосуды по выходе

из стенки тонкой кишки входят в брыжейку и располагаются в два слоя

---

Смотрите также файлы

• Кречетов Евгений оисп2120 Задание 1 Изучите составляющие элементы системы умный дом.docx

• Налоговая система испании налоговая система испании.pptx

• Методические принципы физического воспитания и их реализации в процессе занятий физическими упражнениями.pdf

• Пластмассы.rtf

• Лабораторная работа Вложенные запросы Задание.pdf