abdominis, берет начало от поверхностного листка пояснично-грудной

фасции, гребня подвздошной кости и наружной половины паховой связ-

ки. Часть волокон идет вдоль паховой связки, образуя m. cremaster.

Поперечная мышца живота, m. transversus abdominis. Верхняя часть

мышцы берет начало от внутренней поверхности хрящей нижних 6

ребер, средняя — от глубокого листка пояснично-грудной фасции и

нижняя — от гребня подвздошной кости. Линия перехода мышечной

части в апоневротическую носит название полулунной линии. Прямая

мышца живота, m. rectus abdominis, начинается от передней поверхности

хрящей V—VII ребер и мечевидного отростка, направляется вниз и,

суживаясь, прикрепляется к верхнему краю лобковой кости между

лобковым бугорком и лобковым симфизом. Внизу прямая мышца

подкрепляется небольшой пирамидальной мышцей, m. pyramidalis,

начинающейся от верхнего края лобковой кости и прикрепляющейся к

белой линии. Влагалище прямой мышцы живота, vagina m. recti abdominis.

На уровне ребер переднюю пластинку влагалища составляет

апоневроз наружной косой мышцы живота, а заднюю — хрящи V—VII

ребер. В верхней половине живота переднюю пластинку образуют

апоневроз наружной косой мышцы живота и поверхностный листок

апоневроза внутренней косой мышцы живота, а заднюю — глубокий

листок апоневроза внутренней косой мышцы, мышечная и апоневроти-

ческая части поперечной мышцы живота. Нижняя граница апоневроти-

ческой части задней стенки влагалища прямой мышцы носит название

дугообразной линии, linea arcuata. Внутрибрюшная фасция, fascia endoabdominalis,

выстилает брюшную стенку изнутри. Та часть внутри-

брюшной фасции, которая прилежит к поперечной мышце живота -

поперечная фасции. В области внутреннего отверстия пахового канала у

мужчин поперечная фасция образует внутреннюю семенную фасцию,

fascia spermatica interna, семенного канатика. Белая линия живота, linea

alba, представляет собой сухожильную пластинку, образованную пере-

плетением сухожильных волокон апоневрозов всех трех пар широких

мышц живота и расположенную между прямыми мышцами. Она соеди-

няет мечевидный отросток с лобковым симфизом. Ниже пупка белая

линия суживается и идет в виде узкого тяжа, расположенного между

прямыми мышцами. Под влиянием повышенного внутрибрюшного

давления сухожильные волокна белой линии могут растягиваться и

между ними возникают щели, через которые выходит предбрюшинная

---

клетчатка и возникают ложные грыжи, или предбрюшинные жировики,

lipoma preperitonealis. В дальнейшем через возникшие щели выпячивает-

ся и брюшина, появляются грыжи белой линии, hernia lineae albae.

Грыжи белой линии значительно чаще возникают выше пупка, где белая

линия тонкая и широкая. Наибольшему растяжению белая линия под-

вержена на уровне пупка.

Операции при грыжах белой линии живота. Края освобожденных гры-

жевых ворот рассекают в обе стороны в поперечном или продольном

направлении. Края апоневроза сшивают поперечно край в край или

производят пластику по Сапежко—Дьяконову, т. е. создают дупликату-

ру из лоскутов апоневроза белой линии живота в вертикальном направ-

лении путем накладывания нескольких П-образных швов с последую-

щим подшиванием узловыми швами края свободного лоскута апоневро-

за к передней стенке влагалища прямой мышцы живота.

Операции при пупочных грыжах. Разрез кожи продольный по средней

линии на несколько сантиметров выше пупка с обходом его слева и

продолжающийся на 3—4 см ниже. Кожу и подкожную клетчатку

рассекают до апоневроза белой линии живота. Отпрепаровывая кожный

лоскут слева направо, отделяют кожу с подкожной клетчаткой от гры-

жевого мешка. Выделяют его до тех пор, пока не будут четко видны

грыжевые ворота, образованные плотным апоневротическим краем

пупочного кольца. Между шейкой грыжевого мешка и пупочным коль-

цом вводят желобоватый зонд и по нему рассекают кольцо в поперечном

направлении или по белой линии вверх и вниз. Грыжевой мешок окон-

чательно выделяют, вскрывают, вправляют содержимое, отсекают и

ушивают брюшину непрерывным кетгутовым швом.

