Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109295
Скачиваний: 5703
Chapter 19. Diseases of the Breast
918
Допплерография значительно
расширяет возможности ультра-
звукового сканирования патологи-
ческих участков молочных желез.
Известно, что кровоснабжение
опухолевой ткани патологически
усиливается, и это происходит уже
на ранних стадиях развития рака
при его непальпируемых и трудно
диагностируемых даже рентгеноло-
гическим и рутинным ультразвуко-
вым методами (рис. 19.20).
Допплерография может помочь
разрешить неясную диагностиче-
скую картину при любых пальпиру-
емых образованиях молочной желе-
зы (подозрение на рак), особенно
при сомнительных данных рентге-
нографии и УЗИ, при непальпируе-
мых узловых образованиях неясной
природы, при отсутствующих на рентгенограмме признаках злокачествен-
ного образования, обнаруженных при проведении УЗИ.
Термографический метод тоже основан на факте усиления кровото-
ка в области раковой опухоли и ее метастазов в лимфатических узлах.
Термографию применяют при пальпируемых образованиях молочной желе-
зы с целью дифференциальной диагностики. Метод позволяет определить
повышение температуры кожи над лимфатическими узлами (подкрыль-
Рис. 19.19. Рак молочной железы (непаль-
пируемая опухоль, показана стрелкой)
в момент пункции под контролем УЗИ
Рис. 19.20. Допплерографическая картина рака молочной железы. Кровоток в сосу-
дах опухоли усилен
919
Глава 19. Заболевания молочных желез
цовые, подключичные, надключичные, парастернальные) при метаста-
зах в них. Температура кожи над раковым узлом на 1,5–2 °С выше,
чем над доброкачественным образованием или здоровыми участками
молочных желез.
В отличие от тепловизора, улавливающего электромагнитные волны
инфракрасного диапазона, испускаемые с поверхностных слоев кожи,
микроволновый радиотермометр позволяет оценить ситуацию на глубине
до 8 см. Результаты метода
радиотермометрии, основанной на измерении
разницы температур в толще тканей, позволяют с вероятностью до 90 %
выявлять опухолевый процесс в молочной железе еще на стадии предрака.
Это совершено безопасный и информативный вид исследования, не тре-
бующий специальной предварительной подготовки. Хотя достоверной дока-
зательной базы его эффективности до сих пор нет.
Малейшие отклонения от нормальных параметров тепловой характе-
ристики тканей улавливаются высокочувствительным датчиком-антенной
в зоне проекции исследуемого органа, анализируются и трансформируются
на экран в виде температурной карты. Метод может помочь при раннем
выявлении онкологических заболеваний, когда какие-либо другие прояв-
ления минимальны или отсутствуют.
Окончательным этапом диагностики рака молочной железы считают
морфологический метод. Как правило, проводят пункционную аспираци-
онную биопсию опухоли с последующим исследованием морфологических
и биологических параметров клеток. Чувствительность цитологического
метода диагностики достигает 98 %.
При непальпируемых образованиях молочной железы патологический
участок определяют на основании анализа рентгенограмм молочной железы,
выполненных в двух проекциях и точно указывающих на локализацию раково-
го очага. Для секторальной резекции
проводят предоперационную вну-
тритканевую маркировку образова-
ния путем введения 0,5–1 мл 1 % рас-
твора метиленового синего в смеси
с 0,5 мл контрастного вещества (60 %
раствора урографина, верографина).
Правильность маркировки контро-
лируют повторной рентгенографией.
Только после этого проводят секто-
ральную резекцию молочной железы,
а маркированный и резецированный
сектор направляют на гистологиче-
ское исследование (рис. 19.21).
Гистологическое исследование
считается одним из самых важных
методов оценки патологического про-
цесса. Точность диагностики состав-
ляет 90–100 %.
Рис. 19.21. Морфологическая картина рака
молочной железы. Солидная опухоль пред-
ставлена полиморфными эпителиальными
клетками низкой степени дифференциров-
ки с высокой митотической активностью
Chapter 19. Diseases of the Breast
920
Дифференциальная диагностика (differential diagnosis)
Узловые формы рака молочной железы необходимо дифференцировать
прежде всего от узловой мастопатии, рак Педжета — от аденомы соска,
отечно-инфильтративные формы рака молочной железы — от мастита,
рожистого воспаления.
