Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109299
Скачиваний: 5703
Chapter 19. Diseases of the Breast
908
Пациентки с доброкачественными заболеваниями молочных желез нуж-
даются в углубленном гинекологическом обследовании, которое не должно
ограничиваться гинекологическим осмотром и УЗИ органов малого таза.
Углубленное гинекологическое обследование включает тесты функциональ-
ной диагностики, а при выявленной ановуляции или недостаточности люте-
иновой фазы — гормональное исследование. Гормональное исследование
позволит выделить женщин с гиперандрогенией, дисфункцией щитовидной
железы, гиперпролактинемией, требующими обязательной коррекции.
Выявление смежной патологии необходимо для выбора лечения. В свою
очередь, комплексное лечение гинекологических заболеваний и болезней
молочной железы повышает эффективность лечения, уменьшает количество
рецидивов и случаев рака молочной железы.
19.2.5. Лечение
Treatment
Лечение ДДМЖ нужно проводить с учетом: возраста; формы заболева-
ния; нарушений менструального цикла; заинтересованности в сохранении
репродуктивной функции или, наоборот, в контрацепции; наличия сопут-
ствующих эндокринных, гинекологических заболеваний или экстрагени-
тальной патологии.
NB!
NB!
Лечение ДДМЖ должно быть комплексным.
Независимо от того, было ли выполнено оперативное вмешательство,
нужно проводить патогенетически обоснованное консервативное лечение,
направленное на гармонизацию состояния нейроэндокринной системы,
устранение дисбаланса гормонов в тканях молочных желез, нормализацию
структуры и физиологического состояния этих органов.
При выявлении в результате единого гинекологического и маммологиче-
ского скрининга сочетания ДДМЖ и гиперпластических процессов половых
органов обязательно проводят хирургическое лечение гинекологических объ-
емных образований. В идеале операции на молочной железе и половых органах
должны быть симультанными (от лат. simul — одновременно, одномоментно).
NB!
NB!
Лечение гинекологических заболеваний в 5 раз снижает
рецидивирование ДДМЖ и необходимость повторных хирур-
гических вмешательств на молочных железах.
Хирургическое лечение (surgical treatment)
При узловых формах ДДМЖ выполняют секторальные резекции молоч-
ной железы со срочным гистологическим исследованием. Если при цитоло-
гическом исследовании пунктата обнаруживают признаки клеточной про-
лиферации, безусловно, показана секторальная резекция молочной железы
со срочным гистологическим исследованием. В последующем проводят
консервативное лечение.
909
Глава 19. Заболевания молочных желез
При кистах диаметром 20 мм и более проводят их пункцию и эвакуацию
содержимого, которое отправляют на цитологическое исследование. Если
в распоряжении есть современные ультразвуковые сканеры, позволяющие
достоверно оценить состояние эпителия выстилки кисты, пневмоцисто-
графию делать не обязательно. При отсутствии признаков пролиферации
эпителия выстилки кисты назначают консервативное лечение. Через пол-
года проводят контрольное исследование. В большинстве случаев кисты
не рецидивируют. Если же киста наполнилась вновь, показана секторальная
резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием
материала и продолжением консервативного лечения.
Медикаментозное лечение (сonservative treatment)
Исключительно консервативному лечению подлежат только диффузные
формы фиброзно-кистозной мастопатии. При объемных образованиях кон-
сервативное лечение должно дополнять хирургическое. Основой консерва-
тивной терапии ДДМЖ служат гормональные препараты. В качестве средств
гормональной терапии используют: гестагены, препараты для оральной кон-
трацепции, ингибиторы секреции пролактина, антиэстрогены, агонисты ГнРГ,
агонисты дофаминовых рецепторов, фитотерапию, т.е. те же самые средства,
которые применяют для лечения доброкачественных гиперпластических про-
цессов половых органов.
NB!
NB!
При ДДМЖ коррекция гормонального гомеостаза для регу-
ляции РС обязательна.
Прогноз (prognosis)
Прогноз благоприятный.
19.3. РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
BREAST CANCER
Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases, ICD)
C50. Злокачественное новообразование молочной железы (англ. —
malignant neoplasm of breast).
