Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109421
Скачиваний: 5703
583
Глава
12. Трофобластическая болезнь
а у 8,9 % — в виде кровотечений. В результате разрушения стенки матки
растущей опухолью часто возникает перфорация матки (25 %) с картиной
внутрибрюшного кровотечения.
Вторым наиболее частым симптомом являются боли внизу живота
и пояснице, которые быстро нарастают. Это объясняется разрывом матки
или угрозой такого разрыва.
Инвазивный пузырный занос метастазирует в те же органы, что и хори-
онкарцинома. Частота метастазирования инвазивного пузырного заноса
колеблется от 27 до 59 %. Наиболее часто поражаются влагалище (30,3 %),
легкие (25 %), параметральная клетчатка (16,1 %), реже метастазы встречают-
ся в маточных трубах, половых губах, большом сальнике, головном мозге.
Следует помнить, что у 2–3 % пациенток с острыми дыхательными рас-
стройствами (кашель, тахипноэ, цианоз), возникшими на фоне беременно-
сти, диагностируют трофобластическую эмоблизацию легочной артерии.
При хорионкарциноме после эвакуации содержимого матки обычно
наблюдается триада симптомов:
непрекращающиеся кровяные выделения из половых путей вследствие
•
распада опухоли;
•
субинволюция матки;
стабилизация или нарастание уровня термолабильного ХГЧ.
•
Клиническая картина хорионкарциномы определяется как основным
очагом опухоли в матке (типичная локализация — дно матки, маточные
углы), так и метастазами в другие органы. Основной симптом хорион-
карциномы — профузное маточное кровотечение (88,5 %), которое может
наблюдаться сразу после аборта, во время беременности, после родов, после
удаления пузырного заноса, а может возникнуть через длительный срок.
Например, возникновение кровотечения в менопаузе также может быть
проявлением хорионкарциномы.
Наряду с кровяными выделениями возможны серозные, а затем и ихо-
розные (гнилостные, от греч. ichōr — сыворотка крови, гной) выделения
из половых путей. Их появление связано с распадом опухоли в матке
или метастазов во влагалище (17 %). Длительные кровяные выделения
или кровотечения приводят к анемии. Вследствие анемии и интоксикации
кожа больной приобретает бледность, делается стекловидной, прозрачной.
Отмечается учащение пульса. Непостоянными симптомами являются боли
внизу живота и пояснице, связанные с прорастанием опухоли до сероз-
ного покрова матки либо с метастатическим поражением параметральной
клетчатки, придатков матки, кишечника. Метастазы в кости крайне редки.
Матка при влагалищном исследовании напоминает беременную, увеличена,
болезненна.
Хорионкарциному называют болезнью метастазов, так как она быстро
генерализуется (81,4 %). Метастазирование происходит преимущественно
гематогенным путем, иногда находят метастазы и в лимфатических узлах.
Локализация метастазов при хорионкарциноме: легкие — 58 %, влагали-
ще — 47,8 %, параметральная клетчатка — 10 %, печень — 12 %, почки — 5 %,
Chapter 12. Gestational Trophoblastic Disease
584
маточные трубы — 3,6 %, яичники — 0,7 %, головной мозг — 10 %, могут быть
единичные метастазы в большой сальник, поджелудочную железу и другие
органы.
Эпителиоидноклеточная трофобластическая опухоль
чаще локализуется
в дне матки, перешейке или слизистой оболочке цервикального канала
(дифференциальный диагноз с эндофитным раком шейки матки), характе-
рен длительный латентный период, возможно проявление болезни в виде
метастазов без симптомов первичной локализации в матке.
Диагностика (diagnosis)
Диагностика трофобластической болезни в настоящее время основы-
вается на данных клинического, рентгенологического, ультразвукового,
гистологического методов и определения ХГЧ (термолабильный и термо-
стабильный ХГЧ).
Для клинической диагностики важны подробный анамнез (связь с бере-
менностью), тщательный и осторожный гинекологический осмотр, во время
которого обращают внимание на участки цианоза слизистой оболочки вла-
галища и шейки матки. При двуручном ректовагинальном исследовании
определяют размеры матки (больше предполагаемого срока), консистен-
цию (типична мягкая матка), форму, болезненность, состояние яичников
(лютеиновые кисты?) и параметральной клетчатки.
УЗИ высокоинформативно, просто и надежно, поэтому этот метод обяза-
тельно используют как для диагностики, так и при оценке эффективности
лечения. При пузырном заносе на эхограмме выявляют увеличение матки,
отсутствие плода и гомогенную мелкокистозную ткань в полости матки —
картина «снежной бури» (рис. 12.6). УЗИ позволяет диагностировать также
текалютеиновые кисты.
