Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109437
Скачиваний: 5703
553
Глава
11. Злокачественные заболевания женских половых органов
Полученный материал направляют на гистологическое исследование,
по результатам которого и определяют дальнейшую врачебную тактику
(рис. 11.13).
NB!
NB!
Гистологическое
подтверждение диагноза рака эндометрия
с
определением степени его дифференцировки обязательно
для
определения дальнейшей тактики.
Для клинической трактовки полученных в процессе обследования дан-
ных важно ответить на ряд вопросов.
Злокачественный или доброкачественный выявленный патологический
•
процесс эндометрия?
При указаниях на рак каковы его морфологическое строение, степень
•
распространенности и инвазии в миометрий?
При отсутствии прямых указаний на злокачественный процесс следу-
•
ет установить, является ли данное состояние облигатным предраком
или фоновым процессом.
Достаточно ли полученных данных для определения стадии рака?
•
Рис. 11.12.
Гистероскопическая картина
рака эндометрия
Рис. 11.13.
Гистологическая картина
аденокарциномы эндометрия
Лечение (treatment)
Основные методы лечения рака тела матки: хирургическое вмешатель-
ство, гормональная терапия, химиотерапия, лучевая терапия или их соче-
тание (табл. 11.2).
NB!
NB!
Большинство
больных раком тела матки выявляют на тех ста-
диях
заболевания, когда возможно радикальное лечение.
Хирургическое лечение
в объеме экстирпации матки с придатками и лим-
фаденэктомией остается наиболее распространенным методом лечения
рака тела матки. Выбор рациональной хирургической тактики во многом
обусловлен особенностями местно-регионарного распространения опухоли
эндометрия и степенью ее дифференцировки.
На Ia–b стадиях стандартом является только хирургическое лечение, если
опухоль высокой и умеренной степени дифференцировки без инвазии в
Chapter 11. Malignant Diseases of Female Genital Organs
554
Та
бл
иц
а
11
.2
. С
та
нд
ар
ты
л
еч
ен
ия
р
ак
а
те
ла
м
ат
ки
С
та
ди
и
ра
ка
э
нд
о-
ме
тр
ия
М
ет
од
ы
л
еч
ен
ия
Р
еж
им
к
он
тр
ол
ьн
ы
х
ис
сл
ед
ов
ан
ий
(
ди
с-
па
нс
ер
из
ац
ия
)
Хи
ру
рг
ич
ес
ки
й
Го
рм
он
ал
ьн
ая
те
ра
пи
я
Л
уч
ев
ая
т
ер
ап
ия
Х
им
ио
те
ра
пи
я
I
a
Э
кс
ти
рп
ац
ия
м
ат
ки
с
пр
ид
ат
ка
м
и
и
ли
мф
а-
де
нэ
кт
ом
ия
(с
та
нд
ар
т)
Те
ра
пи
я
вы
бо
ра
Н
е
пр
ов
од
ит
ся
Н
е
пр
ов
од
ит
ся
П
ер
вы
й
го
д
по
сл
е
оп
ер
ац
ии
—
4
р
аз
а.
Вт
ор
ой
г
од
—
2
ра
за
.
Да
ле
е
по
ж
из
не
н-
но
—
1
ра
з в
г
од
b
Те
ра
пи
я
вы
бо
ра
Н
е
пр
ов
од
ит
ся
Н
е
пр
ов
од
ит
ся
c
Э
кс
ти
рп
ац
ия
м
ат
ки
с
пр
ид
ат
ка
м
и
и
ли
мф
а-
де
нэ
кт
ом
ия
(с
та
нд
ар
т)
Те
ра
пи
я
вы
бо
ра
П
ос
ле
оп
ер
ац
ио
нн
ая
(с
та
нд
ар
т)
.
С
оч
ет
ан
на
я
—
м
ож
ет
б
ы
ть
са
мо
ст
оя
те
ль
ны
м
эт
ап
ом
у
ф
ун
кц
ио
на
ль
но
н
ео
пе
ра
бе
ль
-
ны
х
бо
ль
ны
х
Н
е
пр
ов
од
ит
ся
II
a
Э
кс
ти
рп
ац
ия
м
ат
ки
с
пр
ид
ат
ка
м
и
и
ли
мф
а-
де
нэ
кт
ом
ия
(с
та
нд
ар
т)
Те
ра
пи
я
вы
бо
ра
П
ос
ле
оп
ер
ац
ио
нн
ая
(с
та
нд
ар
т)
.
С
оч
ет
ан
на
я
—
м
ож
ет
б
ы
ть
са
мо
ст
оя
те
ль
ны
м
эт
ап
ом
у
ф
ун
кц
ио
на
ль
но
н
ео
пе
ра
бе
ль
-
ны
х
бо
ль
ны
х
Н
е
пр
ов
од
ит
ся
b
Э
кс
ти
рп
ац
ия
м
ат
ки
с
пр
ид
ат
ка
м
и
и
ли
мф
а-
де
нэ
кт
ом
ия
(с
та
нд
ар
т)
В
со
че
та
ни
и
с
лу
че
во
й
те
ра
-
пи
ей
у
ф
ун
кц
ио
-
на
ль
но
н
ео
пе
ра
-
бе
ль
ны
х
бо
ль
ны
х
Н
ео
ад
ъю
ва
нт
на
я
и
по
сл
ео
пе
ра
-
ци
онн
ая
(с
та
нд
ар
т)
.