При формулировке диагноза необходимо учитывать сторону поражения,
квадрант молочной железы, форму опухолевого процесса (узловая, диф-
фузная), размер опухолевого узла, состояние окружающих тканей и кожи,
состояние регионарных лимфатических узлов, клинически определяемые
отдаленные метастазы.
Лечение (treatment)
Выбор метода лечения рака молочной железы зависит от распространен-
ности процесса, морфологического строения опухоли, возраста больной,
состояния менструальной и овариальной функций, общего состояния,
сопутствующих заболеваний.
Консервативное лечение рака молочной железы нельзя считать альтерна-
тивой хирургическому. Комплексное лечение рака молочной железы вклю-
чает сочетание различных методов. Локорегиональное лечение означает
хирургическую и лучевую терапию, системное — химиотерапию и гормо-
нальную терапию. Комплексное лечение (сочетание операции с лучевой,
лекарственной и гормональной терапией) позволяет излечить пациентку
или в ряде случаев добиться стойкой и длительной ремиссии.
Лучевую терапию как самостоятельный метод лечения применяют редко.
Как правило, ее применяют как этап комплексного лечения рака молочной
железы в качестве адъювантного или неоадъювантного лечения. Как адъю-
вантное лечение лучевую терапию используют после различных вариантов
нерадикальных операций (консервативная хирургия), чаще в комбинации
с медикаментозной терапией. Иногда лучевую терапию применяют после
радикальной мастэктомии при неблагоприятных факторах прогноза.
Курс лучевой терапии обязательно проводят на парастернальную область.
Облучение регионарных зон лимфатического оттока проводят при выра-
женном лимфогенном метастазировании (поражение 4 лимфатических
узлов и более). Лучевую терапию можно начать сразу после операции,
одновременно или после следующей за операцией лекарственной терапии,
но не позже чем через 6 мес после хирургического лечения.
Лучевую терапию можно применять и без предварительного хирур-
гического лечения. В этом случае она может быть дополнена гормональ-
ной терапией и/или химиотерапией. У пожилых женщин при выраженной
сопутствующей патологии, когда риск оперативного вмешательства может
быть неоправданно высоким, данный подход к лечению допустим.
Химиотерапию цитостатическими препаратами как вариант системного лече-
ния рака молочной железы считают неотъемлемым этапом в большинстве
лечебных программ. Проведение химиотерапии обусловлено не только стадией
заболевания, но и наличием следующих неблагоприятных факторов прогноза:
метастазы в лимфатических узлах;
•
опухоль диаметром более 2,0 см;
•
921
Глава 19. Заболевания молочных желез
молодой возраст пациентки (менее 35 лет);
•
II−IV стадии рака;
•
рецептор-отрицательность опухоли;
•
гиперэкспрессия HER2 / neu.
•
Выбор препаратов для химиотерапии весьма широк. Для пациенток
с высоким риском прогрессирования целесообразно использовать следую-
щие режимы химиотерапии:
СМF — циклофосфан
•
♠
(циклофосфамид), метотрексат, фторурацил;
AC — адрибластин быстрорастворимый
•
♠
(доксорубицин), циклофос-
фан
♠
(циклофосфамид);
FAC — фторурацил, адрибластин быстрорастворимый
•
♠
(доксорубицин),
циклофосфан
♠
(циклофосфамид);
АТ — антрациклины, таксаны.
•
Проведение сочетанной химиотерапии достоверно увеличивает выжи-
ваемость.
Показано, что предоперационная химиотерапия при операбельном раке
молочной железы не улучшает результаты лечения по сравнению с адъю-
вантной химиотерапией. Однако предоперационная химиотерапия позволяет
уменьшить размер первичного опухолевого узла и выполнить органосохра-
няющую операцию, в том числе и при местно-распространенном процессе.
Гормонотерапию как самостоятельный метод лечения применяют реже, хотя
у лиц пожилого возраста с рецепторопозитивными опухолями она обеспечи-
вает длительную ремиссию. Гормонотерапия очень эффективна в комбиниро-
ванном и комплексном лечении пациенток любой возрастной группы с опу-
холями, содержащими рецепторы стероидных гормонов. При раке молочной
железы применяют гормонотерапию препаратами, конкурирующими с эстро-
генами за контроль над опухолевой клеткой (антиэстрогены) и направленную
на уменьшение выработки эстрогенов (ингибиторы ароматазы).
