Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109438
Скачиваний: 5703
Chapter 11. Malignant Diseases of Female Genital Organs
558
заболевание наблюдается и у детей ( герминогенный рак), и у молодых жен-
щин. Морфологическое разнообразие, асимптомное начало злокачественных
поражений яичника добавляет сложностей в выборе правильного лечения.
Эпидемиология (epidemiology)
Рак яичников — одно из наиболее частых онкогинекологических забо-
леваний и встречается в 16–25 % случаев всех злокачественных новообразо-
ваний женских половых органов. В большинстве экономически развитых
стран мира рак яичников имеет самые высокие показатели смертности среди
всех злокачественных гинекологических опухолей, что связано с поздней
диагностикой заболевания.
NB!
NB!
Риск
заболеть раком яичника на протяжении жизни составляет
1,5 %; 1 из 100 женщин может умереть от этого заболевания.
По данным Международного агентства по изучению рака (IARC), еже-
годно в мире регистрируется более 165 000 новых случаев рака яичников
и более 100 000 женщин погибают от злокачественных новообразований
яичников. В России ежегодно рак яичников выявляют более чем у 11 000
женщин (10,17:100 000). Этот вид рака занимает 7-е место в структуре общей
онкологической заболеваемости (5 %) и 3-е (30 %) — среди гинекологических
опухолей, после рака тела и шейки матки. Однако по показателям смерт-
ности рак яичника опережает рак тела и шейки матки, занимая 5-е место
среди причин смерти от всех опухолей у женщин.
Летальность больных раком яичников на первом году после установле-
ния диагноза составляет 35 %.
Классификация (classification)
Существует несколько классификаций рака яичников. Это вызвано
необходимостью различать гистологические подвиды опухолей, определять
степень дифференцировки клеток (гистологическая классификация пред-
ставлена в подразделе «Этиология»).
Для определения стадии рака яичников используют пятый пересмотр
классификации TNM
(1997).
Т
— первичная опухоль (tumor).
T
•
1
⎯ опухоль ограничена яичниками.
T
–
1a
— опухоль ограничена одним яичником, капсула не поражена, нет
опухолевого разрастания на поверхности яичника, нет опухолевых
клеток в асцитической жидкости и смывах из брюшной полости.
T
–
1b
— опухоль ограничена двумя яичниками, капсула не поражена,
нет опухолевого разрастания на поверхности яичника, нет опухоле-
вых клеток в асцитной жидкости и смывах из брюшной полости.
T
–
1c
— опухоль ограничена одним или двумя яичниками, сопрово-
ждается разрывом капсулы, опухолевым разрастанием на поверх-
ности яичника, злокачественными клетками в асцитной жидкости
или смыве из брюшной полости.
559
Глава
11. Злокачественные заболевания женских половых органов
T
•
2
— опухоль поражает яичники и распространяется на органы и ткани
малого таза.
T
–
2a
— распространение и/или метастазирование в матку и/или
одну или обе трубы, опухолевых клеток в асцитической жидкости
или в смыве из брюшной полости нет.
T
–
2b
— распространение на другие ткани таза, опухолевых клеток
в асцитной жидкости или в смыве из брюшной полости нет.
T
–
2c
— распространение в тазу с опухолевыми клетками в асцитической
жидкости или смыве из брюшной полости.
T
•
3
— опухоль поражает один или оба яичника с микроскопически под-
твержденными внутрибрюшными метастазами за пределами таза и/или
метастазами в регионарных лимфатических узлах.
T
–
3a
— микроскопически подтвержденные внутрибрюшные метастазы
за пределами таза.
T
–
3b
— макроскопические метастазы брюшины (до 2 см) за пределами
малого таза.
T
–
3c
— макроскопические метастазы брюшины (более 2 см) за преде-
лами малого таза и/или метастазы в регионарных лимфатических
узлах.
T
•
4
— отдаленные метастазы (исключая внутрибрюшные метастазы в брю-
шину и в капсулу печени).
N
— поражение регионарных лимфатических узлов (nodules).
N
•
x
— недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфа-
тических узлов.
N
•
0
— нет признаков поражения лимфатических узлов.
N
•
1
— метастазы в регионарных лимфатических узлах.
M
— oтдаленные метастазы (metastases).