а
б
Рис. 12.6.
Ультразвуковая картина пузырного заноса: а — трансвагинальное скани-
рование, поперечный срез через матку — полость матки заполнена изоэхогенной
неоднородной тканью с множеством разнокалиберных полостей, представляющих
измененные ворсины (помечены звездочкой); б — трансвагинальное сканирование,
сагиттальный срез через матку при цветовом допплеровском картировании — четко
видны питающие сосуды (помечены стрелкой)
585
Глава
12. Трофобластическая болезнь
Рентгенография
грудной клетки дает возможность обнаружить и охарак-
теризовать метастазы в легких, метастазы в печени, церебральные мета-
стазы диагностируют, используя МРТ или компьютерную томографию.
Рентгенологическое исследование легких — обязательный этап первичного
обследования пациенток.
Гормональное исследование.
Трофобластические опухоли, подобно нор-
мальной плаценте, секретируют гормоны: ХГЧ, хорионический сома-
томаммотропин, хорионический тиреотропин, плацентарный лактоген,
но в сравнении с нормально протекающей беременностью концентрация
их увеличена в несколько десятков раз. Наибольшее практическое значение
имеет ХГЧ как маркёр трофобластической болезни.
Диагностическая точность повышается при определении термостабиль-
ного ХГЧ (хорионкарцинома) и исчезающего из биологических жидкостей
после воздействия высокой температуры (пузырный занос).
Целесообразно оценить динамику альфа-фетопротеина (АФП), концен-
трация которого в норме, начиная с 11 нед беременности, начинает про-
грессивно увеличиваться. Если содержание ХГЧ после 11 нед повышается,
а концентрация АФП, напротив, уменьшается, следует исключать трофо-
бластическую болезнь.
Определение плацентарного лактогена необходимо при подозрении
на эпителиоидноклеточную трофобластическую опухоль, при которой воз-
можны низкие значения ХГЧ, но экспрессия плацентарного лактогена будет
все равно значительной. Хотя наиболее информативно в данном случае про-
ведение иммуногистохимического исследования ткани удаленной опухоли
на наличие плацентарного лактогена (морфологический диагноз может
быть сложен).
Следующим шагом в улучшении диагностики трофобластической
болезни стало определение содержания в сыворотке трофобластического
β
-глобулина, что позволяет рано выявлять потенциально прогрессирующие
формы заболеваний трофобласта при низких показателях ХГЧ.
Точный диагноз заболевания можно установить только при гистологиче-
ском исследовании удаленной опухоли (матки). При гистологическом иссле-
довании соскобов или биоптатов из влагалища форму и злокачественность
опухоли определить невозможно. Особо сложной может быть верификация
хорионкарциномы, так как эта опухоль, зачастую расположенная интерсти-
циально в стенке матки, не попадает в соскоб. Повторные же выскаблива-
ния сопряжены с высоким риском перфорации матки, разрушения опухоли
с последующим профузным наружным или внутренним кровотечением.
При дифференциальной диагностике трофобластическую болезнь при-
ходится отличать от заболеваний, которые сами по себе не являются тро-
фобластическими:
•
от плацентарной реакции — физиологического появления трофобласт-
ных и воспалительных клеток в плацентарном ложе;
•
гидропической дегенерации — состояния ворсин плаценты, характери-
зующегося их расширением, повышенным содержанием в них жидкости
или разжижением стромы, но без гиперплазии трофобласта.
Chapter 12. Gestational Trophoblastic Disease
586
Лечение (treatment)
В комбинированное лечение трофобластической болезни входят хирур-
гическое, гормональное, лучевое и химиотерапевтическое воздействия.
Хирургическое лечение пузырного заноса заключается в пальцевом удале-
нии пузырной ткани из полости матки под контролем гистероскопии и мето-
дом вакуум-аспирации. Выскабливание матки кюреткой возможно лишь
при небольших размерах опухоли, так как возникает опасность перфорации.
При инвазивном пузырном заносе и хорионкарциноме, особенно при угро-
зе разрыва матки, обильном кровотечении из матки или метастазах во вла-
галище, первым этапом лечения должен быть хирургический (экстирпация
матки с придатками). При кровотечении из узлов опухоли во влагалище
рекомендуют глубоко прошивать и перевязывать влагалищную стенку.
Отдельные метастазы не удаляют, так как они поддаются обратному раз-
витию при химиотерапии.