D05.0. Дольковая карцинома in situ (англ. — lobular carcinoma in situ).
D05.1. Внутрипротоковая карцинома in situ (англ. — intraductal carcinoma
in situ).
Рак молочной железы — злокачественная опухоль, происходящая из эпи-
телиальной ткани.
Эпидемиология (epidemiology)
Рак молочной железы — самое распространенное онкологическое заболе-
вание у женщин. Заболеваемость раком молочной железы неуклонно растет —
ежегодно в мире выявляют не менее 1 млн вновь заболевших. В Соединенных
Chapter 19. Diseases of the Breast
910
Штатах Америки раком молочной железы на протяжении жизни заболевает
каждая восьмая женщина. Заболеваемость раком молочной железы в странах
Европейского Союза составляет 95–105:100 000 женщин в год, а связанная
с ним смертность — 30–40:100 000. В общей структуре заболеваемости жен-
ского населения новообразования молочных желез составляют 30 %. Важно
понимать, что 15 % рака молочной железы регистрируют у женщин до 45 лет.
Это, несомненно, накладывает отпечаток на особенности репродуктивной
функции этих женщин. Среди беременных и лактирующих выявляют около
3 % рака молочной железы, а среди женщин репродуктивного возраста, стра-
дающих этим недугом — 7,3 % беременных или лактирующих.
В 2002 г. в России было диагностировано 45 857 больных раком молочной
железы, что составило 19,3 % общей заболеваемости женщин злокачествен-
ными новообразованиями. Максимальная заболеваемость зарегистрирована
в Москве — 49,4:100 000 и в Санкт-Петербурге — 48,6:100 000 женщин.
В 2002 г. 22 100 женщин в России умерли от рака молочной железы. За сле-
дующее десятилетие рак унес жизни еще 200 тыс. женщин. Смертность от рака
молочной железы составляет 16,7–18
%. Это 3-я по значимости причина
смерти женского населения после заболеваний системы кровообращения
и несчастных случаев.
Классификация (classification)
Существует несколько классификаций рака молочной железы. Для уни-
фицирования эпидемиологических данных, возможности объективного
обсуждения и поиска методов диагностики и лечения весь мир использует
Международную клиническую классификацию TNM (2002).
Т — первичная опухоль (tumor).
T
•
is
— рак in situ.
T
•
1
— размер опухоли до 2,0 см.
T
–
1mic
— размер опухоли до 0,1 см.
T
–
1a
— размер опухоли до 0,5 см.
T
–
1b
— размер опухоли до 1,0 см.
T
–
1c
— размер опухоли от 1,0 до 2,0 см.
T
•
2
— размер опухоли от 2,0 до 5,0 см.
T
•
3
— размер опухоли более 5,0 см.
T
•
4
— распространение опухоли на грудную стенку, кожу.
T
–
4a
— распространение опухоли на грудную стенку.
T
–
4b
— отек кожи, изъязвление, сателлиты в коже.
T
–
4c
— признаки 4а, 4b.
T
–
4d
— «воспалительная» карцинома.
N — поражение регионарных лимфатических узлов (nodules).
N
•
x
— недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфа-
тических узлов.
N
•
0
— нет признаков поражения лимфатических узлов.
N
•
1
⎯ смещаемые подмышечные лимфатические узлы на стороне пора-
жения.
N
•
2а
⎯ фиксированные друг с другом подмышечные лимфатические узлы.
911
Глава 19. Заболевания молочных желез
N
•
2b
— клинически определяемые метастазы в парастернальные лимфа-
тические узлы при отсутствии клинически определяемых метастазов
в подмышечных лимфатических узлах.
N
•
3а
— метастазы в подключичные лимфатические узлы с метастазами
в подмышечных лимфатических узлах или без них.
N
•
3b
— метастазы в парастернальные лимфатические узлы при наличии
метастазов в подмышечные лимфатические узлы.
N
•
3c
— метастазы в надключичные лимфатические узлы на стороне пора-
жения с метастазами в подмышечных или парастернальных лимфатиче-
ских узлах или без них.
M — oтдаленные метастазы (metastases).
М
•
0
— нет клинически определяемых отдаленных метастазов.
М
•
1
— клинически определяемые отдаленные метастазы.