Антиэстрогенные средства применяют при системном адъювантном
лечении рака молочной железы. Препаратом выбора считают тамоксифен.
Он конкурирует с эстрогенами за рецепторы в клетках, а также уменьшает
число клеток в S-фазе и увеличивает число клеток в G1-фазе.
Ключевой механизм действия ингибиторов ароматазы — снижение уров-
ня эндогенных эстрогенов в результате прямого ингибирования ферментов,
ответственных за синтез эстрогенов. Наиболее специфичными из этой
группы препаратов считают анастрозол и летрозол. Эти препараты инги-
бируют конверсию андростендиона в эстрон и тестостерона в эстради-
ол. Антиэстрогенные препараты и ингибиторы ароматазы сопоставимы
по эффективности; их можно назначать в качестве первой линии гормоно-
терапии рака молочной железы.
Хирургическое лечение при раке молочной железы возможно в разных
вариантах. Стандартным вмешательством считают радикальную мастэк-
томию с сохранением грудных мышц и возможной последующей первич-
ной маммопластикой. Применяют также ареолосохраняющую мастэкто-
мию с возможной последующей первичной маммопластикой, секторальные
резекции с последующей лучевой терапией, туморэктомию в сочетании
с лучевой и лекарственной терапией (при внутрипротоковом раке in situ).
Chapter 19. Diseases of the Breast
922
При проведении органосохраняющих операций обязательно должен быть
исследован «сторожевой» лимфатический узел. Возможно интраоперацион-
ное облучение ложа опухоли в дозе 20 Гр.
NB!
NB!
Практика последних десятилетий убедительно доказала,
что увеличение объема оперативного вмешательства не при-
водит к увеличению показателей выживаемости пациенток
с раком молочной железы.
Радикальную мастэктомию с сохранением грудных мышц выполняют паци-
енткам с местно-распространенными формами рака молочной железы (после
предоперационного лечения) или при центральном расположении опухоли
на ранних стадиях заболевания. Сохраняя грудные мышцы, удаляют подмы-
шечную, межмышечную, подключичную и подлопаточную клетчатку в едином
блоке. Низкая травматичность оперативного вмешательства уменьшает риск
возникновения таких осложнений, как: лимфостаз, венозная недостаточность,
невралгия, иррадирующие послеоперационые боли в месте хирургического
вмешательства и др. Одномоментная маммопластика у пациенток, которым
выполняют радикальную мастэктомию с сохранением грудных мышц, значи-
тельно уменьшает психологическую травму. При стадиях I
−IIа и в ряде случаев
при стадии III возможно выполнение органосохраняющих операций после
неоадъювантного лечения: химиотерапии, лучевой терапии, их сочетания.
Туморэктомия с последующей лучевой терапией и гормонотерапией
у пациенток пожилого возраста уменьшает риск повторного оперативного
вмешательства, но существенно не влияет на безрецидивную и общую
выживаемость.
Реконструктивно-пластические операции при раке молочной железы
во многих клиниках считают этапом комплексного лечения, направлен-
ного на нивелирование психоэмоционального и социального дискомфор-
та женщины. По срокам их проведения выделяют первичную и отсро-
ченную маммопластику. Для восстановления формы и объема молочной
железы применяют эндопротезирование или реконструктивную операцию
с использованием аутогенных тканей.
У больных с местно-распространенными неоперабельными опухолями
или метастатическим процессом по витальным показаниям (кровотечение
или распад опухоли) выполняют паллиативные оперативные вмешательства.
При их выполнении необходимо стремиться к соблюдению следующего принци-
па: паллиативная операция у больной без отдаленных метастазов или при остаю-
щихся перспективах лечения должна быть выполнена по возможности в соответ-
ствии с правилами радикальной операции. Не исключено, что после проведения
адъювантного лечения пациентка с местно-распространенной неоперабельной
опухолью окажется радикально излеченной, а больной с метастатическим про-
цессом будут подарены дополнительные годы жизни.
В настоящий момент общие сведения о раке молочной железы представ-
лены постулатами Б. Фишера (В. Fisher):
опухолевая диссеминация хаотична (обязательного порядка рассеива-
•
ния опухолевых клеток нет);