Хирургические доступы к органам брюшной полости. Разрезы

брюшной стенки: продольные, поперечные, косые, угловые и комбини-

рованные. Продольные разрезы. 1. Срединный __________разрез (laparotomia

mediana) производится по белой линии живота с обходом пупка слева

(чтобы манипуляциям в брюшной полости не мешала круглая связка

печени). В зависимости от положения разреза по отношению к пупку

различают верхнюю и нижнюю срединную лапаротомию. 2. Парамеди-

анный разрез проводят соответственно внутреннему краю прямой

мышцы живота, рассекают передний листок ее влагалища в том же

направлении, прямую мышцу крючком отводят кнаружи, рассекают

задний листок влагалища вместе с париетальной брюшиной. 3. Транс-

ректальный разрез — разновидность парамедианного. Рассекают

---

переднюю и заднюю стенки влагалища прямой мышцы, а саму мышцу

расслаивают по ходу волокон. 4. Параректальный разрез Ленандера

производят параллельно наружному краю прямой мышцы кнаружи и

ниже пупка. Рассекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы жи-

вота, отводят медиально край мышцы, а затем разрезают заднюю стенку

вместе с париетальной брюшиной. Косые разрезы в верхнем отделе

передней брюшной стенки производят по краю реберной дуги, в нижнем

отделе — параллельно паховой связке или несколько под углом к ней.

Для доступов к отдельным органам брюшной полости (печень, желчный

пузырь, селезенка, червеобразный отросток и др.). Поперечные разрезы

производят с пересечением одной или двух прямых мышц живота.

Комбинированные разрезы (торакоабдоминальные) обеспечивают

широкий доступ к органам брюшной полости. Применяют их при

гастрэктомии, спленэктомии, резекции печени и других операциях.

Топография печени, ее сегментарное строение. Печеночно-

двенадцатиперстная связка. Способы остановки кровотечения при

повреждениях печени. Ушивание ран печени.

Печень занимает правое подреберье, собственно надчревную область и

отчасти левое подреберье. Верхняя граница печени проецируется по

левой среднеключичной линии в пятом межреберье, по правой пара-

стернальной линии на хрящ V ребра, по правой среднеключичной линии

в четвертом межреберье, по правой средней подмышечной линии на VIII

ребро и у позвоночника на XI ребро. В норме край печени справа по

средней подмышечной линии соответствует десятому межреберью,

затем выходит из-под реберной дуги, идет косо влево и вверх, проеци-

руясь по средней линии тела на середине расстояния между пупком и

основанием мечевидного отростка. Левую часть реберной дуги нижний

край печени пересекает примерно на уровне хряща VI ребра. Печень

имеет клиновидную форму со сглаженными краями. Печень имеет две

поверхности: верхнюю, или диафрагмальную, fades diaphragmatica, и

нижнюю, или висцеральную, fades visceralis, а также два края. Нижний

край всегда острый и имеет две вырезки: вдавление от желчного пузыря

и вырезку круглой связки печени. Задний край, обращенный к задней

брюшной стенке, закруглен. Верхняя поверхность печени выпуклая и

гладкая, соответствует форме диафрагмы. Нижняя, или висцеральная,

---

поверхность печени неровная, на ней имеются вдавления от прилегаю-

щих органов. Круглая связка печени, lig. teres hepatis, идет от пупка в

одноименной борозде к воротам печени. В ней располагаются v. umbilicalis

и v. paraumbilicales. С круглой связкой сливается передняя часть

серповидной связки. Серповидная связка, lig. falciforme hepatis, натянута

в сагиттальной плоскости между диафрагмой и верхней выпуклой

поверхностью печени, а сзади — вправо и влево переходит в венечную

связку. Венечная связка печени, lig. coronarium hepatis, переход парие-

тальной брюшины во фронтальной плоскости от нижней поверхности

заднего отдела диафрагмы в висцеральную брюшину печени в области

заднего отдела диафрагмальной ее поверхности. Верхний и нижний

листки венечной связки, сливаясь у правого и левого краев печени,

образуют треугольные связки, ligg. triangularia dextrum et sinistrum.