Рак молочной железы имеет 4 стадии развития; согласно классификации
TNM эти стадии могут быть закодированы (табл. 19.1).
Таблица 19.1. Стадии рака молочной железы (TNM, 2002)
Стадии
Варианты кодировок
0
T
is
N
0
M
0
I
T
1
N
0
M
0
IIa
T
1–2
N
0
M
0
IIb
T
2
N
1
M
0
или T
3
N
0
M
0
IIIa
T
0–2
N
2
M
0
или T
3
N
1–2
M
0
IIIb
T
4
N
0–2
M
0
IIIc
T
1–4
N
3
M
0
IV
M
1
Диагноз любой опухоли должен быть верифицирован гистологическим
исследованием биоптатов или удаленных оперативно тканей. Именно поэ-
тому была создана и успешно применяется гистологическая классификация
рака молочной железы (англ. — histological classification of breast cancer).
•
Неинфильтрирующая карцинома:
внутрипротоковый рак;
–
дольковый рак.
–
Инфильтрирующая карцинома:
•
внутрипротоковый рак;
–
дольковый рак.
–
Редкие гистологические формы:
•
–
болезнь Педжета (карцинома соска);
карцинома, возникающая из клеточной внутрипротоковой фиброаде-
–
номы;
лобулярная карцинома;
–
медуллярная карцинома;
–
папиллярная карцинома;
–
плоскоклеточная карцинома;
–
решетчатая карцинома;
–
слизистая карцинома.
–
Chapter 19. Diseases of the Breast
912
В России наиболее распространена клинико-анатомическая классифика-
ция рака молочной железы, согласно которой также различают 4 стадии рас-
пространения опухолевого процесса (соответствие номенклатурных единиц
по TNM приведено в скобках).
Стадия I
•
— опухоль диаметром менее 3 см, располагающаяся в толще
ткани молочной железы, не переходящая на окружающую клетчатку
и кожные покровы (Т
1–2
N
0
M
0
).
Стадия IIа
•
— опухоль диаметром от 3 до 5 см, переходящая на окружаю-
щую клетчатку, с кожными симптомами, без метастазов в регионарные
лимфатические узлы.
Стадия IIb
•
— опухоль того же размера и вида или меньших размеров,
но с метастазами в подмышечные лимфатические узлы (Т
1–2
N
1
M
0
).
Стадия IIIa
•
— опухоль диаметром от 5 до 10 см или любого размера, про-
растающая кожу, но без метастазов в регионарные лимфатические узлы.
Стадия IIIb
•
— опухоль любого размера с множественными метастазами
в подкрыльцовые, подключичные и подлопаточные лимфатические узлы.
Стадия IIIc
•
— опухоль любого размера с метастазами в лимфатические
узлы надключичной области (Т
1–2
N
2–3
М
0
).
Стадия IV
•
— распространенное поражение молочной железы с диссеми-
нацией по коже или обширным изъязвлением; опухоль с отдаленными
метастазами (любое сочетание Т и N при значении M
l
).
Приведенная классификация удобна в практической деятельности, так
как предусматривает определенные лечебные мероприятия для каждой ста-
дии заболевания. Степени Т и N уточняются при гистологическом исследо-
вании удаленного препарата.
Факторы риска (risk factors)
Современной медицине известно множество разнообразных факторов
риска рака молочной железы. Но только 30–50 % случаев рака можно объ-
яснить известными факторами. Именно поэтому все факторы риска раз-
деляют на группы по степени риска.
К факторам низкого риска (риск в 2 раза выше, чем в популяции) относят:
использование высокодозированных КОК в раннем возрасте, особенно
•
до первых родов;
ЗГТ (повышает риск возникновения рака молочной железы на 35 %);
•
диета, богатая жирами, особенно насыщенными (выше уровень свобод-
•
ного эстрадиола в плазме крови);
прерывание первой беременности.
•
К факторам среднего риска (риск в 2–3 раза выше, чем в популяции)
причисляют:
раннее менархе;
•
позднюю менопаузу;
•
первые роды после 30 лет;
•
бесплодие;
•
короткая лактация (менее 3 мес);
•
рак яичников, эндометрия или толстой кишки в анамнезе;
•