Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109478
Скачиваний: 5703
Chapter 11. Malignant Diseases of Female Genital Organs
548
с отсутствием менопаузы после 50 лет (поздняя менопауза, англ. —
•
late
menopause
);
любого возраста, страдающих гиперпластическими процессами эндоме-
•
трия (рецидивирующий полипоз, железистая гиперплазия эндометрия);
с нарушениями жирового и углеводного обмена (ожирение, сахарный
•
диабет), больных гипертонической болезнью, заболеваниями печени
и особенно с сочетанием этих диагнозов.
Ожирение второй степени увеличивает риск развития рака тела матки
в 3 раза, третьей — в 10 раз. При сахарном диабете риск развития рака тела
матки увеличивается в 3 раза. Повышает риск развития этого заболевания
и неадекватное использование гормональных препаратов с высоким содер-
жанием эстрогенов (нет убедительных доказательств).
Как и при других видах опухолей, целенаправленное обследование жен-
щин, входящих в группы риска, позволяет установить правильный диагноз
на ранних стадиях в 96 % случаев.
Угрозу возникновения рака тела матки имеют больные, страдающие
заболеваниями, ведущими к гиперпластическим процессам эндометрия.
Следует отметить и другие моменты, играющие роль в возникновении рака
тела матки. Важно учитывать наследственность (заболевание почти синхронно
развивается у близнецов). У жительниц города рак тела матки встречается
чаще, чем в сельской местности. У нерожавших, у женщин, не кормивших
или кратковременно кормивших ребенка грудью, рак тела матки возникает
в несколько раз чаще, чем у женщин, кормивших более 6 мес.
Также в группу повышенного риска развития рака тела матки входят
пациентки, страдающие кровяными выделениями из половых путей:
в репродуктивном возрасте — с рецидивирующими нарушениями мен-
•
струальной функции, несмотря на проводимое лечение;
в климактерическом периоде — с ациклическими кровяными выделе-
•
ниями вследствие гиперпластических процессов в эндометрии, которые
рецидивируют, несмотря на проводимое лечение;
в постменопаузе — с кровяными выделениями, появившимися впервые
•
или повторно после диагностического выскабливания или систематиче-
ского лечения;
в любом возрасте — с кровяными выделениями, обусловленными нали-
•
чием аденоматозных полипов или атипической гиперплазией эндоме-
трия.
При сочетании 3 факторов и более в разных системах организма риск
развития рака эндометрия увеличивается в 9 раз.
Патогенез (pathogenesis)
Рак тела матки развивается, как правило, на фоне гиперпластических
процессов в эндометрии, возникающих при длительной пролиферации
желез эндометрия без перехода их в секреторную фазу. Это обусловлено
гиперэстрогенией, основной причиной которой является нарушение овуля-
ции. Клиническое изучение метаболических нарушений у больных раком
тела матки и морфологические особенности рака эндометрия позволили
549
Глава
11. Злокачественные заболевания женских половых органов
обосновать концепцию о двух основных патогенетических вариантах забо-
левания (см. раздел 9.6.1).
Первый патогенетический вариант
наблюдается у 60–70 % больных раком
эндометрия и характеризуется сочетанием эндокринно-метаболических
расстройств, предшествующих развитию высокодифференцированного
рака эндометрия.
NB!
NB!
Рак
эндометрия относится к гормонально зависимым опухо-
лям
.
При первом патогенетическом варианте четко выраженные нарушения
овуляции (ановуляторные маточные кровотечения, бесплодие, позднее насту-
пление менопаузы) сочетаются с нарушением метаболизма жиров и углево-
дов. Опухоль возникает на фоне гиперпластического процесса эндометрия
и стромы яичников, часто сочетается с другими гормонально-зависимыми
опухолями ( раком молочной железы, феминизирующими опухолями яич-
ников), синдромом Штейна–Левенталя (у 62 % больных раком эндометрия
выявляются склерокистозные яичники). Опухоль матки у таких больных рас-
тет медленно, обладает высокой степенью дифференцировки, чувствительна
к прогестагенам. Заболевание протекает менее злокачественно и сравнитель-
но редко сопровождается лимфогенным метастазированием.