М
•
0
⎯ нет отдаленных метастазов.
М
•
1
⎯ имеются отдаленные метастазы.
Факторы риска (risk factors)
Яичники — органы, труднодоступные диагностике, поэтому ранние
стадии рака чаще всего проходят незамеченными. Для целенаправленного
выявления возможных опухолей в яичниках проводят диспансерное обсле-
дование и формируют группы повышенного риска рака яичников.
Пациентки с хроническими, часто обостряющимися и длительно теку-
•
щими ВЗОМТ:
хроническими метритами, эндометритами, эндоцервицитами, хрони-
–
ческим вагинитом и вульвитом;
хроническим сальпингитом, оофоритом, хроническим трихомонад-
–
ным вагинитом и эндоцервицитом.
Женщины с предраковыми состояниями:
•
наружных половых органов (лейкоплакия, крауроз, папилломы);
–
влагалища (лейкоплакия, эритроплакия, папилломы);
–
шейки матки (лейкоплакия, полипы и папилломы, доброкачествен-
–
ные кисты и эрозии);
Chapter 11. Malignant Diseases of Female Genital Organs
560
тела матки (железистая гиперплазия, аденоматоз или полипоз слизи-
–
стой оболочки в климактерии).
Женщины старше 40 лет, оперированные по поводу различных заболева-
•
ний половых органов с оставлением одного или обоих яичников.
Больные с неясным диагнозом и подозрением на рак:
•
при сомнениях в диагнозе миомы матки и опухоли яичников;
–
неопределенных опухолевых инфильтратах в тазу;
–
кровотечениях в период климактерия.
–
Диспансерный контроль этих групп пациенток осуществляют 2–4 раза
в год, по показаниям проводят цитологическое исследование.
Замечено, что рак яичника чаще встречается у женщин с нарушен-
ной функцией яичников, не живших половой жизнью, не беременевших
или беременевших, но не рожавших; с кровотечениями в постменопаузе,
с длительным бесплодием.
Этиология (etiology)
Разнообразие опухолей яичника объясняется тем, что в формирова-
нии яичника принимают участие многочисленные ткани: эпителиальная,
соединительная, нервная, сосудистая, гормонообразующая (гранулеза-
и текаклетки фолликула) и зародышевые элементы. Опухоли развиваются
из любой ткани яичника и могут быть доброкачественными и злокачествен-
ными (см. классификацию в разделе 9.2). Возможны серозная (рис. 11.14),
слизеобразующая, или муцинозная (рис. 11.15), светлоклеточная (мезонеф-
роидная) цистаденокарцинома , эндометриоидная аденокарцинома, а также
другие злокачественные опухоли, отличающиеся от известных эпители-
альных опухолей, в том числе недеференцируемые и неклассифицируемые
злокачественные новообразования яичников.
Подтверждение тканевой принадлежности опухоли проводится толь-
ко с помощью гистологического исследования. Именно поэтому крайне
важно придерживаться активной хирургической тактики при выявлении
любых опухолевых (не путать с ретенционными кистами!) процессов
в яичниках.
Рис. 11.14.
Серозная аденокарцинома
яичника. Макропрепарат
Рис. 11.15.
Муцинозная аденокарцино-
ма яичника. Макропрепарат
561
Глава
11. Злокачественные заболевания женских половых органов
NB!
NB!
При
выявлении «доброкачественных» опухолей яичников
больных
следует оперировать, а не брать на диспансерное
наблюдение
.
Поскольку рак яичников может происходить из клеток разной степени
дифференцировки, различают степени дифференцировки опухоли (G):
G
•
x
— дифференцировка не может быть установлена;
G
•
b
— пограничная степень злокачественности;
G
•
1
— высокодифференцированный рак;
G
•
2
— средняя степень дифференцировки опухоли;
G
•
3
–G
4
— низкодифференцированный или недифференцированный рак.
Этиология рака яичников окончательно неясна, но существует несколько
гипотез:
химическая (влияние канцерогенных веществ);
•
гормональная (нарушение регуляции репродуктивной системы на уров-
•
не гипофиз–яичники);
вирусная (инфекционная, влияние хронических ВЗОМТ);
•
наследственная.