С
оч
ет
ан
на
я
—
у
ф
ун
кц
ио
на
ль
-
но
н
ео
пе
ра
бе
ль
ны
х
бо
ль
ны
х
Н
е
пр
ов
од
ит
ся
II
I
a
Э
кс
ти
рп
ац
ия
м
ат
ки
с
пр
ид
ат
ка
м
и
и
ли
мф
а-
де
нэ
кт
ом
ия
(с
та
нд
ар
т)
В
со
че
та
ни
и
с
лу
че
во
й
те
ра
-
пи
ей
у
ф
ун
кц
ио
-
на
ль
но
н
ео
пе
ра
-
бе
ль
ны
х
бо
ль
ны
х
Н
ео
ад
ъю
ва
нт
на
я
и
по
сл
ео
пе
ра
-
ци
онн
ая
(с
та
нд
ар
т)
.
С
оч
ет
ан
на
я
—
у
ф
ун
кц
ио
на
ль
-
но
н
ео
пе
ра
бе
ль
ны
х
бо
ль
ны
х
Н
е
пр
ов
од
ит
ся
b
IV
a
Н
е
пр
ов
од
ит
ся
С
та
нд
ар
т
С
оч
ет
ан
на
я
(с
та
нд
ар
т)
.
П
ал
ли
ат
ив
на
я
в
со
че
та
ни
и
с
хи
м
ио
те
ра
пи
ей
и
г
ор
моно
те
-
ра
пи
ей
.
Ра
ди
от
ер
ап
ия
—
пр
и
ме
та
ст
а-
ти
че
ск
ом
п
ор
аж
ен
ии
к
ос
те
й
П
ро
во
ди
тс
я
П
ож
из
не
нн
о
4
ра
за
в
го
д
b
555
Глава
11. Злокачественные заболевания женских половых органов
кровеносные и лимфатические сосуды и распространена не более чем на поло-
вину миометрия. В остальных случаях вплоть до IV стадии наилучший эффект
дает радикальная операция, комбинированная с лучевой терапией.
Лучевую терапию
рака тела матки можно проводить в разных вариантах:
в предоперационном периоде — внутриполостное облучение;
•
в послеоперационном периоде — дистанционное облучение (иногда
•
в сочетании с внутриполостным);
лучевая кастрация (при невозможности хирургического лечения).
•
Аденокарцинома тела матки имеет среднюю чувствительность к облучению.
Показаниями к послеоперационной лучевой терапии служат поражение более
половины толщины миометрия и локализация опухоли (или ее распростране-
ние) в области перешейка и шейки матки. В ряде случаев проводят неоадъю-
вантную лучевую терапию в сочетании с послеоперационным облучением.
При невозможности хирургического лечения больной следует провести
лучевую кастрацию.
Гормональная терапия
рака тела матки синтетическими прогестинами
может быть применена при метастазах и в составе комплексного лечения
первичного рака тела матки. Считается, что прогестинотерапия [окси-
прогестерона капронат
♠
(гидроксипрогестерона капронат), депо-провера
♠
(медроксипрогестерон), провера
♠
, мегэстрол и пр.] приводит не столько
к деструкции опухоли, сколько к повышению дифференцировки опухоле-
вых клеток и возможности нормализации измененного эндометрия.
Однако применение гормональных препаратов для предупреждения воз-
никновения рецидивов и метастазов рака тела матки, по мнению боль-
шинства исследователей, весьма дискутабельно (англ. — debatable open
controversial
). Например, мета-анализ 6 рандомизированных исследований,
включающих 3339 женщин, не показал преимуществ в отношении выжи-
ваемости пациенток, которым применялась адъювантная терапия при раке
эндометрия (FIGO, 2009), поэтому гормонотерапия не входит в стандарт
лечения большинства стадий рака. Тем не менее прогестины могут быть
назначены как терапия выбора по одной из программ:
предоперационная гормонотерапия;
•
послеоперационная гормонотерапия (продолжительность зависит
•
от стадии заболевания);
гормонотерапия при невозможности хирургического лечения или как
•
самостоятельное лечение при начальных формах высокодифференциро-
ванной аденокарциномы у молодых женщин.
Химиотерапия цитостатиками
проводится при IV стадии рака эндоме-
трия. Количество курсов химиотерапии определяют строго индивидуально.
Эффективность химиотерапии оценивают по уменьшению первичной или реци-
дивной опухоли, исчезновению или уменьшению размеров метастаз.
NB!
NB!
Основной
критерий эффективности лечения рака — устра-
нение
или ослабление клинических проявлений заболевания
и
его метастазов, а также увеличение продолжительности
жизни
больных.