Нижняя поверхность печени связана с малой кривизной желудка и

верхней частью двенадцатиперстной кишки непрерывной дупликатурой

брюшины — печеночно-желудочной, lig. hepatogastricum, и печеночно-

двенадцатиперстной, lig. hepatoduodenale, связками. Ligg. hepatoduodenale,

hepatogastricum et gastrophrenicum, соединяющие двенадцатиперст-

ную кишку, малую кривизну желудка и его кардиальный отдел с пече-

нью и диафрагмой, составляют малый сальник, omentum minus. Пече-

ночно-двенадцатиперстная __________связка, между листками проходят печеноч-

11

артерия и ее ветви, общий желчный проток и формирующие его общий

печеночный и пузырный протоки, воротная вена, v. portae. Кроме того, в

этой связке располагаются лимфатические узлы и сосуды. В самом

нижнем отделе связки проходят правые желудочные, a. et v. gastricae

dextrae, и желудочно-двенадцатиперстные, a. et v. gastroduodenales,

сосуды. Печеночную артерию окружает переднее печеночное нервное

сплетение, plexus hepaticus. Схема сегментарного деления печени по

портальной системе по Куино. В печени 2 доли (правую и левую), 5

секторов и 8 наиболее постоянных сегментов. Сегменты, группируясь по

радиусам вокруг ворот печени, входят в более крупные самостоятельные

участки органа, называемые секторами. Существует и ряд других клас-

сификаций по портальной системе, в основном сходных между собой.

Особенность кровоснабжения печени состоит в том, что кровь в нее

приносится двумя сосудами: печеночной артерией и воротной веной.

Левая печеночная артерия снабжает кровью левую, квадратную и хво-

статую доли печени. Правая печеночная артерия снабжает правую долю

---

печени и дает артерию к желчному пузырю — a. cystica. Венозное

кровообращение в печени представлено системой воротной вены,

приносящей кровь в орган, а также системой печеночных вен, отводя-

щих кровь в нижнюю полую вену. Воротная вена, v. portae, приносит

кровь от всех непарных органов брюшной полости. Печеночные вены,

vv. hepaticae, являются эфферентной сосудистой системой печени.

Имеются три постоянно встречающихся венозных ствола: правый,

средний и левый. Печеночные вены впадают в нижнюю полую вену. На

месте впадения печеночных вен нижняя полая вена образует ампулярное

расширение. Иннервация печени осуществляется печеночным сплетени-

ем, в состав которого входят ветви блуждающих нервов, чревного и

нижнего диафрагмального сплетений, а также правого диафрагмального

нерва. В печени выделяют внутриорганную лимфатическую систему,

экстраорганные сплетения лимфатических сосудов и отводящие лимфа-

тические сосуды, направляющиеся в регионарные лимфатические узлы.

Экстраорганные отводящие лимфатические сосуды печени можно

подразделить на три группы: 1) лимфатические сосуды висцеральной

поверхности, которые формируются в крупные коллекторы впадающие

в лимфатические узлы, расположенные в малом сальнике по ходу

печеночной артерии; 2) лимфатические сосуды диафрагмальной поверх-

ности и внутрипеченочные отводящие лимфатические сосуды, форми-

рующиеся вокруг печеночных вен, впадают в регионарные лимфатиче-

ские узлы, расположенные над диафрагмой и в заднем средостении. 3)

лимфатические сосуды брюшины, фиброзной капсулы и прилегающих к

ней слоев ткани печени.

Способы остановки кровотечений при операциях на печени. Для вре-

менной остановки кровотечения могут использоваться пальцевое сдав-

ление печени, наложение на нее эластических зажимов, временное

сдавление печеночно-двенадцатиперстной связки. Сдавление печеноч-

но-двенадцатиперстной связки производят пальцами левой руки или

специальным зажимом. Для окончательной остановки кровотечения из

паренхимы печени предложены механические, физические, химические,

биологические способы, а также специальные гемостатические препара-

ты. Наиболее просты и надежны механические способы: наложение

печеночного шва, перевязка сосудов в ране, тампонада раны. Из физиче-

---

Смотрите также файлы

• Кречетов Евгений оисп2120 Задание 1 Изучите составляющие элементы системы умный дом.docx

• Налоговая система испании налоговая система испании.pptx

• Методические принципы физического воспитания и их реализации в процессе занятий физическими упражнениями.pdf

• Пластмассы.rtf

• Лабораторная работа Вложенные запросы Задание.pdf