Показания к химиотерапии при трофобластической болезни:
высокие титры ХГЧ в течение 4–8 нед после удаления пузырного заноса
•
(в сыворотке крови более 20 000 МЕ / л, в моче — свыше 30 000 МЕ / л);
постоянное повышение уровня ХГЧ в любой отрезок времени после эва-
•
куации пузырного заноса при 3-кратном исследовании в течение 1 мес;
гистологическое подтверждение хорионкарциномы после эвакуации
•
пузырного заноса и/или обнаружение метастазов.
При пузырном заносе единственный 5-дневный курс дактиномицина
(препарат выбора) по 10–13 мкг / кг внутривенно ежедневно может замедлить
развитие хорионкарциномы и устранить большинство резистентных форм.
Токсическое действие метотрексата (200–240 мг на курс) можно уменьшить
одновременным назначением фолиевой кислоты.
При инвазивном пузырном заносе и хорионкарциноме без метастазов
возможна монохимиотерапия: дактиномицин или метотрексат в течение
5 сут. Число курсов определяется клиническими данными и тестом ХГЧ.
При неэффективности монохимиотерапии, появлении метастазов переходят
к полихимиотерапии:
метотрексат 1 мг / кг внутривенно + дактиномицин 10 мкг / кг внутривен-
•
но + циклофосфамид 200 мг внутримышечно — 12–14 сут;
метотрексат 1 мг / кг внутривенно + дактиномицин 10 мкг / кг внутривен-
•
но — ежедневно, курс 5 сут, интервал 2 нед;
метотрексат 1 мг / кг внутривенно + меркаптопурин 250 мг внутрь — еже-
•
дневно, курс 5 сут, интервалы 10–12 сут.
При хорионкарциноме с метастазами могут быть рекомендованы схемы
с применением цисплатина, винкристина, сарколизина и др.
Критерии излеченности при трофобластической болезни:
полная ликвида-
ция всех клинических проявлений заболевания и получение двух нормаль-
ных показателей гормонального исследования.
Курсы лечения проводятся до полной ликвидации клинических про-
явлений.
Больные должны находиться под постоянным диспансерным наблюде-
нием и проходить контрольные иссследовани (УЗИ, рентгенография груд-
587
Глава
12. Трофобластическая болезнь
ной клетки, ХГЧ) с периодичностью в 1-й год после лечения — ежемесячно,
во 2-й год — каждые 2–3 мес, в дальнейшем больных без метастазов наблю-
дают 2–3 раза в год, с метастазами — 1 раз в 3 мес.
Активное наблюдение за больными проводят в течение 5 лет, после чего
их можно снять с учета.
Беременность разрешается больным с I–III стадиями болезни спустя
1 год после окончания лечения, больным с IV стадией — спустя 2 года.
В течение этого времени целесообразна контрацепция КОК. В 2000–2010 гг.
в России почти 600 снятых с учета женщин выносили беременность и роди-
ли живых детей.
ВСПОМНИ!
REMEMBER!
Определение
Трофобластическая
болезнь — ряд пролиферативных
заболеваний
трофобласта (доброкачественных и злока-
чественных
новообразований) с утратой его функции
Распространен
-
ность
Встречается
редко. Один случай пузырного заноса
на
1000 родов, 2 случая на 100 000 беременностей.
Среди
всех онкогинекологических заболеваний состав-
ляет
1–1,5 %. Чаще выявляют в странах Азии и Африки
Факторы
риска
Возраст
пациенток старше 40 лет (риск заболевания
в
5 раз выше, чем для женщин в возрасте 21–35 лет).
Самопроизвольное
прерывание беременности ранних
сроков
в анамнезе.
Хронический
эндометрит
Классификация
Неинвазивный
пузырный занос (частичный или полный).
Инвазиваный
пузырный занос.
Хорионкарцинома
(хорионэпителиома).
Трофобластическая
опухоль плацентарного ложа.
Хориокарцинома
в сочетании с тератомой или эмбрио-
нальным
раком.
Злокачественная
трофобластическая тератома
Патогенез
До
конца не уточнен. Основные патогенетические тео-
рии
: пролиферативная; вирусная; воспалительная; имму-
нологическая
; теория андрогенеза; теория гиперпродук-
ции
гиалуронидазы; гипопротеинемическая
Морфологическая
картина
Пузырный
занос — гроздевидное скопление прозрачных
пузырьков
, заполненных мутной бесцветной жидкостью
(пролиферация клеток трофобласта и гидропическая
дегенерация
стромы ворсин). Поражение всех ворсин —
полный
пузырный занос, не всех ворсин — частичный
пузырный
занос.
Инвазивный
пузырный занос — следующая стадия —
прорастание
стенки матки (интенсивная пролиферация
и
анаплазия эпителия ворсин хориона, отек стромы).
Хорионкарцинома
— темно-красная опухоль неравно-