Второму патогенетическому варианту
рака тела матки, выявляемому
у 30–40 % больных, эндокринно-метаболические расстройства и симптомы
гиперэстрогении не свойственны. При втором патогенетическом вари-
анте нарушение овуляции и стероидного гомеостаза выражено нечетко
или совсем отсутствует. Опухоль возникает чаще в постменопаузе на фоне
атрофии эндометрия, отмечается фиброз стромы яичников. Отсутствие
гормональной зависимости влечет за собой нарастание признаков автоном-
ности и прогрессии. В этих случаях опухоль низкодифференцированная,
склонна к инвазивному росту и лимфогенному метастазированию, мало-
чувствительна к прогестагенам. Течение заболевания менее благоприятно.
Выделяют гистологические типы рака эндометрия:
аденокарцинома различной степени дифференцировки;
•
плоскоклеточный;
•
железисто-плоскоклеточный;
•
светлоклеточный;
•
низкодифференцированный рак.
•
Наиболее часто (до 85–99 %)
диагностируется аденокарцинома
эндометрия (рис. 11.8). Высокая
степень дифференцировки опухоли
отмечается у 35–41,4 % пациенток,
умеренная — у 42,9–53 % и низ-
кая — у 12–15,7 %.
Макроскопически рак тела матки
представляет опухолевое образова-
Рис. 11.8.
Макропрепарат матки, пора-
женной аденокарциномой
Chapter 11. Malignant Diseases of Female Genital Organs
550
ние, имеющее преимущественно экзофитное или экзофитно-эндофитное
(смешанное) распространение. Очень редко отмечается эндофитный рост.
Основной путь распространения опухолевого процесса при раке тела
матки — лимфогенное метастазирование, отличающееся последовательно-
стью и этапностью.
NB!
NB!
Регионарные
лимфатические узлы при раке тела матки: тазо-
вые
(подчревные, запирательные), общие, внутренние и наруж-
ные
подвздошные, расположенные около матки, крестцовые,
парааортальные
.
В определении вариантов метастазирования рака тела матки играет роль
локализация первичного очага (рис. 11.9). При его локализации в верхней
трети и области дна матки чаще поражаются парааортальные лимфати-
ческие узлы, а при расположении в нижней трети — подвздошные лим-
фатические узлы. Распространение
рака тела матки на шейку вызыва-
ет метастазирование, аналогичное
раку шейки матки.
При прорастании рака эндоме-
трия в мышечный слой матки воз-
можен и гематогенный путь метаста-
зирования, тогда поражаются легкие,
печень, кости скелета, головной
мозг.
Метастатическое поражение
яичников наблюдается в 5,7 %
случаев. Такое метастазирование
характерно для молодых паци-
енток (30–39 лет) и встречается
реже у женщин старшего возраста.
При метастатическом поражении
яичников возможны распростране-
ние процесса на брюшину и боль-
шой сальник, асцит.
Клиническая картина (clinical presentation)
Фоновые патологические процессы (см. гл. 9) или первичное формирование
предраковых патологических изменений приводят к развитию злокачественной
опухоли: фаза преинвазивного рака, рак в пределах слизистой оболочки матки,
рак с минимальной инвазией и выраженные формы рака тела матки.
NB!
NB!
Возникновение
рака никогда не происходит на фоне нор-
мально
функционирующего эндометрия. Ему предшествуют
гиперпластический
процесс, аденоматоз или атрофия, т.е.
в
развитии опухоли можно наблюдать определенные этапы.
1
2
3
4
5
6
9
8
7
Рис. 11.9.
Схема лимфогенного метастази-
рования рака тела матки (цифрами показан
порядок поражения лимфатических узлов)
551
Глава
11. Злокачественные заболевания женских половых органов
Наиболее ранними симптомами прогрессирующего рака эндометрия
являются жидкие водянистые бели, нередко с примесью крови, и зуд
наружных половых органов. Кровяные выделения из половых путей бывают
в виде мажущих серозно-кровяных выделений, которые становятся порой
обильными. Кровотечение, как правило, контактное или появляется после
физической нагрузки.
Возможны боли внизу живота, которые на ранних стадиях рака носят
схваткообразный характер. Это связано с сокращениями миометрия и опо-
рожнением матки от скопившейся в ней крови или гноевидной жидкости
(гематометра, пиометра), отток которой в результате обтурации внутреннего
зева шейки матки затруднен. После таких схваткообразных болей появля-
ются патологические выделения из матки — гной и кровь. При поздних
стадиях боли постоянные, особенно интенсивны по ночам, связаны со сдав-
лением раковым инфильтратом нервных сплетений в малом тазу.