Chapter 11. Malignant Diseases of Female Genital Organs
556
Прогноз (prognosis)
Адекватное хирургическое, лучевое и химиогормональное лечение позво-
ляет увеличить 5-летнюю выживаемость при I стадии до 85 %, при II —
до 75 %, при III — до 56 %.
К факторам риска возникновения рецидива рака эндометрия относятся:
распространенная стадия заболевания (выше II стадии), инвазия опухо-
ли в миометрий глубже 0,5 см (глубокая инвазия, англ. — deep, profundus
invasion
), большие размеры опухоли, локализация опухоли в нижнем отделе
матки.
Профилактика рака эндометрия включает диспансерный контроль
групп повышенного риска, своевременное лечение нарушений менструаль-
ного цикла, гиперпластических процессов эндометрия.
ВСПОМНИ!
REMEMBER!
Распространенность Составляет
13,5–48 % среди онкологических заболева-
ний
.
Наиболее
часто болеют женщины 55–65 лет
Факторы
риска
Ожирение
, диабет, гипертензия, отсутствие родов
или
кратковременная лактация, поздняя менопауза,
рецидивирующая
гиперплазия эндометрия
Классификации
Основная
— TNM пятого пересмотра (1997): Tumor,
Nodules, Metastases.
Широко
распространена клиническая классификация
FIGO (4 стадии: 0 — аденоматоз; I — опухоль, ограни-
ченная
телом матки; II — поражение тела и шейки матки;
III — опухоль распространяется за пределы матки,
но
не за пределы малого таза; IV — прорастание опу-
холи
в соседние органы, распространение за пределы
малого
таза и/или отдаленные метастазы).
Гистологические
типы: аденокарцинома различной сте-
пени
дифференцировки, плоскоклеточный, железисто-
плоскоклеточный
, светлоклеточный и низкодифференци-
рованный
рак
Патогенез
Два
варианта: гормонозависимый высокодифференци-
рованный
и гормононезависимый низкодифференциро-
ванный
рак
Пути
метастазиро-
вания
Регионарные
лимфатические узлы: если опухоль нахо-
дится
в нижней трети и перешейке матки — тазовые
(подчревные, запирательные), подвздошные (общие,
внутренние
, наружные), если в верхних отделах и дне
матки
— крестцовые, парааортальные.
При
прорастании в миометрий распространяется гемато-
генно
в легкие, печень, кости, головной мозг; при пора-
жении
шейки матки и метастазах в яичник дальнейшее
метастазирование
типично для этих органов
557
Глава
11. Злокачественные заболевания женских половых органов
Клиническая
кар-
тина
Ранние
симптомы — водянистые бели, кровотечение,
периодические
тянущие боли внизу живота; поздние
симптомы
— схваткообразные боли, гнойно-кровянистые
бели
, нарушения функции смежных органов
Диагностика
Обязательные
методы диагностики: физикальный, в том
числе
осмотр шейки матки с помощью влагалищных
зеркал
; УЗИ органов малого таза, брюшной полости
и
забрюшинного пространства; вакуум-аспирация, пай-
пель
или любой способ биопсии эндометрия с последу-
ющим
морфологическим исследованием биоптата.
Осторожно
— раздельное диагностическое выскабли-
вание
эндометрия и слизистой оболочки цервикального
канала
и гистероскопия (способствует интенсификации
ракового
процесса).
С
целью стадирования дополнительно применяют рен-
тгенографию
органов грудной клетки, лимфографию,
КТ
таза, урографию, цистоскопию, ректороманоскопию,
сцинтиграфию
костей
Методы
лечения
Хирургический
(экстирпация матки с придатками и лим-
фаденэктомия
) — стандарт до IV стадии.
Гормональный
(при 1 патогенетическом варианте).
Лучевая
терапия (стандарт, кроме стадий Ia и Ib)
Диспансеризация
после
лечения
В
течение первого года 4 раза, в течение второго года
2 раза, в последующем пожизненно 1 раз в год.
Для
стадии IV — пожизненно 4 раза в год
Профилактика
Ежегодные
профилактические осмотры женщин и УЗИ
органов
малого таза (М-эхо).
Выделение
групп повышенного риска (с гипертонической
болезнью
, ожирением, сахарным диабетом) — обяза-
тельный
цитологический контроль состояния эндометрия
путем
исследования аспирата из полости матки.
Своевременное
рациональное выявление и лечение
гиперпластических
процессов эндометрия
Прогноз
Зависит
от стадии, локализации, размеров опухоли
и
инвазии ее в миометрий
11.3. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ
ЯИЧНИКОВ
MALIGNANT OVARIAN TUMORS
Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases, ICD)
С56. Рак яичников (англ. — malignant neoplasm of ovary).
Общие сведения (general information)
Среди злокачественных новообразований всех локализаций рак яичников
является наиболее сложным как для диагностики, так и для адекватного
лечения. Это заболевание может возникать в любом возрасте, даже у новорож-
денных. Конечно, рак в пожилом возрасте бывает наиболее часто, однако это