•
Приблизительно от 5 до 10 % случаев рака яичников имеют наслед-
ственное происхождение. Выделяется 3 варианта, вероятно, наследуемых
сочетаний злокачественных новообразований, включающих рак яичников:
рак яичников и молочной железы; рак яичников и толстой кишки; только
рак яичников. Наиболее важным фактором риска развития рака яичников
считают наличие этого заболевания у родственниц первой линии (англ. —
kinswoman
): мать, дочь или сестра. В большинстве семей, имеющих повы-
шенный риск по раку молочной железы и яичников, выявлена генетическая
связь с BRCA1 локусом хромосомы 17q21.
Патогенез (pathogenesis)
Различают 3 варианта развития заболевания:
первичный рак яичников
•
(англ. — primary ovarian carcinoma) — обычно двусто-
ронние опухоли, плотные, с бугристой поверхностью, мозговидным содер-
жимым желтоватого или более темного цвета; с кровоизлияниями; гистоло-
гическое строение преимущественно солидное или железисто-солидное;
вторичный рак
•
(англ. — secondary carcinoma) развивается в доброкачест-
венных опухолях и в основном в папиллярных кистомах;
метастатический рак
•
(англ. — metastatic carcinoma) развивается в 50 %
случаев из опухолей органов пищеварения ( крукенберговский мета-
стаз, рис. 11.16); в 30 % — из новообразований молочных желез; в 20 % —
из опухоли внутренних половых органов.
NB!
NB!
Все
метастатические опухоли яичников рассматриваются
как
рак IV стадии (отдаленный метастаз из первичного очага).
В зависимости от степени распространенности опухолевого процесса раз-
личают четыре стадии рака яичников (соответствие номенклатурных единиц
по TNM приведено в скобках):
Chapter 11. Malignant Diseases of Female Genital Organs
562
•
I — опухоль в пределах одного яич-
ника (T
1a
N
0
M
0
);
•
II — поражены оба яичника, матка,
маточные трубы (T
1b–c
N
0
M
0
или
T
2a–b
N
0
M
0
);
•
III — кроме придатков матки
поражается париетальная брю-
шина, сальник, выявляется асцит
(T
2c
N
0–1
M
0
или T
3a–b
N
0–1
M
0
);
•
IV — вовлечение в процесс соседних
органов: мочевого пузыря, кишеч-
Рис. 11.16.
Крукенберговский метастаз
ника, диссеминация по париетальной и висцеральной брюшине; метастазы
в отдаленных лимфатических узлах, сальнике; асцит, кахексия (T
1–4
N
0–1
M
1
).
Пути метастазирования рака яичников
разнообразны — инплантаци-
онный, по лимфатической и кровеносной системам в различные органы
(печень, легкие, средостение, головной мозг, большой сальник, парааор-
тальные лимфатические узлы, париетальную и висцеральную брюшину,
органы пищеварения, матку, маточные трубы).
NB!
NB!
Богатое
кровоснабжение яичников создает особые условия
для
быстрого роста опухолей, очень склонных к метастази-
рованию
.
Регионарные лимфатические узлы
при раке яичников: подчревные, общие
и наружные подвздошные, боковые крестцовые, парааортальные и паховые.
Клиническая картина (clinical presentation)
При оценке жалоб больных надо учитывать, что рак яичников часто
остается «скрытым», малосимптомным, стертым. Больные часто недооце-
нивают свое состояние, а врачи уделяют недостаточное внимание неспец-
ифическим жалобам.
NB!
NB!
Клиническая
картина начальных стадий рака яичника асим-
птомна
.
На поздних стадиях, как правило, больные раком яичников предъявляют
жалобы на вздутие живота, ощущение неловкости, тяжести в животе, тошноту,
изжогу, быстрое насыщение пищей, снижение аппетита вплоть до анорек-
сии (от греч. an — отрицательная частица и rexis — аппетит), сухость во рту,
повышенную утомляемость, субфебрильную температуру, учащенные позывы
к мочеиспусканию, уменьшение количества мочи, увеличение объема талии,
запор. У этих больных нередко имеются жалобы, свойственные гинекологиче-
ским заболеваниям: изменения менструального цикла в виде мено- и метрор-
рагий, позднее или слишком раннее наступление менопаузы, появление
кровянистых выделений в менопаузе. Боли в животе могут быть различными:
от неопределенных «тянущих» ощущений до острого приступа.