При переходе процесса на мочевой пузырь и прямую кишку появляются
симптомы нарушения функционирования этих органов.
Диагностика (diagnosis)
Основная задача врачей — выявление и своевременное лечение фоновых,
предраковых состояний и начальных форм рака тела матки. По данным
FIGO, только 60 % больных, проходящих лечение по поводу рака тела матки,
доживают до 5-летнего срока наблюдения, не менее 30 % умирают от рецидива
и метастазов. Для выявления рака тела матки на ранних стадиях женщинам
до 40 лет показано обследование при наличии жалоб, после 40–46 лет —
при наличии факторов риска, даже при отсутствии жалоб (УЗИ, цитологиче-
ское исследование аспирата из полости матки или пайпель-биопсия).
Гинекологический осмотр
проводят так же, как и при подозрении на забо-
левания шейки матки. Обращают внимание на состояние слизистой обо-
лочки влагалища и шейки матки. Так как процесс чаще всего протекает
на фоне абсолютной или относительной гиперэстрогении, складчатая, соч-
ная слизистая оболочка, не соответствующая пожилому возрасту, будет слу-
жить одним из вероятных признаков опухолевого процесса. Бимануальное
влагалищно-абдоминальное исследование необходимо дополнить ректаль-
ным для определения инфильтратов в параметрии.
NB!
NB!
При
подозрении на рак эндометрия отсутствие выраженных
изменений
при гинекологическом исследовании не означает
отсутствия
опухоли.
Именно поэтому необходимо провести некоторые дополнительные
инструментальные исследования, доступные в амбулаторных условиях.
Обязательно нужно проводить УЗИ органов малого таза (см. раздел 5.5.5).
Следует обратить внимание на толщину М-эха: увеличенные размеры,
не соответствующие фазе цикла или периоду жизни женщины, при отсут-
ствии жалоб могут стать первым симптомом неблагополучия эндометрия
(рис. 11.10).
Chapter 11. Malignant Diseases of Female Genital Organs
552
Цитологическое исследование мазков с шейки матки и цервикального
канала позволяют диагностировать рак эндометрия у 60–70 % больных.
Неотъемлемый этап обследования пациенток с подозрением на рак
эндометрия — цитологическое исследование аспирата из полости матки.
Для этого применяют шприц Брауна, предварительного расширения цер-
викального канала не требуется (аспирационная биопсия, англ. — aspiration
biopsy
). Материал для исследования можно получить с помощью пипет-
ки Пайпеля (эндозамплера). Получение крошковатой массы в аспирате,
как правило, свидетельствует о раке эндометрия.
При оформлении направления на цитологическое и гистологическое
исследования важно подробно указать возраст, состояние менструальной
функции, срок последней менструации, характер выделений. Эти сведения
влияют на трактовку обнаруженных изменений в полученном материале.
При цитологическом исследовании вакуум-аспирата из полости матки рак
эндометрия диагностируют в 83,8–84,9 % (рис. 11.11). Если результаты прове-
денного исследования не позволяют отвергнуть или подтвердить рак эндоме-
трия (при наличии факторов риска и/или жалоб), поиск опухолевого процесса
необходимо продолжить.
Дополнительно применяют аспирационную биопсию или раздельное диа-
гностическое выскабливание эндометрия и слизистой оболочки полости матки
под обязательным контролем гистероскопии (рис. 11.12). Гистероскопия
позволяет не только диагностировать заболевание, определить локализацию
и распространенность процесса, но и провести прицельную биопсию.
NB!
NB!
При
гистероскопической картине рака нецелесообразно
пытаться
удалить опухоль выскабливанием эндометрия, доста-
точно
лишь взять ткань для гистологического исследования.
При подозрении на рак эндометрия аспирационная биопсия предпочти-
тельнее, так как не приводит к диссеминации ракового процесса в сроки,
необходимые для обследования и поступления в стационар.
Рис. 11.10.
Ультразвуковая картина рака
эндометрия
Рис. 11.11.
Цитологическая картина рака
эндометрия